帕孜熱·賽福丁 維 拉 江 雪

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊830011）

1.一般資料

男，53 歲，因“上腹部持續(xù)疼痛1 月”于2020-02 就診于我院，病人上腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，活動(dòng)后、進(jìn)食后、平臥時(shí)疼痛加重，夜間疼痛明顯。采取屈膝俯臥位疼痛可稍緩解。完善相關(guān)檢查診斷為“胰腺惡性腫瘤（T2N0M1IV 期）肝繼發(fā)惡性腫瘤癌性疼痛”。經(jīng)多學(xué)科討論后制訂化療及鎮(zhèn)痛方案，2020-02-07、2020-03-04、2020-03-12行3 周期化療，治療方案：吉西他濱1.6 g 靜脈點(diǎn)滴 d1，d8 +注射用紫杉醇200 mg 靜脈點(diǎn)滴d1、d8、d15。鎮(zhèn)痛方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg，每12 h 一次，效果尚可，NRS 評(píng)分7～2 分，無(wú)爆發(fā)痛。

2020-04 因腹部疼痛加重收住我院，CT 提示：“胰腺癌化療后，胰頭腫物較前增大；腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤”。療效評(píng)價(jià)：PD，III 度骨髓抑制。調(diào)整化療方案為：口服替吉奧膠囊 50 mg，每日2 次，并給予升白細(xì)胞、血小板對(duì)癥治療。會(huì)診后因病人病情發(fā)展、疼痛加重，NRS 評(píng)分7 分，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案為：鹽酸羥考酮緩釋片40 mg，每12 h 一次，效果尚可，爆發(fā)痛平均0～1 次/天，NRS 評(píng)分7～3 分。

2020-06-02 再次因“上腹部持續(xù)疼痛5 月余伴右肩部、右側(cè)腕關(guān)節(jié)間斷疼痛1 周”入院。腹部疼痛性質(zhì)仍為持續(xù)性脹痛，伴右肩部、右側(cè)腕關(guān)節(jié)放射性點(diǎn)狀疼痛，為針刺樣，有右上肢尺側(cè)麻木感，發(fā)作時(shí)間不定，為非事件性發(fā)作。口服鹽酸羥考酮緩釋片40 mg， 每12 h 一次，效果欠佳，疼痛影響夜間睡眠，飲食欠佳，小便無(wú)異常、大便成形稍干燥，每日1 次，伴有焦慮、情緒低落。給予口服鹽酸嗎啡片10 mg，每日2～4 次解救爆發(fā)痛，NRS評(píng)分8分。

2. 入院查體

精神欠佳、憂(yōu)慮表情。KPS 評(píng)分60 分、NRS評(píng)分8 分。腹部凹陷、對(duì)稱(chēng)，觸及壓痛部位：中上腹。肝區(qū)未及叩擊痛，腸鳴音4 次/分。右側(cè)肩背部未見(jiàn)皮疹、瘀斑、瘀點(diǎn)，肩胛部、脊柱四肢未見(jiàn)畸形，右肩部、右上肢無(wú)紅腫及肌肉萎縮，右側(cè)肩峰部壓痛(+)，右上肢外展受限。

3. 疼痛評(píng)估

病人診斷明確，經(jīng)臨床多學(xué)科討論：確定腹部疼痛為腫瘤腫塊壓迫、臟器包膜緊張牽拉所致的癌性?xún)?nèi)臟痛，右肩部疼痛為腫瘤侵犯所致骨髓腔內(nèi)壓力變化、骨膜受刺激所產(chǎn)生的骨轉(zhuǎn)移性癌痛，右側(cè)腕關(guān)節(jié)放射性點(diǎn)狀針刺樣疼痛，右上肢尺側(cè)麻木，與神經(jīng)走行相關(guān)，考慮為腫瘤壓迫神經(jīng)根所致的神經(jīng)病理性疼痛。

4.臨床診斷

① 胰腺惡性腫瘤（T2N0M1IV 期） 肝繼發(fā)惡性腫瘤骨繼發(fā)惡性腫瘤；②癌性疼痛。

5. 鎮(zhèn)痛治療

根據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》和《難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)》等，針對(duì)腹部疼痛建議病人行“腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)”， 病人拒絕介入治療。經(jīng)多學(xué)科討論，采用氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛 (patient controlled analgesia, PCA)靜脈泵鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療：初始?xì)鋯岱韧獎(jiǎng)┝繛槊咳? mg，背景量為0.6 ml/h，PCA 量為0.3 ml，鎖定時(shí)間始終為15 min。3 h 后，NRS 平均評(píng)分5 分，病人按壓PCA 泵6 次，疼痛時(shí)仍有強(qiáng)迫性俯臥位，調(diào)整氫嗎啡酮：背景量0.8 ml/h，PCA 量0.4 ml。24 h 后，NRS 評(píng)分4 分，共按壓PCA 泵12 次，調(diào)整氫嗎啡酮：背景量0.9 ml/h，PCA 量0.4 ml。48 h 后，NRS 評(píng)分2 分，按壓PCA 泵14 次，調(diào)整氫嗎啡酮：背景量1 ml/h，PCA 量0.5 ml。72 h 后NRS 平均評(píng)分1 分，無(wú)爆發(fā)痛。

鎮(zhèn)痛治療第1 天，該病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)便秘、頭痛、皮膚瘙癢、煩躁、多汗等不良反應(yīng)。給予多拉司瓊注射液止吐治療后癥狀緩解。

針對(duì)病人骨繼發(fā)惡性腫瘤及神經(jīng)病理性疼痛，給予唑來(lái)膦酸4 mg 抑制因破骨活性增加而導(dǎo)致的骨吸收，同時(shí)給予普瑞巴林膠囊75 mg，每日2 次鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療，用藥3 天后，病人疼痛明顯緩解，無(wú)明顯頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。針對(duì)病人大便干燥，給予乳果糖口服液10 ml，每日3 次對(duì)癥治療。針對(duì)病人出現(xiàn)的焦慮、情緒低落等心理癥狀，請(qǐng)我院心理醫(yī)學(xué)科會(huì)診后給予富馬酸喹硫平片1 片，睡前口服，并予以心理疏導(dǎo)及溝通，改善病人心理狀態(tài)及睡眠。

2020-06-07 調(diào)整最終鎮(zhèn)痛治療方案為：口服鹽酸羥考酮緩釋片90 mg，每12 h一次，持續(xù)鎮(zhèn)痛治療，并繼續(xù)口服普瑞巴林膠囊75 mg，每日2 次。用藥24 h 后疼痛評(píng)估：NRS 評(píng)分平均2 分，24 h 爆發(fā)痛0 次。經(jīng)治療后病人疼痛較入院前明顯緩解，睡眠及精神狀態(tài)有改善。

出院隨訪(fǎng)：出院1 周、2 周、1 月后電話(huà)隨訪(fǎng)：病人規(guī)律鎮(zhèn)痛治療，NRS 評(píng)分2 分，24 h 平均爆發(fā)痛0～1 次。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科 王杰軍教授：該病例屬于診斷明確的胰腺惡性腫瘤、骨繼發(fā)惡性腫瘤；疼痛診斷為神經(jīng)病理性疼痛，屬于難治性癌痛的一種。難治性癌痛在臨床診療中，離不開(kāi)多學(xué)科協(xié)作，本例病人持續(xù)性疼痛NRS 評(píng)分8 分，且伴有頻繁爆發(fā)痛；疼痛治療方案選擇PCA 技術(shù)聯(lián)合鹽酸氫嗎啡酮注射液無(wú)疑是值得推薦的快速鎮(zhèn)痛方式。PCA 技術(shù)可實(shí)現(xiàn)快速、有效的鎮(zhèn)痛治療，亦能更直觀(guān)的解救病人頻繁爆發(fā)痛，真正真實(shí)現(xiàn)按需鎮(zhèn)痛。同時(shí)，我們?cè)谂R床工作中，還需重點(diǎn)關(guān)注因藥物治療引起的不良反應(yīng)以及病人心理癥狀；及時(shí)對(duì)癥處理、心理疏導(dǎo)，有助于改善病人睡眠及身心狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 王昆教授：本例病人為晚期胰腺癌，腹部及腰背疼痛近4 月，伴有被動(dòng)體位。既往鎮(zhèn)痛治療采用口服阿片類(lèi)藥物，隨著病情的進(jìn)展，疼痛持續(xù)加重，時(shí)有無(wú)明顯誘因的爆發(fā)痛，入院時(shí)鎮(zhèn)痛效果不佳。經(jīng)過(guò)評(píng)估，擬采用腹腔神經(jīng)叢毀損治療，但病人拒絕接受有創(chuàng)治療?；诓∪颂弁淳徑獠患眩瑫r(shí)有爆發(fā)痛，考慮鎮(zhèn)痛劑量不足，且需要解救藥物控制爆發(fā)痛。采用PCA 鎮(zhèn)痛方法給予滴定及爆發(fā)痛解救治療，為快速達(dá)到有效鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)，采用阿片藥物氫嗎啡酮進(jìn)行滴定，經(jīng)過(guò)72 h 的劑量調(diào)整和觀(guān)察，獲得了有效的鎮(zhèn)痛效果。在疼痛控制穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)換為口服阿片類(lèi)藥物緩釋劑出院。本例治療的特點(diǎn)為，持續(xù)近4 個(gè)月的胰腺癌癌痛，疼痛劇烈并伴有爆發(fā)痛，口服藥物緩解不滿(mǎn)意，及時(shí)轉(zhuǎn)換PCA，并采用強(qiáng)效的氫嗎啡酮，達(dá)到了滴定和救援爆發(fā)痛的雙重目的，在72 h 后有效的控制了疼痛。并在出院時(shí)轉(zhuǎn)換為口服阿片緩釋制劑。本病例提示，在癌痛劇烈伴有爆發(fā)痛、需要快速鎮(zhèn)痛時(shí)，采用PCA 的方法可以達(dá)到快速滴定和控制爆發(fā)痛的目的。

中日醫(yī)院 樊碧發(fā)教授：胰腺癌的侵襲、轉(zhuǎn)移能力強(qiáng)，特別是神經(jīng)浸潤(rùn)顯著高于其他腫瘤，劇烈腹痛是晚期胰腺癌病人典型特征之一，幾乎所有病人在臨終前均有難以緩解的腹痛而備受折磨。胰腺癌疼痛治療常以藥物治療為基礎(chǔ)，同時(shí)聯(lián)合運(yùn)用手術(shù)、介入、神經(jīng)阻滯術(shù)、心理、中醫(yī)、放化療等多學(xué)科協(xié)作、多模式聯(lián)合、個(gè)體化綜合治療的模式。該病人因病情進(jìn)展，疼痛逐步加重，同時(shí)伴有爆發(fā)痛，需要重新滴定阿片劑量。傳統(tǒng)口服滴定達(dá)到鎮(zhèn)痛所需時(shí)間往往較長(zhǎng)，這期間病人飽受折磨。該病例優(yōu)先采用氫嗎啡酮PCA 模式快速滴定，及時(shí)、有效控制疼痛，為后續(xù)治療奠定了基礎(chǔ)。該病例對(duì)PCA 快速滴定重度癌痛病人至疼痛控制穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)換口服或繼續(xù)PCA 維持治療的療效及安全性做了探索，為臨床治療提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。