李 鵬， 張 義， 楊 曉， 張建輝， 郝 亮， 姚志剛

(河北省石家莊市第三醫(yī)院神經外科， 河北 石家莊 050011)

腦出血的發(fā)病率和死亡率都很高，約占腦卒中發(fā)病率的13～20%?；坠?jié)區(qū)出血是最常見的腦出血類型，可能導致一系列嚴重的并發(fā)癥，包括腦干受壓、急性腦積水、顱內壓增高、癲癇發(fā)作和感染等。神經外科手術可有效清除顱內血腫，降低顱內壓和并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，基底節(jié)出血常用傳統(tǒng)開顱手術治療，但是開顱術死亡率高，血腫清除率低。美國心臟協(xié)會和美國卒中協(xié)會對于處理自發(fā)性腦出血的指南表明，傳統(tǒng)開顱手術治療基底神經節(jié)出血的有效性仍存在爭議。最近，隨著神經內鏡技術的不斷改進，基底節(jié)區(qū)腦出血已經開始更多的采用內鏡技術來進行手術干預[1]。很多中心的研究顯示，這是一種有效、安全和微創(chuàng)的外科干預。神經內鏡治療基底節(jié)區(qū)腦出血的手術入路較多，但是經額入路的相關研究較少，本研究通過2016年至2020年我院治療的86例基底節(jié)區(qū)腦出血的手術病例，進行經額入路神經內鏡手術的療效分析，并總結經額入路手術的一些臨床經驗，以下為本研究的詳細報道。

1 資料與方法

1.1臨床資料:本研究為我院2016年6月至2020年1月神經外科86例腦出血病例，均為基底節(jié)區(qū)腦出血。內鏡經額入路組為觀察組，傳統(tǒng)開顱手術組為對照組。經額入路神經內鏡組(觀察組)：男23例，女20例，年齡35～81歲，平均年齡59.45±7.23歲；顯微鏡經側裂組(對照組)：男25例，女18例，年齡32～76歲，平均年齡56.89±6.50歲；差異無統(tǒng)計學意義。

1.2方法:隨機分組選擇內鏡輔助經額入路或顯微鏡下經側裂血腫清除術。神經內鏡組：使用30度硬質神經內鏡、透明保護鞘套裝?；颊咂脚P位，取同側發(fā)際線內直切口，中線旁、冠狀縫前3cm，切口長度約6cm，銑下直徑約4cm的骨瓣，避免損傷主要血管和功能區(qū)。暴露額葉并應用腦穿針確定血腫位置后，更換穿刺球囊逐步擴張皮層至血腫腔，并置入透明保護套管，位置接近血腫腔深部。內鏡輔助下清除血腫，雙極電凝聯(lián)合單極電凝進行止血，由深至淺逐步退出透明管鞘，血腫壁覆蓋止血材料并確認止血滿意。傳統(tǒng)開顱手術組：取額顳部弧形切口，逐層開顱，銑下8cm×8cm骨瓣，在顯微鏡下分開側裂約4～6cm，島葉造瘺至血腫腔并充分清除血腫。留置引流后將骨瓣回置，逐層關顱。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關數據:全麻時間、術中失血總量、術后復查血腫清除率。

1.3.2術后出現(xiàn)并發(fā)癥情況:應激性消化道出血、呼吸系統(tǒng)感染、顱內感染、術區(qū)再出血、繼發(fā)性癲癇、電解質紊亂。

1.3.3炎性因子:炎性因子檢測指標為白細胞介素-6(IL-6)和補體C3、C4，共測5組數據，分別為：術前、術后1、3、7、14d。

1.3.4腦水腫:根據CT低密度最大層面的長×寬的面積,做為腦水腫對比數據。

1.3.5術后量化評估:術后3個月進行隨訪，進行預后評估。包括美國國立衛(wèi)生院神經功能缺損評分(NIHSS)、Barthel index(BI)評分量表、Modified Rankin Scale(mRS)評分量表。

1.4統(tǒng)計學方法:選擇SPSS20.0對臨床數據進行分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1手術相關指標:術后24h復查頭顱CT，通過3D slicer軟件精確測量血腫體積，得出血腫清除率。經額入路內鏡組的血腫清除率明顯優(yōu)于對照組，術中出血量及手術時間均明顯少于對照組，P<0.05，兩組數據差異具有統(tǒng)計學差異，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標數據分析

2.2術后并發(fā)癥:患者術后發(fā)生再出血、顱內感染、肺部感染及電解質紊亂情況優(yōu)于對照組，特別是肺部感染發(fā)生率，明顯低于對照組，見表2。

表2 術后并發(fā)癥發(fā)生率

2.3炎性因子:數據顯示，兩組患者IL-6和補體C3、C4術前無差異(P>0.05)，自術后第3天開始，內鏡組優(yōu)于穿刺組(P<0.05)，見表3、4、5。

表3 白介素-6相關數據對比

表4 補體C3數據對比

表5 補體C4數據對比

2.4腦水腫:數據顯示，兩組患者術后第1天血腫周圍腦組織水腫情況無差異(P>0.05)，自術后第3天開始，內鏡組優(yōu)于穿刺組(P<0.05)，見表6。

表6 腦水腫數據對比

2.5預后量化評分：經額神經內鏡組患者術后3個月NIHSS評分、BI評分及mRS評分均優(yōu)于對照組，患者預后較對照組好，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。

表7 術后量化評分對比

3 討 論

腦出血的病理生理改變主要包括兩部分：第一部分是急性期引起的細胞直接損傷，第二部分為血腫周圍組織進行性加重的水腫效應，導致周圍腦組織血液循環(huán)異常，最終表現(xiàn)為腦組織缺血。血腫的持續(xù)存在導致進行性腦水腫和代謝異常，從而導致長期殘疾。從理論上講，手術清除血腫是一種有效改善預后的方法，早期清除血腫可以避免或減輕這些二次損傷，大大提高人類的神經恢復能力。腦出血手術方式存在多種選擇，目前應用較多的包括顯微鏡經島葉清除血腫、神經內鏡下小骨窗清除血腫等[2]。除了減壓效果顯著外，開顱手術在顯微鏡的幫助下，還具有視野清晰、止血容易等優(yōu)點，對預后也有一定的幫助。然而，傳統(tǒng)的外科手術通過開顱血腫清除，是一個可能對腦組織二次損傷的選擇，未能保護功能區(qū)的腦組織及血腫周圍造成過多的損害。臨床多中心的分析表明，該方法的應用率為41.2%，住院死亡率為27.2%。每一種手術方式都存在優(yōu)缺點，并沒有完全形成統(tǒng)一，這跟手術醫(yī)生的習慣、技術掌握程度、醫(yī)療器械以及患者具體病情都有密切聯(lián)系。毫無疑問，一個危及生命的顱內出血患者，盡快清除血腫是首要目的，在這個基礎上，盡可能的減輕甚至避免手術帶來的副損傷，也是我們追求的目標。我們在臨床工作中也在不停地探究，應用神經內鏡的手術入路如何進一步改善患者預后。

近年來，由于神經內鏡設備的不斷進步，良好的照明和高清晰度、放大圖像的內鏡裝置，治療效果有了很大的提高[3]。聯(lián)合球囊、管狀透明保護鞘，更有效的暴露手術視野，減少對血腫周圍的繼發(fā)損傷。明顯減少術中出血的同時，提高了血腫清除率，臨床報告顯示血腫清除率可高達84%-99%，在我們的數據統(tǒng)計中，平均血腫清除率為89%，明顯高于對照組(表1)。由于血腫清除率的提高、周圍腦組織繼發(fā)損傷的減少，有效的縮短了腦水腫的周期，降低了腦水腫的程度，通過白介素-6和補體C3、C4的指標變化印證了這一變化，客觀的評估了實驗組腦水腫相對于對照組的優(yōu)勢。

額葉運動區(qū)位于中央前回、旁中央小葉、額下回以及額上回的后部和內側部，所以在額上回前部入路，能有效避開重要功能區(qū)。而且接近腦室穿刺的位置，臨床中定位相對簡單，手術切口相對固定，額部切口小，無肌肉覆蓋，開顱和關顱時間可以顯著縮短[4]。顯微鏡經島葉清除血腫對功能區(qū)的損傷較小，但開顱的手術時間長。雖然手術持續(xù)時間對致殘率和死亡率的影響還沒有特別確切的研究，但是一份關于高齡患者的報告顯示，全麻時間的延長與手術后并發(fā)癥的發(fā)生機率呈正相關性。內鏡手術發(fā)生肺部感染明顯少于對照組，考慮多方面因素，但手術時間減少是主要原因，術后患者可以早期拔除氣管插管，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應用，改善意識障礙，有利于痰液咳出，減少呼吸系統(tǒng)感染機率。

實驗組患者預后量化評分優(yōu)于對照組，考慮以下幾方面[5]：①手術時間縮短，減少全麻狀態(tài)對機體的副作用，包括麻醉藥物的肝腎功能損傷，同時減輕全身應激狀態(tài)的不利反應；②較高的血腫清除率，可以在短時間內解除占位效應，最大程度的減輕血腫周圍繼發(fā)性水腫，降低炎性因子的釋放及影響；③球囊及管狀透明保護鞘的應用，減少手術操作引起的繼發(fā)性損傷，在較小的空間內完成血腫清除，避免腦壓板對皮層的牽拉、切割，最大程度的保護皮層功能；④經額入路避免運動區(qū)損傷，手術路徑平行纖維束走行，避免損傷神經核團、血管及重要的白質纖維束。⑤手術創(chuàng)傷小、失血少，可以早期改善意識障礙程度，短時間內拔除氣管插管，強化咳嗽、咳痰等動作，減少氣管插管和意識障礙引起的墜積性肺炎。

內鏡技術具有顱內手術時間短、可在直視下進行手術及止血、術后感染發(fā)生率低等優(yōu)點[6]。但并不表示這一手術方式就是完美無瑕的，不同的手術方案都存在優(yōu)勢與不足，所有這些研究的主要問題可能是個性化分析每一位患者術前狀態(tài),不同程度的神經損傷，意識水平，家庭環(huán)境等等。因此，選擇合適的手術方式來確定患者是否真正受益是至關重要的。我們認為神經內鏡技術可能是一個更有希望的方法，尤其是經額入路手術，以其微創(chuàng)、直視和有效的血腫清除率，在臨床應用中逐漸被認可。