王曉晶 張杜平 酉鵬華

踝肱指數(shù)(ABI)是一種簡單、無創(chuàng)檢測技術(shù)，反映踝部SBP與肱動脈SBP之比。40多年來，學(xué)者們一直將低ABI值(<0.90)作為動脈粥樣硬化性外周動脈血管疾病的標(biāo)志物進(jìn)行研究[1]。研究發(fā)現(xiàn),ABI與SBP呈正相關(guān)，提示ABI可以早期預(yù)警原發(fā)性高血壓[2]。此外，ABI可以獨(dú)立評估左心室功能[3]。

長期以來，原發(fā)性高血壓與左心室肥厚相關(guān)，導(dǎo)致左心室呈現(xiàn)不同異常幾何形態(tài)，改變心臟結(jié)構(gòu)，損害左心室功能[4]。神經(jīng)體液晝夜節(jié)律導(dǎo)致血壓晝夜節(jié)律，血壓在早上達(dá)到最高值，在白天逐漸下降，在晚上達(dá)到最低值。非杓型原發(fā)性高血壓，其定義為夜間血壓下降幅度小于白天血壓的10%[5]；與杓型原發(fā)性高血壓相比，非杓型已被證明與更高的心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險有關(guān)[6-8]?？紤]原發(fā)性高血壓、ABI及左心室功能之間存在潛在聯(lián)系,ABI可能有望成為一種評估原發(fā)性高血壓病人左心室功能及結(jié)構(gòu)的臨床指標(biāo)。原發(fā)性高血壓病人血壓呈“杓型”或“非杓型”模式時，左心室結(jié)構(gòu)、功能上存在差異[9]。為此，本研究采用傾向性評分匹配研究，以進(jìn)一步明確杓型與非杓型老年高血壓病人左心室結(jié)構(gòu)、功能存在差異，并探討ABI在評估左心室結(jié)構(gòu)、功能的效能上是否因杓型與非杓型而出現(xiàn)偏差,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年9月期間在我院就診的原發(fā)性高血壓病人798例。高血壓的定義是SBP>140 mmHg和(或)DBP>90 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)同意24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)；(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心血管疾病史(心肌梗死、冠狀動脈疾病、先天性心臟病、瓣膜病、心房顫動、心力衰竭、腦卒中或外周血管疾病)；(2)重度高血壓(SBP≥210 mmHg和/(或)DBP≥115 mmHg)、繼發(fā)性高血壓，慢性腎臟疾病。根據(jù)年齡、性別、BMI、原發(fā)性高血壓病程進(jìn)行傾向評分匹配。按照1：1不取代的最近鄰匹配法完成匹配。最終非杓型高血壓組與杓型高血壓組均納入118例。年齡60～78歲，平均(68.65±10.28)歲；男126例，女110例； BMI為23.18～26.25，平均25.59±4.15；原發(fā)性高血壓病程4～8年，平均病程(5.33±5.14)年。本次研究已得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，納入病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：收集病人一般臨床資料，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物使用情況及相關(guān)生化指標(biāo)[HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、血清肌酐(Cr)]。

1.2.2 24 h動態(tài)血壓:采用Meditech ABPM-05無線24 h動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀記錄入組病人24 h動態(tài)血壓。期間重度高血壓病人被自動排除研究。將儀器設(shè)置06:00～22:00為日間血壓，每30 min測量1次，22:00～06:00為夜間血壓，每60 min測量1次。記錄24 h總夜間和白天的平均SBP和DBP。夜間平均血壓較日間平均血壓下降率≥10%定義為杓型高血壓，<10%定義為非杓型高血壓。

1.2.3 左心室結(jié)構(gòu)及功能:所有病人使用超聲心動圖檢查左心室結(jié)構(gòu)及功能。收集左心室結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)：舒張末期室間隔厚度(IVSD)、舒張末期左室容積(LVDD)、左心室舒張末期左室后壁厚度(LVPWD)、左心室重量指數(shù)(LVMI)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)；左心室功能指標(biāo)：LVEF；根據(jù)二尖瓣流入的脈搏波多普勒，測量峰值早期舒張速度(E)、峰值晚期舒張速度(A)和計算E/A比值，評估舒張功能。采用脈沖波組織多普勒成像技術(shù)測量室間隔和外側(cè)環(huán)的早期舒張速度(E′)，計算平均E′，收集E/A及E/E′。

1.2.4 ABI測量:應(yīng)用日本Colin公司全自動動脈硬化測定儀VP-1000測量左右雙側(cè)ABI值。ABI定義為踝動脈SBP與雙側(cè)肱動脈SBP的最高值之比，最后取左右兩側(cè)踝動脈所測平均值作為本研究中的ABI。ABI>0.9為正常ABI亞組，ABI≤0.9為低ABI亞組。

2 結(jié)果

2.1 非杓型高血壓組與杓型高血壓組一般臨床資料比較 2組年齡、性別、病程、合并癥、治療藥物使用及相關(guān)生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 非杓型高血壓組與杓型高血壓組左心室結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)及ABI比較 非杓型高血壓組病人的IVSD、LVPWD、LVMI高于杓型高血壓組(P<0.05)；而LVEF、E/A及ABI低于杓型高血壓組(P<0.05)。杓型高血壓組病人中低ABI為30例(25.4%)，正常ABI為88例(75.6%)，非杓型高血壓組分別為71例(60.2%)和30例(25.4%)，2組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組左心室結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)及ABI比較

2.3 低ABI亞組與正常ABI亞組左心室結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)比較 杓型高血壓組中，低ABI亞組病人IVSD、LVMI高于正常ABI亞組病人(P<0.05)；而LVEF低于正常ABI亞組病人(P<0.05)；非杓型高血壓組中，低ABI亞組病人IVSD、LVPWD、LVMI高于正常ABI組病人(P<0.05)；而LVEF、E/A低于正常ABI亞組病人(P<0.05)。見表3。

表3 低ABI組與正常ABI組左心室結(jié)構(gòu)、功能指標(biāo)比較

2.4 非杓型高血壓組與杓型高血壓組中ABI與左心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)相關(guān)性分析 杓型高血壓組病人中，ABI與IVSD、LVMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.601、-0.391,均P<0.01)；與LVEF呈正相關(guān)(r=0.449,P<0.01)。非杓型高血壓組中ABI與IVSD、LVPWD、LVMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.518、-0.397、-0.224,均P<0.01)；與LVEF、E/A呈正相關(guān)(r=0.516、0.216，P<0.01)。

3 討論

在我國每10個成年人中就有2個患有原發(fā)性高血壓，約占全球總?cè)藬?shù)20%[10]。長期以來，原發(fā)性高血壓防治主要集中在降低心腦血管疾病風(fēng)險和死亡率。對該類病人心臟結(jié)構(gòu)和功能變化很少被關(guān)注。這項研究揭示杓型與非杓型老年高血壓病人左心室結(jié)構(gòu)、功能存在差異。既往研究結(jié)果表明，非杓型高血壓病人左心室收縮非同步化運(yùn)動頻率加快，收縮功能障礙更為嚴(yán)重[11-12]。此外，非杓型血壓模式與左室重構(gòu)、肥厚和心肌退變相關(guān)[13]。IVSD、LVPWD反映左心室肥厚程度，LVEF反映左心室收縮功能。本研究證實了非杓型老年高血壓病人左心室肥厚，收縮功能受損，與上述幾項研究結(jié)果較為類似。E/A升高反映左心室舒張功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)，非杓型老年原發(fā)性高血壓病人左心室舒張功能受損更為嚴(yán)重，非杓型高血病人LVMI增加。在原發(fā)性高血壓初期階段，心肌肥厚不顯著，但左心室心肌重量已有增加，這是心臟血流動力學(xué)負(fù)荷過重的一種代償性適應(yīng)階段[14-15]。非杓型血壓模式與左心室心臟結(jié)構(gòu)、功能損害關(guān)系與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活有關(guān)。RAAS激活可通過血管緊張素Ⅱ引起左室肥大、凋亡、心肌纖維化、內(nèi)皮功能障礙。醛固酮通過過量容積增加夜間血壓，導(dǎo)致膠原沉積和心肌纖維化，引起心內(nèi)膜下縱向功能障礙，影響收縮-舒張交叉時機(jī)；心室舒張逐漸延長導(dǎo)致等容舒張延遲和左室舒張充盈損害。此外，非杓型高血壓模式特征是持續(xù)高血壓，引起鄰近靶器官壓力超負(fù)荷并延伸到夜間；持續(xù)高血壓可引起左心壁應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致心肌收縮功能受損。鑒于此，建議非杓型原發(fā)性老年高血壓病人在晚間增加一次口服降壓藥，可能減少左心室重塑和改善左心室收縮功能。

本研究觀察到非杓型老年原發(fā)性高血壓病人ABI降低更為明顯，低ABI的病人比例高于杓型高血壓組病人，這與Li等[16]報道的結(jié)果一致。但是，他們并未對原發(fā)性高血壓的血壓模式進(jìn)行研究。非杓型血壓模式在夜間增加血管張力及血流剪切力，損害血管壁尤其是內(nèi)皮損害更為顯著。RASS激活影響動脈壁結(jié)締組織代謝；持續(xù)高血壓破壞血管自我調(diào)節(jié)能力，讓靶器官處于高負(fù)荷狀態(tài)。上述原因均能增加下肢動脈血管硬化，表現(xiàn)為ABI降低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)杓型高血壓組病人中，ABI與IVSD、LVMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.601、-0.391)；與LVEF呈正相關(guān)(r=0.449)。非杓型高血壓組者中ABI與IVSD、LVPWD、LVMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.518、-0.397、-0.224)；與LVEF、E/A呈正相關(guān)(r=0.516、0.216)。結(jié)果表明，ABI可以評估原發(fā)性高血壓的心臟結(jié)構(gòu)及功能。但是，ABI與非杓型原發(fā)性高血壓病人的心臟結(jié)構(gòu)及功能更為密切。由于目前對于原發(fā)性高血壓病人ABI與心臟結(jié)構(gòu)及功能間關(guān)系研究尚少，對原發(fā)性高血壓病人進(jìn)行ABI檢測，可以早期評估病人的心臟結(jié)構(gòu)及功能，尤其進(jìn)一步對原發(fā)性高血壓病人血壓模式進(jìn)行分型，可能更有利于ABI的臨床開展。

本研究存在一定局限性。首先，本研究中杓型高血壓組與非杓型高血壓組病人DM、高脂血癥、吸煙比例盡管差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但病程、吸煙時間及支數(shù)，均可能影響到ABI。其次，杓型和非杓型高血壓的診斷是基于單一的24 h動態(tài)血壓，可能存在一定的診斷偏差。因此，未來需要優(yōu)化實驗設(shè)計，進(jìn)一步明確ABI在原發(fā)性高血壓病人中的運(yùn)用價值。

綜上所述，與杓型高血壓病人相比，非杓型老年高血壓病人左心室肥厚及功能受損更為嚴(yán)重。在評估原發(fā)性高血壓的左心室結(jié)構(gòu)、功能上，非杓型與ABI關(guān)系更為密切。