屈一平

醫(yī)保面臨新一輪大改，這一改革涉及3.29億在職職工。

8月26日，《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》公布。新一輪醫(yī)改中，什么樣的群體會(huì)受益？劃入個(gè)人賬戶的錢會(huì)發(fā)生什么變化？哪些新的病種和藥品可以被納入醫(yī)保范圍？將個(gè)人賬戶擴(kuò)至配偶、父母和子女費(fèi)用，具體操作上如何限制？醫(yī)保的城鄉(xiāng)差異是哪些？藥店和企業(yè)會(huì)受到怎樣的影響？……

醫(yī)保改革事關(guān)普通民眾切身利益，但人們也在期盼新一輪醫(yī)保改革方案能夠早日出臺(tái)，并付諸實(shí)施。本刊記者為此走訪調(diào)查，探尋新一輪醫(yī)保改革的變化。

個(gè)人賬戶的錢何去何從

醫(yī)保改革引起熱議，支持與反對(duì)的聲音同時(shí)并存。爭(zhēng)議的最大焦點(diǎn)是：個(gè)人賬戶計(jì)入辦法怎么變？

職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分兩個(gè)部分：統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，個(gè)人繳納的2%劃入個(gè)人賬戶，改革前單位繳納部分的30%入個(gè)人賬戶，70%入統(tǒng)籌賬戶。根據(jù)改革方案，以后個(gè)人繳納的部分劃入個(gè)人賬戶不變，而單位繳費(fèi)將全部納入統(tǒng)籌基金，原來劃入個(gè)人賬戶的30%取消。

浙江寧波居民嚴(yán)叔和在征求意見中表示，低收入人群每個(gè)月醫(yī)保沒繳多少錢，改革使門診能報(bào)的項(xiàng)目和比例又增加了，應(yīng)該是好事;高收入群體不一樣，個(gè)人賬戶的錢本來很多，以后個(gè)人賬戶少了一大半的錢。

以中等收入群體為例，假設(shè)某人一個(gè)月工資是1萬(wàn)元，原本每個(gè)月醫(yī)保個(gè)人賬戶會(huì)存入380元。改革后，個(gè)人賬戶每個(gè)月存入200元，另外180元將會(huì)被納入統(tǒng)籌基金。

中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼醫(yī)保分會(huì)會(huì)長(zhǎng)、中山大學(xué)社會(huì)保障中心主任申曙光認(rèn)為，表面上看，個(gè)人賬戶的錢少了，但所謂“利益”不能從個(gè)人賬戶的資金多少來看，職工參加醫(yī)保的目的不是為了個(gè)人賬戶上的資金積累，而是要更好地應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。以前個(gè)人賬戶提現(xiàn)，資金積累反而可能成為一種浪費(fèi)。改革后個(gè)人賬戶縮小了，但統(tǒng)籌基金變大了，因此對(duì)個(gè)人利益保障并沒有變小。

中國(guó)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)人民大學(xué)教授仇雨臨表示，弱化個(gè)人賬戶，同時(shí)建立了門診統(tǒng)籌，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，職工的保障從住院統(tǒng)籌到門診統(tǒng)籌，實(shí)際上是擴(kuò)大了利益。醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)有著本質(zhì)的不同，是共濟(jì)互助，而不是多繳多得。

所以，改革后個(gè)人賬戶的減少出發(fā)點(diǎn)是保障參保人利益。“沒有人永遠(yuǎn)年輕，相對(duì)來說是公平的?！睆V州市民袁力強(qiáng)在征求意見中認(rèn)為，很多人提到英國(guó)的免費(fèi)醫(yī)療，其背后實(shí)際是高額的稅率，年輕人在替老年人的健康支出。

看懂個(gè)人賬戶的現(xiàn)狀

起初將個(gè)人賬戶納入醫(yī)保制度，是22年前特定時(shí)代的產(chǎn)物。

20世紀(jì)80年代中后期，勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療資金逐漸入不抵出。 “大鍋飯”式的免費(fèi)醫(yī)保制度需要變革?，F(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于1998年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。近年來，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余比例較高的問題逐漸浮出水面，2019年個(gè)人賬戶資金累計(jì)結(jié)存達(dá)到8426億元。醫(yī)保制度對(duì)于參保人門診保障欠缺、共濟(jì)保障功能不具備的弊端逐漸顯現(xiàn)，也成為新一輪醫(yī)保改革面臨的問題。

“個(gè)人賬戶實(shí)際上是醫(yī)保制度改革過程中對(duì)社會(huì)背景和政策目標(biāo)進(jìn)行折中的產(chǎn)物?！背鹩昱R認(rèn)為個(gè)人賬戶調(diào)整存在三個(gè)原因。首先，個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)是歷史時(shí)期的產(chǎn)物，當(dāng)下不能發(fā)揮互助共濟(jì)的醫(yī)保功能，反而會(huì)助推醫(yī)療資源的浪費(fèi)。其次，從醫(yī)保制度完整性看，除了住院保障外，門診也應(yīng)得到保障。第三，個(gè)人賬戶基金浪費(fèi)嚴(yán)重，監(jiān)管成本高。當(dāng)下部分地區(qū)個(gè)人賬戶存在購(gòu)買非醫(yī)療產(chǎn)品或?qū)⑨t(yī)療保險(xiǎn)卡外借的問題，難以發(fā)現(xiàn)和監(jiān)管。

山東省青島市較早嘗試個(gè)人賬戶制度改革，從2004年開始，個(gè)人賬戶占征繳總量的53%，出現(xiàn)個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的倒掛現(xiàn)象。

“這樣一來，支付醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金出現(xiàn)虧空，而個(gè)人賬戶卻大量沉淀，醫(yī)療難以保障?！鄙綎|省青島市醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)紀(jì)恩卿表示，從2005年起，青島市開始對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行多次調(diào)整，到2012年用人單位繳納留存?zhèn)€人賬戶的最高不足1%，因此，青島市每年可增統(tǒng)籌基金達(dá)到3個(gè)億。紀(jì)恩卿介紹，參保人選擇一家定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院參保，之后在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用可以報(bào)銷60%，目前對(duì)參保職工的門診和住院費(fèi)用都得到保障。

在申曙光看來，總體上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是夠的，但部分地區(qū)由于老齡化程度高，加上經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低，已經(jīng)出現(xiàn)收不抵支的情況。因此，醫(yī)保改革的一個(gè)方向就是提升醫(yī)保的共濟(jì)保障能力。他指出，改革后，從兩方面提高了醫(yī)保共濟(jì)能力：一是加強(qiáng)了門診的保障，個(gè)人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕;二是拓寬了個(gè)人賬戶的用途，除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門診費(fèi)用，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。

雖然醫(yī)?？ɡ锏腻X表面看變少了，但報(bào)銷范圍更廣了。

門診共濟(jì)保障力度加大?

“父母一直住在農(nóng)村，能給他們使用醫(yī)?？ㄉ系腻X嗎？”重慶市民金麗昆的問題，代表了很多人對(duì)此次醫(yī)改的期望。

金麗昆的母親孫阿姨73歲，在鄉(xiāng)下辛苦了一輩子，最近孝順的兒子接她到大城市里安享晚年，孫阿姨身體一直很好，幫著兒子買菜、做飯、帶孩子。2018年11月因突發(fā)腦梗被送到了急診，孫阿姨是重慶市臨江鎮(zhèn)戶口，參加的醫(yī)保是新農(nóng)合，然而長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月的住院費(fèi)用，只能自己承擔(dān)，兒子卻幫不上忙。

此次醫(yī)保改革擴(kuò)大了就診范圍，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶“全家可用”，打破了22年來參保人個(gè)人賬戶只能自己使用的舊規(guī)。那么，像孫阿姨這樣是新農(nóng)合醫(yī)保，而兒子是城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，軌道不同是否可以共濟(jì)呢？

申曙光肯定地告訴記者，可以共濟(jì)。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保雖然制度不同，但個(gè)人賬戶的共濟(jì)范圍僅限于家庭，因此不存在公平性的問題，他表示，“兩險(xiǎn)合一”本身應(yīng)該成為今后醫(yī)保改革的發(fā)展方向，個(gè)人賬戶的共濟(jì)制度可以說是“兩險(xiǎn)合一”的一項(xiàng)探索。

如果醫(yī)?？ńo母親使用，其間金麗昆生病該怎么辦呢？

仇雨臨解釋道：如果個(gè)人生病、醫(yī)?？ㄙM(fèi)用不足的話，主要還是依靠社會(huì)統(tǒng)籌基金，特別是重特大疾病，因?yàn)閭€(gè)人賬戶的資金規(guī)模還是比較有限的。以2017年數(shù)據(jù)為例，2017年職工醫(yī)保個(gè)賬平均累計(jì)結(jié)余2028元，而同年人均住院費(fèi)用8890.7元。

單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，改革后納入統(tǒng)籌基金，這和個(gè)人的醫(yī)療保障有什么關(guān)系呢？答案是：用作門診共濟(jì)，帶來最直觀的好處就是普通門診的保障力度提高了。此次改革首次建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制，報(bào)銷比例從50%起步，并且首次把門診小病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

“這是一項(xiàng)新增的醫(yī)保待遇?！鄙晔锕庹f，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，是適應(yīng)當(dāng)前病譜變化和老百姓醫(yī)保需求的舉措。此外，允許各地探索逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍、對(duì)部分特殊治療可參照住院待遇進(jìn)行管理、探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡，意味著門診統(tǒng)籌主要是以降低病人的總體負(fù)擔(dān)為目標(biāo)。對(duì)50%的報(bào)銷比例，他指出，這是一個(gè)較低的基礎(chǔ)。考慮到制度的穩(wěn)定性和基金的可持續(xù)性，體現(xiàn)的是循序漸進(jìn)、逐步推進(jìn)的思路。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，門診保障改革中，多數(shù)地區(qū)已將一些大病、慢性疾病的治療以及日間手術(shù)等納入統(tǒng)籌支付范圍。北京、上海、廣州、浙江等地先后開展了個(gè)人賬戶制度改革與門診費(fèi)用統(tǒng)籌的探索，提高了參保人的門診待遇水平與醫(yī)保資金的使用效率。

醫(yī)保定點(diǎn)藥店的壓力

記者了解到，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年度藥品監(jiān)管統(tǒng)計(jì)年報(bào)》顯示，全國(guó)有零售藥店48.9萬(wàn)家，其中醫(yī)保定點(diǎn)藥店約占70%，達(dá)到34.1萬(wàn)家。職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在藥店支出2029億元，占了整個(gè)藥店銷售額的近半，藥店對(duì)醫(yī)保的依賴性不用多說。

對(duì)零售藥店而言，此次改革帶來的最大的沖擊是，職工醫(yī)保個(gè)賬資金池縮小，個(gè)賬年進(jìn)賬減少一半左右，藥店的經(jīng)營(yíng)面臨著挑戰(zhàn)。

9月4日，深圳市龍崗區(qū)一家藥店上了“黑名單”，醫(yī)保卡竟成“購(gòu)物卡”。醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)藥店通過“以藥換藥”“以藥換物”等違法行為，向個(gè)別參保人出售蛋白粉等保健品和日用品，存在記賬藥品與實(shí)際購(gòu)買藥品不符的行為。

“藥店比書店多，甚至比超市還多，非常不正常?！彼拇ǔ啥际忻衤欘Ｕf，通過醫(yī)保門診改革，藥店該好好改改了。

申曙光認(rèn)為，從大健康的概念來看，藥店要甩掉醫(yī)保依賴癥，必須擴(kuò)寬品類范圍，全面布局“治已病+治未病”領(lǐng)域品類，尤其注重在治未病方面發(fā)揮作用。此次改革將促進(jìn)門診小病早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低大病重病的發(fā)生率和住院率，有利于分級(jí)診療，也符合當(dāng)前以“治療為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙灶A(yù)防為主”的健康中國(guó)建設(shè)的基本理念。

仇雨臨認(rèn)為，這次醫(yī)改對(duì)零售藥店利弊共存：一方面，醫(yī)保定點(diǎn)藥店的需求端可能受到一定影響;另一方面，隨著門診納入統(tǒng)籌進(jìn)程，藥店納入統(tǒng)籌的預(yù)期增強(qiáng)，同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)、異地醫(yī)保結(jié)算等改革預(yù)期對(duì)零售藥店都將帶來利好。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，個(gè)賬改革路徑已經(jīng)確定，藥店要么爭(zhēng)取進(jìn)入統(tǒng)籌，做強(qiáng)以處方藥為主的專業(yè)藥房;要么擺脫醫(yī)保依賴癥，升級(jí)為大健康藥房;或雙跨或?qū)９テ湟?，都?yīng)盡早在新醫(yī)改中找到自己的定位與價(jià)值。

總之，此次改革是對(duì)醫(yī)?；I資和待遇的一次結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，通過總量的結(jié)構(gòu)調(diào)整，提升醫(yī)保基金的使用效率，從而提升人民的獲得感。