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收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術病人鎮(zhèn)痛效果及功能康復的影響

2020-10-29 14:04:24稅云華諸源江張?zhí)m向繼林
臨床外科雜志 2020年9期
關鍵詞:肌管重建術肌力

稅云華 諸源江 張?zhí)m 向繼林

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要部位,當ACL撕裂可誘發(fā)膝關節(jié)不穩(wěn),若得不到合適的治療則容易誘發(fā)膝關節(jié)功能障礙。隨著關節(jié)鏡技術的不斷完善,膝關節(jié)鏡下ACL重建術在治療該病中體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢[1-2]。膝關節(jié)囊內(nèi)分布著豐富的神經(jīng)和血管,術后疼痛給病人帶來巨大的痛苦,也會對膝關節(jié)功能的正?;謴彤a(chǎn)生不利影響。收肌管阻滯是近年來較為常用的一種神經(jīng)阻滯方案,不僅可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果,也不會對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響,但也有部分病人使用單純的收肌管阻滯鎮(zhèn)痛效果并不完全[3]。閉孔神經(jīng)阻滯既往多用于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術中,有研究發(fā)現(xiàn),其用于膝髖關節(jié)術中也具有較好的鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究旨在探討收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對膝關節(jié)鏡下ACL重建術病人的鎮(zhèn)痛效果及功能康復的影響。

對象與方法

一、對象

2019年11月~2020年3月于我院接受膝關節(jié)鏡下ACL重建術的病人60例。納入標準:(1)單側ACL損傷,擬行膝關節(jié)鏡下ACL重建術;(2)初次接受該手術;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ~Ⅱ級;(4)年齡18~65歲;(5)簽署研究知情同意書。排除標準:長期服用阿片類藥物、非甾體類鎮(zhèn)痛藥物;具有阿片類藥物、局麻藥物過敏史;神經(jīng)阻滯禁忌證;穿刺部位感染;合并糖尿病或周圍神經(jīng)病變;合并其他重要臟器功能障礙、凝血功能異常;合并精神障礙,無法配合研究。通過隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組,每組各30例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法:觀察組行收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯。患側髖關節(jié)外展45°,膝關節(jié)呈屈曲狀,將超聲探頭置于大腿內(nèi)側中段(髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點),使用平面內(nèi)技術,將針尖引導到收肌管內(nèi)縫匠肌下股動脈旁,回抽無血后,給予0.2%羅哌卡因(規(guī)格:100 ml∶0.2 g,廠家:AstraZeneca Pty Ltd,批準文號:H20100083)20 ml至收肌管,完成收肌管阻滯(圖1);b、患側髖關節(jié)輕微外展,外旋,超聲探頭沿腹股溝皺褶放置于股靜脈內(nèi)側垂直于皮膚,使用平面內(nèi)技術進針,將針尖引導到長收肌深面,給予0.2%羅哌卡因5 ml的注射,繼續(xù)進針將針尖引導到短收肌深面,再次給予0.2%羅哌卡因5 ml的注射,完成閉孔神經(jīng)阻滯(圖2);阻滯完成30分鐘后,使用針刺法確定是否阻滯成功。對照組僅行收肌管阻滯,操作方式同觀察組。

兩組術后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,當病人靜息視覺模擬評分法(VAS)≥4分或者運動時VAS評分≥5分[5],病人自述疼痛難忍,則給予氯諾昔康8 mg口服或者曲馬多100 mg肌肉注射用于輔助鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標:(1)疼痛評分:分別于術后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時各時間點,評價兩組靜息時、活動時VAS評分的變化,分值范圍0~10分,得分越高則代表疼痛感越重;(2)記錄術后48小時曲馬多用量及氯諾昔康輔助鎮(zhèn)痛例數(shù);(3)術后恢復情況,記錄術前、術后72小時時美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS)[6],總分100分,分值越高則代表膝關節(jié)功能越好,以及主動直腿抬高時間、被動膝關節(jié)屈曲90°時間及住院時間;(4)安全性評價:記錄術后股四頭肌肌力減弱發(fā)生率,評價標準分為0~5級,結果0~2級表示肌減弱,并記錄術后并發(fā)癥、不良反應發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學分析

結果

1.兩組不同時間點VAS評分:觀察組在術后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時靜息時、活動時VAS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組不同時間點靜息時VAS評分比較(分)

表3 兩組不同時間點活動時VAS評分(分)

2.兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較:術后48小時內(nèi),觀察組曲馬多用量、氯諾昔康輔助鎮(zhèn)痛例數(shù)均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后鎮(zhèn)痛情況比較

3.兩組關節(jié)功能恢復情況比較:和術前相比,兩組術后72小時時HSS評分均明顯升高(P<0.05),觀察組術后72小時時HSS評分高于對照組,主動直腿抬高時間、被動膝關節(jié)屈曲90°時間及住院時間明顯比對照組短(P<0.05)。見表5。

表5 兩組關節(jié)功能恢復情況比較

4.安全性評價:觀察組和對照組術后股四頭肌肌力減弱發(fā)生率分別為3.33%(1/30)和6.67%(2/30),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.554);兩組均無穿刺部位血腫、出血、局麻藥中毒、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組術后有3例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢,對照組術后有2例惡心嘔吐、1例皮膚瘙癢,兩組總發(fā)生率分別為13.33%和10.00%,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.688)。

討論

關節(jié)鏡技術損傷小、定位準確、固定有效、術后康復迅速[7]。膝關節(jié)鏡下ACL重建術提高了ACL損傷病人的治愈率。關節(jié)腔內(nèi)富含較多神經(jīng)末梢,手術器械等傷害性刺激會導致病人圍術期出現(xiàn)劇烈疼痛,不僅影響著生理心理,在一定程度上也會對術后康復產(chǎn)生影響。接受膝關節(jié)鏡手術的病人有30%~60%術后存在中、重度疼痛,導致膝關節(jié)活動功能受限,影響了病人早期接受康復訓練[8]。

超聲引導下神經(jīng)阻滯技術目前已在臨床上取得明顯進步,該方式可令阻滯區(qū)肌肉、血管、神經(jīng)等結構在超聲圖像上清晰顯示,并可通過超聲的可視化功能,精確定位,引導穿刺針到達阻滯區(qū)域,阻滯精準、鎮(zhèn)痛質量高[9]。股神經(jīng)阻滯是既往下肢術后鎮(zhèn)痛的常用方案,鎮(zhèn)痛效果雖然比硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈泵自控鎮(zhèn)痛效果好,且可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量,但由于股神經(jīng)是運動及感覺的混合神經(jīng),股神經(jīng)阻滯容易阻滯肌支,繼而對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響[10]。

收肌管主要位于股前部中下的1/3段,其內(nèi)有股靜脈、股動脈、隱神經(jīng)、股神經(jīng)股內(nèi)側肌支、皮神經(jīng)、韌帶神經(jīng)、閉孔神經(jīng)關節(jié)支等。有研究顯示,收肌管阻滯和股神經(jīng)阻滯具有相似的鎮(zhèn)痛效果,但收肌管阻滯不會影響到股神經(jīng)的運動支,對肌力的影響小,可幫助病人早期進行術后功能鍛煉[11-12]。也有報道認為,膝關節(jié)區(qū)域的神經(jīng)叢分布豐富,膝關節(jié)后方的感覺區(qū)域支配主要來自于閉孔神經(jīng)或坐骨神經(jīng),單純的連續(xù)收肌管阻滯或股神經(jīng)阻滯所獲得的鎮(zhèn)痛效果并不完善,從理論上講,同時接受閉孔神經(jīng)阻滯也具有積極意義[13-14]。胡焱等[15]研究表明,在膝關節(jié)置換術股神經(jīng)阻滯基礎上,聯(lián)合單次閉孔神經(jīng)阻滯,效果更好,且未增加并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結果顯示,聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯的病人在術后4小時、8小時、12小時、24小時、48小時靜息時、活動時VAS評分更低,曲馬多用量更少,且使用氯諾昔康輔助鎮(zhèn)痛人數(shù)更低。聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯可同時對膝關節(jié)后方感覺支配產(chǎn)生作用,鎮(zhèn)痛效果更完善,而單獨的收肌管阻滯難以獲得此效果。本研究中,聯(lián)合閉孔阻滯的病人術后術后72小時HSS評分明顯更高,主動直腿抬高時間、被動膝關節(jié)屈曲90°時間及住院時間更短,顯示出在得到更好的鎮(zhèn)痛效果后,有助于縮短病人早期功能鍛煉時間,促進關節(jié)功能恢復,此外,在安全性方面,兩組股四頭肌肌力減弱及并發(fā)癥發(fā)生率方面,差異均無統(tǒng)計學意義,顯示出聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯也不會對病人肌力產(chǎn)生影響,并不增加不良現(xiàn)象的發(fā)生率,同樣具有較好的安全性。在臨床實踐上也需注意以下幾點:(1)神經(jīng)阻滯方法對超聲設備和手術者的要求較高,尤其是在肥胖或者肌肉穿透性不好的病人中可能出現(xiàn)阻滯困難,術前需評估病人個體情況;(2)閉孔神經(jīng)阻滯入路方式主要分為近端和遠端兩種,遠端入路是對筋膜間閉孔神經(jīng)的前支和后支進行阻滯,前支位于長、短收肌間,后支行于短收肌、大收肌間,共同支配大腿的內(nèi)收肌群和閉孔外肌,在此部位進行阻滯可獲得完全的阻滯效果,且具有定位簡便,不易損傷血管、神經(jīng)的優(yōu)點。而近端入路要求操作者需具備更高的解剖及超聲基礎,且對羅哌卡因容量具有一定要求,且可能存在阻滯不全現(xiàn)象。臨床操作中應盡量選擇遠端入路。(3)由于在收肌管阻滯時已應用了一定劑量的羅哌卡因,在聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯(遠端入路)時可使用小劑量的羅哌卡因,避免局麻藥劑量過高,藥物清除時間過長,影響了神經(jīng)阻滯持續(xù)時間。

綜上所述,和單獨收肌管阻滯相比,收肌管聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯對膝關節(jié)鏡下ACL重建術病人的鎮(zhèn)痛效果更加滿意,可促進術后關節(jié)功能康復,安全性好,值得應用推廣。

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