李 瑩，胡 健，賈 亮

解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 眼科，北京 100853

淚道CT 造影檢查是臨床上淚道阻塞患者常用的輔助檢查方法[1]，該方法利用造影劑( 碘海醇注射液等) 的X 線阻擋特性[2]，根據(jù)淚道組織中填充的造影劑的量及形態(tài)，間接地顯示淚小管、淚囊、鼻淚管等重要組織部位的解剖圖像，為淚道阻塞的部位及嚴(yán)重程度提供明確的診斷信息，有助于治療決策的制訂與疾病的康復(fù)。淚道CT 造影檢查一般有兩種方法[3]，一種是橫斷面平掃檢查，另外一種是平掃聯(lián)合三維重建技術(shù)檢查。兩種方法使用的CT 機(jī)器相同，但是掃描程序和參數(shù)設(shè)置不同，患者在檢查過程中所接受的放射線暴露量也不同。為做好放射防護(hù)，減少不必要的射線暴露，現(xiàn)將兩種檢查方法中患者所暴露的總輻射劑量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)比兩種方法得到的有效CT 信息數(shù)量，探討三維重建技術(shù)在淚道CT 造影中的必要性。

資料和方法

1 對(duì)象 選取2018 年4 - 10 月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心眼科就診的需進(jìn)行淚道CT 造影的患者96 例，涉及的疾病診斷有功能性溢淚、鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、淚囊占位等。所有患者均不合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，均簽署《淚道CT 造影知情同意書》?；颊吒鶕?jù)就診順序隨機(jī)分為兩組，其中49 例患者進(jìn)行了淚道CT 平掃檢查，納入平掃組；47 例患者進(jìn)行了淚道CT 平掃聯(lián)合三維重建檢查，納入重建組。

2 淚道CT 掃描方法 采用Philips Tomoscan SR-7000 螺旋CT 掃描機(jī)進(jìn)行橫斷面數(shù)據(jù)采集。因我中心CT 檢查序列中無 “淚道CT 檢查” 選項(xiàng)，故選擇 “眼眶CT 平掃” 或“眼眶CT 平掃+ 三維重建”選項(xiàng)，及手工備注“淚道CT 造影” 檢查，以指導(dǎo)放射科技師進(jìn)行定位及操作。掃描參數(shù)：80 ～ 120 kV，200 ～ 240 mA ；旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.33 s。平掃檢查掃描層厚1 mm，平掃聯(lián)合三維重建檢查掃描層厚0.8 mm，方向均為從頭側(cè)到足側(cè)，掃描時(shí)間2 ～ 4 s。后期處理方法：將數(shù)據(jù)傳輸至Vitrea 三維工作站，對(duì)淚囊及鼻淚管部位進(jìn)行多層面重建(multi planar reformation，MPR)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、表面陰影成像(surface shade display，SSD)等方法的二維及三維重建。所有檢查均在同一CT檢查室內(nèi)由同一臺(tái)CT 機(jī)器檢查完成。

3 淚囊造影劑注入和沖洗 在CT 檢查開始前10 min，患者在眼科檢查室內(nèi)，從上或下淚點(diǎn)進(jìn)針注入碘海醇注射液( 歐乃派克)1 ～ 2 ml，觀察到對(duì)側(cè)淚點(diǎn)反流或鼻腔有液體流入即停止。為便于雙眼對(duì)照觀察，每名患者均雙眼注入造影劑。單純淚道阻塞患者先注入阻塞較嚴(yán)重側(cè)，慢性淚囊炎有膿性分泌物患者先注入健側(cè)，避免交叉感染。造影劑注入后囑患者不擠壓淚囊，避免咳嗽及噴嚏，盡快至CT 檢查室完成CT 檢查。CT 檢查完成后，返回眼科用0.9% 氯化鈉注射液沖洗置換出淚囊內(nèi)的造影劑。

4 觀察指標(biāo) 將所有患者的輻射劑量和CT 圖像進(jìn)行以下觀察及記錄。1) 觀察同一患者三維重建后矢狀位、冠狀位、容積重建圖像，與橫軸位圖像對(duì)比，判斷能否獲得更多診斷信息；2) 容積CT劑量指數(shù)(volume CT dose index，CTDIvol) ：描述多排螺旋CT 在整個(gè)掃描容積范圍內(nèi)的平均輻射劑量 ；3) 劑量長度乘積(dose length product，DLP) ：臨床上用來評(píng)價(jià)一次CT 掃描過程中的總輻射劑量的重要指標(biāo)；4) 有效劑量(E) ：DLP 乘以轉(zhuǎn)換系數(shù)K 來估算( 頭部K 系數(shù)為0.002 3)，對(duì)比兩組患者的全身有效劑量；5)mAs ：X 線球管電流(mA) 與曝光時(shí)間的乘積；6) 總CT 數(shù)量：對(duì)比分析兩組患者所得到的平均CT 數(shù)量；7) 有效CT 數(shù)量及有效比率：統(tǒng)計(jì)患者CT 圖像中包含有淚道相關(guān)信息的圖像數(shù)量，即從上淚點(diǎn)、上淚小管位置一直到鼻淚管鼻腔開口處的有效CT 數(shù)量，并計(jì)算有效率，進(jìn)行兩組對(duì)比分析。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及處理。計(jì)量資料以±s 進(jìn)行表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的基線資料比較 本研究共納入淚道阻塞患者96 例。其中平掃組49 例，男性10 例，女性39 例，平均年齡49.7±8.1 歲；重建組47 例，男性8 例， 女性39 例， 平均年齡46.9±6.4 歲。兩組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，見表1。兩組涉及到的疾病診斷有功能性溢淚、鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎等，均不合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab. 1 Comparison of baseline data of patients in the two groups

2 重建組獲得更多體位及三維圖像信息 平掃檢查可獲得患者的橫軸位圖像，因淚道基本走行與橫軸位相垂直，獲得的圖像缺乏直觀性和連續(xù)性。通過三維重建技術(shù)，可以得到多個(gè)體位的淚道組織圖像和三維圖像，如冠狀位、矢狀位、三維立體圖像、容積重建圖像等( 圖1)。通過這些圖像可以直觀地觀察淚道阻塞的部位以及嚴(yán)重程度，也可以更加準(zhǔn)確地判斷鼻腔淚囊造瘺術(shù)的造瘺口的位置及周圍骨質(zhì)情況，為手術(shù)治療提供更可靠的醫(yī)學(xué)信息。

圖 1 淚道CT 造影檢查：結(jié)合各個(gè)方位的圖像，可見雙側(cè)淚囊顯影，右眼淚囊腫大，內(nèi)有疑似結(jié)石占位影(造影劑充盈缺損) A：橫軸位；B：冠狀位；C：矢狀位；D、E、F：容積重建圖像Fig. 1 C T- d a c r y o c y s t o g r a p h y :c om bi ne d CT im ag es o f different planes with reconstructed 3D images, bilateral lacrimal sacs can be seen, with right tear lacrimal swollen and suspected stone occupying shadow (contrast filling defect) A: horizontal axis plane; B:coronal plane; C: sagittal plane; D, E, F: reconstructed images

3 兩組患者輻射劑量對(duì)比 平掃組和重建組的容積CT 劑量指數(shù)分別為(20.481±13.252) mGy和(29.401±22.032) mGy，DLP 分 別 為(363.8±159.9) mGy×cm 和(504.7±405.8) mGy×cm，平均有效劑量分別為(0.83±0.37) mSv 和(1.16±0.93) mSv，mAs 分別為157±87 和227±131，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)( 表2)。

表2 兩組患者輻射暴露參數(shù)比較Tab. 2 Comparison of radiation exposure indexes between the two groups

表3 兩組患者CT 圖像數(shù)量及有效性比較Tab. 3 Comparison of CT image quantity and effectiveness between the two groups

4 兩組患者獲得的CT 數(shù)量及有效比例對(duì)比平掃組和重建組的總CT 數(shù)量分別為230±57 和289±74，有效CT 數(shù)量分別為112±29 和132±36，有效CT 占比分別為48.7%±0.71% 和45.7%±0.51%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)( 表3)。

討 論

淚道阻塞是眼科的常見疾病[4]。各種原因?qū)е碌臏I道引流不暢或淚道阻塞，都會(huì)引起溢淚等臨床癥狀，合并感染者還會(huì)有眼部流膿、疼痛等不適。因淚道解剖組織的隱蔽特性，普通的檢查很難確定淚道梗阻的部位及嚴(yán)重程度[5]。淚道CT 造影有檢查密度和空間分辨高、無組織結(jié)構(gòu)重疊的特性，對(duì)比以往的淚道X 線透視或攝片檢查，可以顯著提高淚道阻塞的診斷效率和準(zhǔn)確性[6-7]。尤其對(duì)于淚囊占位性疾病，如淚囊結(jié)石或淚囊腫瘤，淚道CT 造影是更好的選擇[8]。由于該檢查方法無創(chuàng)，射線暴露量小，可以短期內(nèi)再次重復(fù)檢查，便于評(píng)估術(shù)前及術(shù)后患者的病情轉(zhuǎn)歸。

平掃檢查是CT 掃描的基本掃描方式，利用橫軸位平掃檢查可以得到相應(yīng)淚道橫斷面圖像，如在下眶緣層面，可以觀察到淚囊窩、淚囊充盈情況，并可雙側(cè)對(duì)比得到有用診斷信息[9]。平掃檢查的優(yōu)勢是可以迅速得到相關(guān)影像學(xué)圖像，不需要等待放射科醫(yī)師后期進(jìn)行圖像處理。有利于疾病的早期診斷和早期治療。本研究中，平掃組患者的容積CT 劑量指數(shù)、DLP、平均有效劑量、mAs四個(gè)指標(biāo)均低于重建組，說明平掃檢查不僅可以減少輻射劑量暴露，而且得到有效CT 的比例更高，可以作為淚道CT 造影的首選檢查方式[10]。

由于淚道系統(tǒng)的解剖方位為自上而下，故利用橫軸位圖像三維重建冠狀位和矢狀位圖像，可以更加直觀地顯示淚道部分或全程走行。在冠狀位圖像上可以看到淚道系統(tǒng)縱截面的部分結(jié)構(gòu)，因?yàn)槠拭婢€是向下且向后稍傾斜的；在矢狀位圖像上可以在縱截面顯示淚道系統(tǒng)的全程。因三維重建后可以得到直觀的冠狀位和矢狀位以及三維圖像，對(duì)于復(fù)雜淚道疾病的診斷，如淚道占位、淚囊萎縮等，是一個(gè)很好的檢查方法[11]，適用于復(fù)雜性淚道阻塞疾病或病程較長的病例。

眾所周知，CT 檢查對(duì)軟組織的敏感度不如MRI，但顯示淚道系統(tǒng)周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)方面優(yōu)勢明顯[12]，利用三維重建的CT 圖像的骨組織窗，可以準(zhǔn)確地判斷有無淚道骨性狹窄，可以精確定位淚囊鼻腔造瘺口的預(yù)期位置[13]。三維重建技術(shù)還允許醫(yī)師3D 旋轉(zhuǎn)圖像，從不同投影方向觀察淚道阻塞的部位和嚴(yán)重程度，極大地提高對(duì)鼻淚管系統(tǒng)部分或全部阻塞患者的診斷準(zhǔn)確性[14]。

由于平掃檢查的掃描間隔為1 mm，而平掃+三維重建檢查掃描間隔為0.8 mm，故進(jìn)行同樣范圍的CT 掃描，重建組患者較平掃組患者接受了更多的射線暴露。但同時(shí)由于掃描層數(shù)的增加，以及后期三維重建技術(shù)的介入，本研究中重建組患者較平掃組患者得到更多有用的圖像用以輔助診斷疾病[15]。

如何做好放射防護(hù)，既能得到臨床所需影像信息，又能減少患者的放射暴露是需要重點(diǎn)討論的事項(xiàng)。淋巴、胸腺、骨髓、胃腸上皮、性腺、胚胎組織是放射線高度敏感組織[16]，要在CT 檢查過程中注意重點(diǎn)防護(hù)這些組織。可以采用鉛衣保護(hù)頭部以下的敏感組織，減少放射損傷[17-18]。

綜上所述，淚道CT 檢查作為臨床需要和放射防護(hù)兩方面的雙刃劍，需要得到個(gè)性化處理，不可一概等同視之，即是否進(jìn)行三維重建要因人而異、因病情需要而定，要進(jìn)行個(gè)體化的分析和處理，這樣才能做到既愛傷護(hù)傷，又準(zhǔn)確快速地診斷疾病。