余祖輝，區(qū)文貴，陳丙辰，伍曉文，羅有利

臺(tái)山市第二人民醫(yī)院泌尿外科1、麻醉科2，廣東 臺(tái)山 529224

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)疾病，既往主要通過(guò)開(kāi)放手術(shù)治療取出結(jié)石[1]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)因其具有切口小、效率高、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療腎結(jié)石的主要手術(shù)方式[2]。在手術(shù)過(guò)程中需要運(yùn)用灌注液保持手術(shù)視野的清晰，但同時(shí)會(huì)帶來(lái)灌注液吸收導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷加重等問(wèn)題，患者術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)容量負(fù)荷及生命體征波動(dòng)，從而影響到患者的恢復(fù)及生命安全[3]。因此對(duì)于灌注液量的管理控制，應(yīng)該成為手術(shù)治療過(guò)程中需要關(guān)注的臨床問(wèn)題。本研究探討四種不同灌注液量在PCNL治療腎結(jié)石術(shù)中對(duì)容量變異指數(shù)(pleth variability index，PVI)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 月至 2020 年 2 月臺(tái)山市第二人民醫(yī)院收治的80 例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，所有患者均通過(guò)影像學(xué)檢查確診為腎結(jié)石，并行經(jīng)皮腎鏡取石治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有手術(shù)禁忌證；②伴有腎功能異常、泌尿道感染；③伴有嚴(yán)重心、肺疾病、高血壓、糖尿病及惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為A、B、C、D 四組，每組各20 例。A 組灌注液量 20 000 mL 以上，B 組灌注液量15 000～20 000 mL，C 組灌注液量10 000～15 000 mL，D 組灌注液量10 000 mL。A 組中男性13 例，女性7例；年齡28～65 歲，平均(48.43±10.17)歲。B 組中男性11 例，女性 9 例；年齡 26～67 歲，平均(48.15±9.89)歲。C 組中男性 12 例，女性 8 例；年齡 26～66 歲，平均(49.05±9.63)歲。D組中男性13例，女性7例；年齡25～66 歲，平均(49.12±9.75)歲。四組患者的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法 四組患者均由同一組麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉、由同一組手術(shù)醫(yī)生行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。麻醉成功后鋪巾，術(shù)中經(jīng)B超定位引導(dǎo)穿刺放置導(dǎo)絲，而后通過(guò)擴(kuò)張器擴(kuò)張切口放置Peel-away鞘建立通道，術(shù)中灌注液采用等滲氯化鈉注射液，所有灌注液均提前放置于水浴鍋中溫?zé)峋S持溫度在36℃，開(kāi)始灌注時(shí)灌注液位于腎盂水平面上方1 m 處，灌注液流量控制在100～300 mL/min，所有灌注液均以500 mL規(guī)格瓶裝生理鹽水作為基本規(guī)格，手術(shù)前提前予以加入5 000 mL容積的灌注袋內(nèi)，為了便于統(tǒng)計(jì)灌注液量，以5 000 mL灌注液量作為劃定界限依據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄四組患者灌注前及灌注結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，運(yùn)用Masimo SET-Masimo 脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)灌注前后的脈搏灌注指數(shù)(PI)、容量變異指數(shù)(PVI)。記錄術(shù)中出血量、輸液量、灌注時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，與灌注前兩兩比較采用t 檢驗(yàn)，四組同時(shí)比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者灌注前后的各項(xiàng)容量指標(biāo)比較 灌注前與灌注后四組患者的MAP、HR、PI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，灌注后各組患者之間的MAP、HR、PI 比較差異也均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。灌注后A組、B組、C組患者的PVI明顯低于灌注前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，灌注后A組患者的PVI明顯低于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 四組患者灌注前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 四組患者灌注前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注：與灌注前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)MAP(mmHg)HR(次/min)PI(%)PVI(%)灌注前A組B組C組D組F值P值80 20 20 20 20 76.35±15.38 81.46±12.85 79.34±12.68 76.53±13.11 78.57±13.89 0.64 0.63 72.47±12.87 73.38±13.16 73.62±11.37 78.21±12.06 75.32±11.33 0.94 0.44 2.54±2.13 2.17±2.12 2.23±1.95 1.83±2.37 2.19±1.82 0.54 0.70 18.79±4.67 13.31±5.24a 14.43±4.48a 15.83±4.57a 17.76±4.16b 8.08 0.000 1

2.2 四組患者的臨床指標(biāo)比較 四組患者術(shù)中出血量比較，D 組、C 組及B 組出血量均明顯少于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A 組、B 組、C 組輸液量明顯多于D組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；灌注時(shí)間由 A 組、B 組、C 組及 D 組依次逐漸減少，各組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；A組及B組住院時(shí)間明顯多于D 組，并且B 組住院時(shí)間也明顯多于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 四組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與灌注前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù) 出血量(mL)輸液量(mL)灌注時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)A組B組C組D組F值P值20 20 20 20 186.04±77.43 121.25±66.28a 90.34±39.39a 61.27±40.94a 16.80 0.000 1 1 369.81±313.32b 1 325.22±258.73b 1 288.41±306.45b 1 075.42±218.47 4.44＜0.05 62.87±11.63 50.13±9.65 39.26±8.97 31.11±8.52 39.76 0.000 1 16.34±4.22 17.78±3.77 13.83±4.17 11.53±3.56 9.82 0.000 1

3 討論

近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，PCNL 目前已被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石治療并取得了較好的臨床療效[4]。PCNL術(shù)中灌注液的應(yīng)用對(duì)于保持術(shù)野的清晰有著不可或缺的作用，但同時(shí)由于灌注液可通過(guò)腎盂靜脈、腎盂周?chē)馨图澳I盂腎竇返流等方式進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，易導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷過(guò)重，因此術(shù)中監(jiān)測(cè)患者循環(huán)系統(tǒng)容量情況并相應(yīng)的控制灌注液量有著重要的意義[5]。PVI是新一代氧飽和度監(jiān)測(cè)儀上集成的數(shù)據(jù)，目前已被廣泛用于無(wú)創(chuàng)容量的監(jiān)測(cè)，PI 主要反映局部組織灌注狀況，而PVI能夠反映PI隨著呼吸節(jié)律的變化而產(chǎn)生的變異程度[6-7]。相比傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)手段，PVI具有無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)，并且能夠較好預(yù)測(cè)術(shù)中患者的灌注反應(yīng)。通過(guò)對(duì)容量狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)PCNL 術(shù)中液體的管理能夠避免術(shù)中容量負(fù)荷過(guò)多或者不足導(dǎo)致患者有效循環(huán)量出現(xiàn)較大幅度的波動(dòng)[8-10]。

本研究結(jié)果表明四組HR、MAP、PI灌注前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但隨著灌注液量的逐漸增加MAP呈逐漸上升的趨勢(shì)。MAP作為一種臨床上常用的生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其能夠部分反映患者容量負(fù)荷的情況，特別是對(duì)于休克患者的治療有著重要的指導(dǎo)作用[11-13]。以上結(jié)果表明，隨著灌注液量的增加，灌注液的吸收也呈逐漸上升的趨勢(shì)。灌注后A組、B組、C組PVI值皆明顯低于灌注前，僅有D組PVI與灌注前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。另外，通過(guò)比較灌注后四組PVI 發(fā)現(xiàn)，PVI 隨著灌注液量的逐漸增加呈逐漸降低趨勢(shì)，表明隨著灌注液量增加特別是當(dāng)灌注液量大于10 L后，灌注液的吸收也呈逐漸增加趨勢(shì)，這種變化趨勢(shì)與MAP 變化趨勢(shì)相一致。因此，對(duì)于灌注液超過(guò)10 L的患者特別需要密切監(jiān)測(cè)患者的容量負(fù)荷情況，必要時(shí)予以相關(guān)的處理，限制液體入量避免圍手術(shù)期間不良事件的發(fā)生。

最后通過(guò)對(duì)術(shù)中及住院的臨床數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，隨著灌注液量的增加，出血量呈逐漸增加趨勢(shì)，可能與灌注液的吸收容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致凝血因子相對(duì)稀釋從而使患者的凝血功能障礙有關(guān)，但具體機(jī)制仍需進(jìn)一步研究[14-15]。比較四組的輸液量及手術(shù)時(shí)間，并無(wú)明顯變化趨勢(shì)，但D 組輸液量明顯少于其他組，可能與D 組手術(shù)時(shí)間較短有關(guān)。四組住院時(shí)間比較，B 組的住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于C 組及D 組，與B 組患者的容量負(fù)荷改變較大可能有著密切的聯(lián)系。

綜上所述，對(duì)于PCNL 術(shù)中PVI 的改變能較早反應(yīng)患者的循環(huán)灌注改變，并且灌注液的吸收能部分影響患者的臨床預(yù)后，但仍需進(jìn)一步研究明確機(jī)制。