王青枝，熊挺，李明戈

深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院眼科，廣東 深圳 518000

急性原發(fā)性閉角型青光眼(acute primary angle-closure glaucoma，APACG)主要是由于虹膜周邊前黏連導(dǎo)致前房角急性閉塞，房水排出受阻造成眼壓升高、眼部疼痛、視力下降乃至失明，屬于一種常見致盲性疾病，多見于老年人，且通常合并白內(nèi)障疾病，目前尚未明確其發(fā)病病因[1-2]。APACG 通常需要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，小梁切除術(shù)作為以往常用的手術(shù)方式，能夠建立新的房水濾過通道，使房水循環(huán)維持相對(duì)平衡，但臨床中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式存在創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長等不足[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，青光眼的臨床診治逐漸趨向細(xì)致化、多樣化發(fā)展。超聲乳化人工晶體植入術(shù)結(jié)合房角分離術(shù)是一種新的手術(shù)方式，此種手術(shù)方式操作性簡便，易于掌握[5-6]。本研究對(duì)APACG 合并白內(nèi)障患者使用超聲乳化人工晶體植入術(shù)結(jié)合房角分離術(shù)治療，探討其聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月至2017 年12 月深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院眼科收治的135例(145 眼)青光眼合并白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：①所有患者視力低于0.5，明確診斷為APACG 合并白內(nèi)障；②術(shù)前房角檢查結(jié)果顯示房角關(guān)閉角度大于180°；③手術(shù)耐受者，依從性及配合度較好。排除標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：①對(duì)所用藥物過敏者及過敏體質(zhì)者；②無法配合視野檢查者；③合并嚴(yán)重心肺疾病者；④有全身性疾病者；⑤合并角膜病變或眼球正常結(jié)構(gòu)損壞者；⑥既往有青光眼手術(shù)及其他眼科手術(shù)史者；⑦因葡萄膜炎癥、眼外傷繼發(fā)的青光眼，開角型青光眼以及新生血管性青光眼者；⑧囊膜剝脫綜合征者；⑨陳舊性虹膜睫狀體炎者。按照手術(shù)方式不同將患者分為研究組67 例(75 眼)和對(duì)照組68 例(70 眼)。對(duì)照組中男性 26 例，女性 42 例；年齡 48～82歲，平均(64.8±5.1)歲。研究組中男性24 例，女性43例；年齡45～84 歲，平均(64.9±5.0)歲。兩組患者的一般資料性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后采用普拉洛芬滴眼液及左氧氟沙星滴眼液滴注患眼，每日4次；術(shù)前1 d使用生理鹽水沖洗雙淚道；術(shù)前使用0.1%PVPI消毒液+生理鹽水稀釋后沖洗結(jié)膜囊；術(shù)前30 min于患眼滴注復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳[11]。

1.2.1 對(duì)照組 采用小梁切除術(shù)進(jìn)行治療，具體方法：(1)使用2%利多卡因?qū)ρ矍蚣扒蛑苓M(jìn)行麻醉；(2)以穹窿為基底從上直肌進(jìn)行牽引，分離球結(jié)膜，暴露鞏膜后進(jìn)行燒灼，鞏膜厚度為1/2；(3)以角膜緣為基底做梯形鞏膜瓣，面積約5 mm×4 mm，切除鞏膜瓣下小梁組織及虹膜周邊，并修整鞏膜瓣；(4)采用生理鹽水沖洗虹膜色素及瓣膜下血塊，沖洗干凈后縫合鞏膜瓣頂端及球結(jié)膜切口，結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，清潔術(shù)眼并包扎[12-14]。

1.2.2 研究組 采用超聲乳化人工晶體植入術(shù)結(jié)合房角分離術(shù)進(jìn)行治療。具體方法：(1)常規(guī)消毒鋪巾后采用開瞼器進(jìn)行開瞼，使用鹽酸丙美卡因滴眼液滴對(duì)術(shù)眼表面進(jìn)行麻醉。(2)于上方透明角膜做切口，之后采用15°穿刺刀于2點(diǎn)鐘位置做輔助側(cè)切口，經(jīng)側(cè)切口將透明質(zhì)酸鈉凝膠注入至前方加深前房，使用虹膜拉鉤牽拉、分離固定黏連的小瞳孔，直至瞳孔直徑＞5 mm，環(huán)形撕囊直徑控制在5～6 mm。(3)充分水分層、水分離后可見晶狀體浮于囊袋，且能夠自由旋轉(zhuǎn)，使用十字劈裂法對(duì)晶狀體進(jìn)行超聲乳化，灌注、抽取周邊殘留的皮質(zhì)組織。(4)拋光后，將透明質(zhì)酸凝膠注入至囊袋內(nèi)及囊膜后前房，將人工晶狀體植入囊袋并調(diào)整其位置[15-16]。透明質(zhì)酸鈉凝膠緩慢注入過程中，(5)采用注吸針頭輕壓虹膜根部，鈍性分離前房角270°，房角調(diào)整至合適角度后，吸除透明質(zhì)酸鈉凝膠，并對(duì)前房進(jìn)行沖洗，水密透明切口及側(cè)切口，使用妥布霉素地塞米松眼膏涂抹結(jié)膜囊內(nèi)，清洗、包扎術(shù)眼[17-18]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)視力情況：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表[19]測(cè)定兩組患者手術(shù)前后的視力情況；(2)眼壓情況：采用Goldmann 壓平眼壓法測(cè)定兩組患者手術(shù)前后的眼壓水平[20]；(3)前房角度：術(shù)后采用OCT 測(cè)量兩組患者的前房角度[21]；(4)術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的視力矯正情況比較 兩組患者術(shù)后視力明顯提高，且研究組患者視力高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的視力矯正情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后的視力矯正情況比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后t值P值對(duì)照組研究組t值P值68 67 0.249 5±0.097 0.220 4±0.042 2.256＜0.05 0.306 0±0.093 0.444 6±0.108 7.994＜0.05 3.467 15.837＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)前后的眼壓變化比較 兩組患者術(shù)后眼壓均有所下降，且研究組患者眼壓明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的眼壓變化比較(mmHg，±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后的眼壓變化比較(mmHg，±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)68 67術(shù)前23.1±5.0 24.1±4.2 8.201＞0.05術(shù)后17.0±1.6 14.3±1.3 12.743＜0.05 t值15.612 18.930 P值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后的前房角開放情況比較 研究組患者術(shù)后前房角開放情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的前房角開放情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 研究組患者術(shù)后發(fā)生前房反應(yīng)、眼壓升高、淺前房、虹膜纖維素樣滲出的總發(fā)生率為25.0%，明顯低于對(duì)照組的7.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

急性原發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制主要與晶狀體位置靠前、淺前房、小角膜、小眼球等眼部異常結(jié)構(gòu)有關(guān)[22]。合并白內(nèi)障時(shí)，淺前房會(huì)進(jìn)一步變淺，晶狀體膨脹增厚，虹膜膨隆，虹膜緊貼晶狀體表面，周邊房角狹窄，瞳孔阻滯加重，阻斷甚至關(guān)閉房水流出通路，造成急性發(fā)作[23-24]。晶狀體的病變是急性原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病的關(guān)鍵因素[25-26]。

單純行抗青光眼手術(shù)，急性原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的白內(nèi)障癥狀會(huì)在術(shù)后有所加重，視力下降明顯，二次手術(shù)會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生的概率大大增加[27-28]。近年來，通過對(duì)以往單純性手術(shù)治療的各種弊端進(jìn)行分析總結(jié)，國內(nèi)外越來越多的醫(yī)學(xué)者嘗試采用聯(lián)合方案進(jìn)行治療。本研究將超聲乳化人工晶體植入術(shù)與房角分離術(shù)相結(jié)合進(jìn)行聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，超聲乳化人工晶體植入術(shù)結(jié)合房角分離術(shù)治療的患者，術(shù)后前房角開放情況顯著優(yōu)于單純小梁切除術(shù)治療的患者，眼壓低于單純小梁切除術(shù)治療的患者。分析原因：①超聲乳化水柱能夠進(jìn)行徹底地將虹膜根部前房角附著的炎性物質(zhì)及色素顆粒沖洗干凈，可使小梁網(wǎng)的房水過濾功能得到有效改善[29-30]；②與器械鈍性分離相比，粘彈劑鈍性分離在分離房角上的損傷更小，房角結(jié)構(gòu)及房角功能得到較好保留，術(shù)中出血明顯降低[31-32]；③采用粘彈劑鈍性分離房角，能夠解除房水外流受阻，重新開放黏連的房角，眼壓得到明顯控制[33-34]。

此外，聯(lián)合手術(shù)可將混濁的晶狀體去除，植入透明的人工晶體，患者的視力得到不同程度提升[35-36]。植入的人工晶狀體代替了已經(jīng)膨脹加厚的白內(nèi)障晶狀體，周邊房角明顯變寬，虹膜向后移，前房深度增加[37-38]。既往緊貼于睫狀突的晶狀體被更換為不再緊貼睫狀突的人工晶狀體，瞳孔阻滯影響的房水外流得以解除，有效降低發(fā)生惡性青光眼的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)治療的患者在術(shù)后視力水平明顯高于同期行單純小梁切除術(shù)治療的患者。同時(shí)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于行單純小梁切除術(shù)治療的患者。聯(lián)合治療能夠使高眼壓得到有效控制，因此造成的視功能下降及視神經(jīng)損傷得到顯著改善，視力明顯提升，一舉多得，降低了分次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度，減輕了患者經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[39-40]。

綜上所述，超聲乳化人工晶體植入結(jié)合房角分離術(shù)治療APACG 合并白內(nèi)障的術(shù)效果好，患者視力明顯提高，眼壓得到控制，能夠重新開放房角，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。