張瑞芳， 陳紅霞， 陳 林， 范永強， 李一雄， 毛 紅， 陳朝暉

環(huán)狀混合痔是肛腸臨床常見病，隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。環(huán)狀混合痔一直是肛腸外科的難點之一，通過手術(shù)切除混合痔組織、減輕術(shù)后痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、最大限度的保護肛門功能，均是肛腸外科醫(yī)生面臨的棘手問題[2]。我院采用肛墊復(fù)位加分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔100例，臨床療效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—10月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科收治的100例環(huán)狀混合痔患者。參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]診斷環(huán)狀混合痔：肛周靜脈叢屈曲伴結(jié)締組織增生，且與內(nèi)痔相融合，形成向外脫出的環(huán)形腫塊(或占肛周2/3以上)，表面糜爛，靜脈屈曲伴血栓。肛門指診壓痛，有硬結(jié)。排除合并肛門感染疾病、精神病、結(jié)核、惡性腫瘤及心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者。將納入的100例患者隨機分為兩組，每組50例。其中治療組(肛墊復(fù)位加分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔)男35例，女15例，平均年齡(50.34±10.12)歲，平均病程9.12年；對照組(外剝內(nèi)扎術(shù)組)男36例，女14例，平均年齡(52.12±11.11)歲，平均病程7.24年。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用肛墊復(fù)位加分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療：麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，用組織鉗分別于截石位3、7、11點母痔區(qū)向外牽拉痔體組織，用3-0可吸收線分別于三處齒線上4～6 cm范圍內(nèi)縱行縫合3～4針，縫合深度控制在黏膜下層，使該處黏膜呈柱狀。在縫扎的柱狀黏膜及其下方用1:1鹽酸利多卡因、復(fù)方消痔靈混合注射液各注射2～3 mL, 充分按摩, 使其分布均勻。分別于3、7、11點縫扎的柱狀黏膜下方齒線上1 cm左右處用中彎止血鉗鉗夾直腸黏膜，7號線貫穿8字縫扎，使齒線及肛墊提拉上移。沿肛門截石位6點位采用“雙人字”型切開外痔皮膚，上至齒線，下至肛緣，盡可能剝離外痔曲張的靜脈叢和結(jié)締組織，部分切斷內(nèi)括約肌并切除皮下病變組織，修剪切口創(chuàng)緣，再游離切口下端的皮瓣，將肛管黏膜、肌層與肛緣皮瓣對合，用4-0可吸收線橫向縫合創(chuàng)面，使縫合后創(chuàng)面呈縱向放射狀，同法處理其他突出痔體組織。在相兩鄰結(jié)扎點間可作一減壓切口。指檢可容兩指順利進入。檢查術(shù)野無出血，肛內(nèi)放復(fù)方紫草油紗條，外塔紗加壓包扎，膠布固定，術(shù)畢。

1.2.2 對照組 采用外剝內(nèi)扎術(shù)：用兩個小血管鉗分別鉗夾同一處齒線上下的內(nèi)痔和外痔部分，自外痔贅皮下緣向齒線方向作一放射狀梭形切口，切除剝離外痔和其下靜脈叢至齒線下0.5 cm處，小血管鉗牽下內(nèi)痔，中彎血管鉗從內(nèi)痔基底部和痔頂部縱行鉗夾，用7號線貫穿8字縫扎，同法處理其他混合痔。指檢肛管可容兩手指大小。檢查術(shù)野無出血，肛內(nèi)放復(fù)方紫草油紗條，外塔紗加壓包扎，膠布固定，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均予流質(zhì)飲食，控制大便2 d，術(shù)后抗感染5 d。便后三黃湯坐浴，換藥7 d后拆線。切口處及附近靜脈叢一定要同時清理干凈，以防止術(shù)后切口水腫。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較治療前后直腸肛管測壓情況、術(shù)后切口水腫情況及肛門功能情況等癥狀體征評分。（1）直腸肛管測壓指標(biāo)[4]：①肛管靜息壓：是受檢者靜息時在肛緣 1～1.5 cm 肛管處所測得的壓力，由肛門內(nèi)括約肌收縮而產(chǎn)生，是維持肛門自制的主要因素。正常值為 9～25 kPa。②肛管最大收縮壓：患者用最大力收縮肛門時測得的最大壓力值，正常值＞10 kPa。反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌的收縮功能，起到維持肛管自制的作用。③肛管舒張壓：正常狀態(tài)下，直腸充盈后可反射性引起肛門內(nèi)括約肌松弛，肛管壓力下降并持續(xù)一段時間 ，這種反射現(xiàn)象被稱為直腸肛門抑制反射（rectal anal inhibitory reflex, RAIR）。存在這種反射，稱之為陽性（+），反之為陰性（-），所產(chǎn)生的壓力下降值就是肛管舒張壓，正常值>3 kPa。（2）術(shù)后肛門水腫情況：肛緣水腫以《中醫(yī)病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》中標(biāo)準(zhǔn)評分[5]，0分：無水腫；1分：水腫面積≤0.5 cm；2分：水腫面積：0.5～1.0 cm；3分：水腫面積：1.0～2.0 cm；4分：水腫面積≥2 cm。（3）肛門功能：肛門括約肌功能評價采用Wexner評分表（見表1）。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照混合痔的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。治愈：癥狀消失，痔消失；顯效：癥狀改善，痔明顯縮??；有效：癥狀輕微，痔略縮小；無效：癥狀及痔無變化及創(chuàng)面水腫未消退。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，比較采用t或F檢驗；計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 Wexner 肛門失禁評分表（分）

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后直腸肛管測壓比較 兩組治療前肛管最大收縮壓、肛管舒張壓、肛管靜息壓比較無統(tǒng)計學(xué)差異；治療后兩組的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓較治療前降低，肛管舒張壓較治療前增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療1月、3月肛管靜息壓改善均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后直腸肛管測壓比較

2.2 患者術(shù)后肛門水腫程度比較 治療組術(shù)后肛門水腫程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門水腫程度比較

2.3 患者術(shù)后肛門功能比較 兩組的肛門功能一致，肛門括約肌功能在手術(shù)過程中均得到了良好保護，兩組肛門功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后肛門功能比較

2.4 患者治愈率比較 治療組治愈率為96%，對照組治愈率為94%，兩組均達(dá)到治愈效果，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者療效比較

2.5 術(shù)后切口愈合時間比較 治療組的術(shù)后切口愈合時間為（14.23±2.48） d，低于對照組的（16.11±2.77） d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.576，P＜0.01）。

3 討論

環(huán)狀混合痔是肛腸臨床的常見及多發(fā)病，環(huán)狀混合痔由多個混合痔相連、環(huán)繞肛周而成，為肛腸臨床較棘手的常見疾病，同時具備內(nèi)痔和外痔的疾病特點，病變范圍廣，使肛管不具備正常的生理結(jié)構(gòu)，齒線下移消失，具有一定的特殊性。由于出血、腫物脫出甚至嵌頓所致的水腫、 疼痛等癥狀給患者帶來困擾[7]。環(huán)狀混合痔無論是在病理解剖還是生理功能上都具有不可逆的特性，保守治療已不能緩解其臨床癥狀，故臨床上多采用手術(shù)治療。

外剝內(nèi)扎術(shù)是手術(shù)治療混合痔最經(jīng)典的方法之一，目的在于消除病灶、減輕癥狀，盡可能保留正常組織[8]。目前仍被廣泛應(yīng)用，但仍可能出現(xiàn)一些不可預(yù)估的外部因素，包括：（1）在處理環(huán)狀混合痔時，手術(shù)切口選擇不能超過3個，否則會因肛管皮膚切除較多而出現(xiàn)肛門瘢痕性狹窄。（2）殘留組織較多，靜脈回流不暢引起水腫脫出，缺乏美觀，需再次行局部切除。（3）術(shù)后可能出現(xiàn)痔核缺血壞死結(jié)扎線脫落引起大出血。（4）術(shù)中較多齒線組織受損引起感受性大便失禁。（5）首次排尿時間長，尿潴留發(fā)生概率高。并常伴有術(shù)后肛門括約肌痙攣疼痛時間長、肛緣明顯水腫、恢復(fù)周期長等難題[9]。

環(huán)狀混合痔切除術(shù)是針對Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔及直腸黏膜脫垂者的一種手術(shù)方式，其選擇性切除肛管直腸處大量的皮膚黏膜，而肛門處難以保持清潔，致術(shù)后出現(xiàn)水腫。在康復(fù)過程中會出現(xiàn)切口延遲愈合或不愈合，可能伴有肛門失禁、肛門墜脹感等情況發(fā)生，且環(huán)狀混合痔切除術(shù)無法通過阻斷血流、上提肛墊來處理外痔部分，部分學(xué)者采用痔環(huán)切配合翼形切除縫合術(shù)處理外痔部分，最大程度保護了患者肛門皮膚，減輕了患者的疼痛，加速術(shù)后創(chuàng)面愈合[10]。選擇性痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)（TST）是在痔環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上進行優(yōu)化發(fā)展[11]，其可對部分黏膜選擇切除，也能環(huán)狀切除黏膜，盡可能地減少肛管皮膚組織的損傷，保護其黏膜及肛墊組織，從而取得保護肛門括約肌功能、減少并發(fā)癥的成效[12]，同時采用小切口外剝內(nèi)扎處理回納不全的混合痔，會達(dá)到更理想的療效。自動痔瘡套扎術(shù)(RPH)又被稱為負(fù)壓膠圈套扎術(shù)，是在內(nèi)痔絲線結(jié)扎術(shù)基礎(chǔ)上的優(yōu)化，具有維護肛門精細(xì)功能、更安全、痛苦小、療效更好的特點[13]，此術(shù)式能夠保留直腸肛管移行上皮和肛墊的完整性，恢復(fù)肛管黏膜與肛門括約肌之間的局部解剖關(guān)系，保留了肛管的精細(xì)控便功能，保護了齒狀線，減輕了患者因排便刺激而引起的疼痛。但此方法仍不能完全處理環(huán)狀混合痔的外痔部分，仍需配合小切口外剝內(nèi)扎處理外痔部分[14]。不難看出，上述諸方法對環(huán)狀混合痔切除術(shù)均存在不同的缺點。

本研究采用肛墊復(fù)位加分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔，肛墊復(fù)位采用在“母痔區(qū)黏膜柱狀縫扎”懸吊、硬化劑注射復(fù)位肛墊，最大程度保護肛墊，保留痔區(qū)肛管移行區(qū)上皮組織，修復(fù)了部分?jǐn)嗔训腡reitz肌，且減少痔區(qū)痔體部分血供，從根本上消除脫出、便血癥狀；且有別于其他報道采用昂貴器材PPH、RPH或其他單一方法來復(fù)位肛墊。同時，修復(fù)、重建了痔區(qū)肛管解剖結(jié)構(gòu)。

聯(lián)合內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)的優(yōu)點有：（1）可有效改善括約肌痙攣，減少術(shù)后肛門疼痛和水腫發(fā)生率。（2）可降低肛管周圍壓力，改善局部血液循環(huán)，利于切口、肛管功能恢復(fù)。（3）能有效降低肛周皮膚肌肉拉力，緩解瘢痕攣縮，減少術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生[15]。于肛管后正中適當(dāng)松解切斷內(nèi)括約肌，緩解肛門內(nèi)括約肌痙攣、降低了肛管靜息壓、恢復(fù)肛門周圍血液循環(huán)、改善淤血引起的缺氧狀態(tài)；減少術(shù)后肛緣水腫、緩解術(shù)后痙攣性疼痛、減少術(shù)后排便困難的發(fā)生。此外，切斷內(nèi)括約肌配合縫合后創(chuàng)面呈橫向放射狀，使肛門口徑擴大，也降低了術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生概率。

綜上所述，采用肛墊復(fù)位加分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔，通過提升、復(fù)位下移的肛墊、減少內(nèi)痔部分血供、皮膚-黏膜切縫吻合、分段內(nèi)括約肌切斷部等綜合方法重建、恢復(fù)了痔區(qū)-肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而最大限度保護肛墊、保護肛門周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能?；颊咝g(shù)后肛門測壓、術(shù)后肛緣水腫情況均較外剝內(nèi)扎組患者輕，在肛門功能的保護、治愈率上兩組患者無明顯差異，表明肛墊復(fù)位加分段內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療環(huán)狀混合痔能有效地減少手術(shù)對肛管-痔區(qū)形態(tài)、功能的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，提高患者對手術(shù)的依從性；該方法療效佳、安全、相對簡便、實用，可供臨床推廣應(yīng)用。