張 陽， 王 強， 史文碩， 邵夢霓

(1.合肥師范學院 體育科學學院，安徽 合肥 230601；2.石家莊瀚林學校 體育部，河北 石家莊 050000)

引 言

慢性病是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱，它具有潛伏期長、常見性、多發(fā)性、反復性、一果多因、并發(fā)癥多等特點，對人們的健康及生活產生嚴重影響[1]。其中，高血壓、高血脂和糖尿病簡稱“三高”，是最常見、且發(fā)病率較高的三種慢性病。調查發(fā)現(xiàn)，中國目前慢性病患者已超過3億人，其中，高血壓患者2.7億人(患病率高達25.2%)，高血脂患者1億多人(患病率超過10%)，糖尿病患者9240萬人(患病率高達9.7%)[2]；調查還得出，我國老年人慢性病的患病率為56%(女性發(fā)病率為60%-70%)，顯著高于其他年齡階段。此外，還發(fā)現(xiàn)慢性病導致的死亡人數(shù)占全國總數(shù)的86.6%，且導致疾病負擔占總疾病負擔的70%[3]。由此可見，慢性病對人們危害之大。與此同時，截至2017年底，我國已成為世界上老年人口最多的國家，且老齡化程度嚴重超標。而骨質疏松癥和肥胖癥是老年人最常見的癥狀，并且表現(xiàn)出老年女性骨質疏松癥[4]和肥胖癥[5]的患病率均顯著高于老年男性。其原因主要是女性絕經致使雌性激素分泌顯著降低，這使得她們的身體機能及身體素質顯著下降，再加上女性體力活動量相對較少，整體增加了骨質疏松癥和肥胖癥的患病率。隨后，國家先后出臺《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》和《全民健康生活方式行動方案(2017—2025年)》等政策，均提到治療慢性病的體醫(yī)融合的疾病管理與健康服務模式。導致慢性病產生及發(fā)展的主要危險因素是肥胖、吸煙、過量飲酒、體力活動不足和高鹽、高脂等不健康飲食[2]，這些均屬于體醫(yī)融合的范疇。最后，再考慮到中老年階段是慢性病(如“三高”)多發(fā)的集中時期，且中老年體力活動不足亦顯著增加慢性病的發(fā)生率。綜上所述，本研究以患有“三高”慢性病的中老年女性為研究對象，對其進行一段時間的體醫(yī)融合干預，并測試其體醫(yī)融合干預前后的體成分及骨密度(bone mineral density，BMD)，研究體醫(yī)融合干預對中老年女性“三高”慢性病患者體質及骨質狀況的影響，為發(fā)揮全民健身在健康促進、慢性病患者肥胖及骨質疏松癥的預防及改善方面的作用提供科學指導和理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究從合肥市廬陽區(qū)體醫(yī)融合慢性病干預人群中選取60名患有“三高”慢性病的中老年女性為研究對象。所有研究對象的具體情況如下：年齡57.45±8.23(歲)、身高158.92±8.67(cm)和體重61.82±9.45(kg)。研究對象的具體選取標準如下：(1)年齡均在50-70歲之間。(2)所有人均患有兩種及兩種以上的“三高”慢性病。(3)近兩年內均無規(guī)律性鍛煉史，即每周運動鍛煉次數(shù)為1次或不鍛煉。(4)所有人均無運動系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)等方面的病癥，身體活動能力正常。(5)所有人均了解本研究目的(改善慢性病)，且均自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 體醫(yī)融合干預方案設計 體醫(yī)融合干預主要內容包括健康體檢、體適能評估與運動處方等，具體是干預前進行醫(yī)學體檢和健康體適能評估，根據(jù)評估結果由醫(yī)療及運動專家開設處方進行健康干預。處方主要由適當用藥、健康飲食和科學鍛煉三部分。適當用藥和健康飲食由社區(qū)醫(yī)生開設處方，用藥方面主要針對慢性病癥狀比較嚴重的，用藥量整體趨勢由正常向逐漸降低變化，健康飲食注重飲食的多樣性及規(guī)律性，且整體趨向少油、少鹽、少糖飲食，同時避免一些慢性病禁忌食物的食用。

科學鍛煉主要由社會體育指導員開設運動處方，體育鍛煉具體分為有組織的集中練習和無組織的自主練習兩種。集中練習是所有慢性病患者同時進行，運動頻率為每周2次。運動時間為每次60-90分鐘左右；運動強度整體以中低強度為主(考慮到運動安全性及患者體質狀況，強度略偏低)，運動強度的評價主要由心率來確定，心率最高維持在120-140之間(心率由奧美之路提供的心率手環(huán)實時監(jiān)測)；運動形式主要以健身操和健身氣功為主(廣場舞為輔)。每次集中練習的運動前、中、后由社區(qū)醫(yī)生給慢性病患者進行血壓測量，如發(fā)現(xiàn)異常者會立刻停止運動，由社區(qū)醫(yī)生進行觀察。干預期間，社會體育指導員主要負責健身方法和技能的傳授，社區(qū)醫(yī)生場外監(jiān)督，確保干預安全進行。

自主練習是慢性病患者個人根據(jù)社會體育指導員為其設計個性化處方自主進行?？紤]到運動的安全性、有效性及可持續(xù)性，運動頻率為每周2-3次，運動時間為每次60分鐘左右，運動強度仍以中等強度為主，運動頻率、時間及強度整體表現(xiàn)出逐漸增大趨勢，運動形式以自己喜歡的運動形式為主?？紤]到自主練習的安全性，自主練習的地點規(guī)定選在社區(qū)門診附近，同時要求慢性病患者每次運動前、中、后都要通過心率手環(huán)及簡易血壓儀進行測量，如出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常或感覺不適立刻到社區(qū)門診就醫(yī)。

慢性病患者運動干預期間，干預團隊會通過心率手環(huán)進行線上監(jiān)控(血壓由患者自行反饋)，并且在整個干預周期的前、中、后對患者進行體檢及體適能評估，干預團隊會根據(jù)每個人指標的變化和感受不定期對處方進行微調。整個體醫(yī)融合干預周期為5個月，社區(qū)醫(yī)生及社會體育指導員還會在線下對慢性病患者給予一定的專業(yè)醫(yī)學咨詢及健身指導。

1.2.2 體成分測試 采用韓國Biospace公司研發(fā)的人體體成分測試儀Inbody 370對受試者進行體成分測試，該儀器的工作原理是采用InBody專利技術直接節(jié)段測試法分別測量人體的軀干、上肢、下肢的生物電阻抗值。測試指標主要有體重、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、骨骼肌含量、體脂肪含量和體脂率。

1.2.3 骨密度測試 采用雙能X線骨密度測試儀對所有受試者腰椎和左、右股骨處的骨密度進行測試，評價指標為腰椎、左右股骨的骨密度(BMD，g/cm2)及對應T值(表示測試者骨強度高于或低于年輕成年人參考均值的偏離程度)。骨密度診斷標準采用世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的診斷標準：T值>=-1.0為骨量正常，-1.0>T值>-2.5為骨量減少，T值<=-2.5為骨質疏松。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 實驗數(shù)據(jù)全部采用Excel和SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，實驗結果采用均值±標準差來呈現(xiàn)。分析前對所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布性檢驗，以服從正態(tài)分布為前提。對干預前后的體成分及骨密度數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗進行處理，同時，采用簡單pearson相關對同時期體成分與骨密度的數(shù)據(jù)進行相關分析，檢驗標準選α=0.05。

2 結果

2.1 干預前后“三高”慢性病患者體成分狀況

表1反映了體醫(yī)融合干預前后“三高”慢性病患者體成分狀況的變化情況，結果發(fā)現(xiàn)，干預后“三高”慢性病患者各體成分指標均較干預前得到非常顯著的改善(P<0.01)，具體結果是體醫(yī)融合干預顯著降低了“三高”慢性病中老年女性患者的體重、BMI、體脂肪及體脂率，同時提高了她們的骨骼肌含量。

表1 體醫(yī)融合干預前后“三高”慢性病患者體成分的基本狀況

2.2 干預前后“三高”慢性病患者骨密度狀況

表2反映了體醫(yī)融合干預前后“三高”慢性病患者骨密度狀況的變化情況，據(jù)表可知，5個月的體醫(yī)融合干預也顯著改變了“三高”慢性病患者的左右股骨BMD及相應T值(P<0.05)，具體是增強了“三高”慢性病中老年女性患者左右股骨的骨質強度。

表2 體醫(yī)融合干預前后“三高”慢性病患者骨密度的基本狀況

2.3 干預前后“三高”慢性病患者體成分與骨密度的相關性

表3反映了體醫(yī)融合干預前后“三高”慢性病患者體成分與骨密度相關性的變化情況，由表可知，干預前后體重均與腰椎的骨密度有一定的正相關關系(P<0.05)，此外，干預前“三高”慢性病患者骨骼肌指標與腰椎及左股骨的骨密度之間存在正相關關系(P<0.05)，而干預后骨骼肌指標則與所有部位的骨密度指標均具有正相關關系(P<0.05)。

表3 體醫(yī)融合干預前后“三高”慢性病患者體成分和骨密度指標的相關結果

3 討論

3.1 體醫(yī)融合干預對“三高”慢性病患者體成分狀況的分析

體成分反映了人體內水分、蛋白質、無機鹽和體脂肪等成分的多少及脂肪、肌肉的分布情況，各種成分的比例是決定及影響人體健康的重要因素[6]。其中，各成分比例的異常在中老年人中最易形成肥胖、骨質疏松等疾病，而肥胖則是高血壓、糖尿病和血脂異常等慢性病的主要危險因素[7]。因此，對中老年人體成分的干預也是預防慢性病發(fā)生和慢性病患者治療的重要途徑。當前，對慢性病患者改善體質狀況的干預手段主要集中于運動干預[8]、飲食干預[9]、藥物干預[10]、健康教育干預[11]以及綜合干預[12]等方面，且均取得了一定的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，體醫(yī)融合干預能顯著改善“三高”慢性病中老年女性患者的體質狀況，具體是降低患者的體重、體脂肪含量及體脂率等，增加患者的骨骼肌含量。其原因是體醫(yī)融合干預是一種集運動、飲食及醫(yī)療(包括藥物治療)等三位一體的綜合干預。趙薇等[12]通過對“三高”慢性病患者進行12個月的健康生活方式干預，結果發(fā)現(xiàn)健康生活方式干預可降低慢性病患者危險因素的暴露水平，且能顯著增強身體素質，本研究結果與其相符。趙薇等對慢性病采取的健康生活方式干預主要包括合理膳食、適量運動、戒煙限酒、控制心態(tài)平衡等，而本研究所采取的體醫(yī)融合干預與其基本相似，但是增加了運動前的體檢及體適能評估以及對藥物使用等醫(yī)療方面的指導。整體來說，體醫(yī)融合干預相較于健康生活方式更科學、全面。當前，對慢性病的體醫(yī)融合干預的研究基本都集中于理論層面，相對缺乏體醫(yī)融合干預的實驗效果研究，同時，國家政策提倡對慢性病的體醫(yī)融合干預。因此，未來應擴大對慢性病的體醫(yī)融合干預的實驗研究，為推動慢性病體醫(yī)融合干預的實施提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支撐。

3.2 體醫(yī)融合干預對“三高”慢性病患者骨密度狀況的分析

骨質疏松癥已成為影響中老年人身體健康的重要風險之一，嚴重影響中老年人的健康生活，對慢性病患者尤甚[13]。其中，骨密度是診斷骨質疏松癥、預測骨折風險及評價干預效果的重要手段[14]。本研究通過骨密度測試及各部位骨密度的T值，發(fā)現(xiàn)“三高”慢性病中老年女性的骨量整體處于正常階段(T值>=-1.0)，其原因可能與她們的體重整體處于超重狀態(tài)(干預前BMI均值為24.83)或接近超重狀態(tài)(干預后BMI均值為23.72)及年齡相對較小(所有人的年齡均在65歲以下，且不滿60歲的人約占總數(shù)的2/3)有關。有研究認為，體重超重或肥胖能增加血液循環(huán)中的雌性激素，而雌性激素可通過多種途徑維持骨內微環(huán)境的穩(wěn)定性，進而維持成骨和破骨能力的動態(tài)平衡，最終有助于骨的合成[15]。同時，高BMI人群的血清中含有較高濃度的瘦素[16]，瘦素不僅能促進成骨細胞的形成，而且還能抑制破骨細胞的分化，通過多種途徑促進骨化，最終達到骨量增加的目的[17]。本研究也發(fā)現(xiàn)體重對骨密度改善有一定的影響。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)體醫(yī)融合干預顯著提高了“三高”慢性病中老年女性患者左右股骨的骨質強度，但對腰椎骨質強度的改善效果不理想。其原因可能與考慮到她們都是患有多種慢性病的患者及她們的安全性，對她們的運動干預強度相對較低有關。研究發(fā)現(xiàn)，在改善中老年女性的骨密度、預防及治療骨質疏松癥方面，最佳效果量的運動處方為健步走，運動強度為60%～80%HRmax，運動次數(shù)為3次，運動時間為60min左右[18]。因此，未來對慢性病患者的體醫(yī)融合干預可根據(jù)他們的身體狀況適當增加運動干預強度，尤其在干預中后期。

3.3 體醫(yī)融合干預對“三高”慢性病患者體成分與骨密度的相關性

體重是影響骨密度的重要因素，多數(shù)研究均認為人們的骨密度會隨著體重的增加而增加[19-20]，其原因是體重作為一種長期機械負荷源，能時刻增加對骨骼肌肌肉的刺激，有利于骨骼的新陳代謝，適當增加體重能提高人體的骨密度。本研究也支持這一結論，“三高”慢性病中老年女性的體重與腰椎骨密度存在一定正相關關系，而體醫(yī)融合干預則未對體重與骨密度之間的相關性產生影響。Lee HR等[21]對105名絕經后婦女進行1年的跟蹤研究，發(fā)現(xiàn)絕經后婦女的骨密度會隨著體重的增加而適當增加，且體重與腰椎骨密度之間的相關性較大。但是，也有研究認為體重的增加不一定能顯著改善人體的骨密度，尤其是脂肪的積累對骨密度是有害的，肥胖能促進脂肪細胞的分化而降低骨細胞的分化和骨形成，進而影響人體的正常骨代謝[22]。同時，骨骼肌也對骨密度產生一定的效果，骨骼肌含量的降低易造成肌肉對骨骼的保護及支撐作用減弱，進而易導致腰椎或髖關節(jié)等部位骨折風險的增高。洪維等[23]發(fā)現(xiàn)，肌少癥患者發(fā)生骨質疏松的可能性是正常人群的3倍，同時認為對肌少癥的防治有可能為骨質疏松風險的降低提供了一種新途徑。本研究發(fā)現(xiàn)，“三高”慢性病中老年女性患者的骨骼肌與骨密度之間存在著顯著的正相關關系，且體醫(yī)融合干預顯著增強了骨骼肌與骨密度的相關效果(由干預前后相關性指標的差異數(shù)量及相關系數(shù)的大小可知)。同時，通過干預前后體重與骨密度正相關性的降低且僅有一個指標存在相關性和骨骼肌與骨密度正相關性的升高且存在相關性指標的增多，這說明骨骼肌是影響中老年女性“三高”慢性病患者骨密度的核心因素。結合體醫(yī)融合干預對“三高”慢性病中老年女性患者在降脂及增肌方面的效果，這更加說明骨骼肌增多對骨密度改善的作用。國外研究證明[24]，骨骼肌每增加1個標準差，可降低骨質疏松癥發(fā)生率的30%。此外，則未發(fā)現(xiàn)“三高”慢性病中老年女性患者的體成分指標與骨密度指標之間的相關性。然而，研究發(fā)現(xiàn)肥胖中老年人中也存在大量骨質疏松患者[25-26]，這說明對中老年人來說，片面的通過增加體重來預防骨質疏松是不嚴謹?shù)?，其原因可能與人的體脂率與骨密度呈負相關的關系[27-28]，且體重增加帶來脂肪的大量堆積易造成心血管疾病等不良影響遠大于體重對骨密度的效果。

體醫(yī)融合干預對慢性病患者在體質及骨質方面的應用價值主要體現(xiàn)在運動康復及健康促進方面。具體為“三高”慢性病等患者可通過體醫(yī)融合干預來改善自身的體質及骨質狀況，且體醫(yī)融合能增強“三高”慢性病中老年女性患者骨骼肌含量與骨密度之間的正相關關系。同時考慮到骨質疏松癥多出現(xiàn)于中老年女性群體中，“三高”慢性病中老年女性患者可通過體醫(yī)融合干預(合理膳食、適量運動及醫(yī)療監(jiān)督)來維持正常體重，并適當增加骨骼肌的含量來預防及治療骨質疏松癥等慢性病。

4 結論

(1)5個月的體醫(yī)融合干預能顯著改善患有“三高”慢性病的中老年女性的體成分狀況，對骨密度狀況也有一定的改善作用。

(2)患有“三高”慢性病的中老年女性體重、骨骼肌與骨密度之間存在一定的正相關關系，且體醫(yī)融合干預能顯著增強骨骼肌與骨密度之間的正相關效果。

(3)骨骼肌是影響中老年女性“三高”慢性病患者骨密度的核心因素。