吳永剛，蔣守濤，徐玉蓮

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州 510800)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛是由冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化引起冠脈血管腔狹窄或阻塞，造成患者心肌缺血、缺氧或壞死，使患者出現(xiàn)胸前陣發(fā)性、壓榨性疼痛的疾病，具有病程長、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。有研究顯示，高達(dá)30.6 %的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛患者伴睡眠障礙[1]。而失眠會(huì)增加腦血流量，減少冠脈血流量，加重心絞痛。目前臨床上多基于西藥治療，雖能有效緩解患者心絞痛的發(fā)生，但在改善患者失眠癥狀方面效果欠佳。中醫(yī)認(rèn)為該病為陽明病，虛煩不得眠，治療時(shí)應(yīng)開散郁結(jié)、利水清熱。加味梔子豉湯具開散郁熱，清熱利濕，涼血解毒之效，常應(yīng)用于怵惕煩躁不得眠患者中[2]。但其應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛患者中是否可有效改善患者失眠癥狀，尚需進(jìn)一步證實(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年9月至2019年9月期間125例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者作為研究對(duì)象。使用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將其分為研究組(n=63)和對(duì)照組(n=62)。研究組男性患者33例，女性患者30例；齡50～75歲，平均年齡(65.32 ± 2.73)歲；BMI 24.4～29.7 kg/mm22，平均BMI(27.81 ± 1.23)kg/mm22；病程5～8年，平均病程(7.01 ± 1.64)年；心功能2級(jí)26例，心功能3級(jí)37例。對(duì)照組男性患者30例，女性患者32例；齡50～75歲，平均年齡(67.32 ± 2.51)歲；BMI 24.6～29.8 kg/m2，平均BMI(27.25 ± 1.35)kg/m2；病程5～8年，平均病程(7.11 ± 1.34)年；心功能2級(jí)26例，心功能3級(jí)36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)參照《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[3]中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中熱郁胸膈證診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合《失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)》[5]中失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)辨證為熱郁胸膈證者；(2)近2周內(nèi)未服用過安定類藥物；(3)心絞痛病情穩(wěn)定。排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈創(chuàng)傷，嚴(yán)重心律失常等疾病者；(2)對(duì)本研究實(shí)驗(yàn)藥物過敏者；(3)依從性差，不配合隨訪者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組予以基礎(chǔ)治療，包括：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、低脂飲食、控制危險(xiǎn)因素及基礎(chǔ)藥物治療包括：阿司匹林腸溶片(沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065051，100 mg)，100 mg/d，1次/d；辛伐他汀(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180007，20 mg)，10 mg/d，1次/d；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，47.5 mg)，47.5 mg/d，1次/d；艾司唑侖片(湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43020696，1 mg)，1～2 mg/d，睡前服用，治療1個(gè)月。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以加味梔子豉湯治療。組方：梔子、淡豆豉、丹參、茯苓、甘草、茯神各10 g，首烏藤30 g；胸悶痛較重者加五靈脂、蒲黃各10 g；熱郁胸膈煩躁較重者加黃芩、半夏、枳殼各10 g；氣短、乏力者加黃芪20 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)12 g；痰濁壅塞者加薤白、瓜蔞各10 g。每日一劑，加水500 mL，煎至300 mL，于早晚分兩次服用。治療1個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：于治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。①控制：患者心絞痛、失眠癥狀等基本消失或完全消失；②顯效：患者心絞痛、失眠癥狀等偶有發(fā)作；③有效：患者心絞痛、失眠癥狀等明顯改善；④無效：患者心絞痛、失眠癥狀等無改善，甚至加重?？傆行?= [(控制+顯效+有效)/總例數(shù)]×100 %[6]。(2)睡眠質(zhì)量：于治療前及治療1個(gè)月后使用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表( Pittsburgh sleep quality index，PSQI)測(cè)量患者睡眠情況。包括入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能，每個(gè)條目總分3分，總分15分，分值越高患者睡眠質(zhì)量越差。(3)心肌指標(biāo)：于治療前及治療1個(gè)月后采集患者空腹外周靜脈血5 mL，使用Cardiacreader免疫定量分析儀(羅氏公司，Cobase601)和原裝快速檢測(cè)卡檢測(cè)cTnT、CK；使用STAGO 全自動(dòng)血凝儀(江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司，H1204)定量檢測(cè)D-D水平。

2 結(jié)果

2.1心絞痛改善有效率比較 治療后，研究組心絞痛改善有效率為95.24 %，高于對(duì)照組的83.87 %(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心絞痛改善有效率比較[(n)%]

2.2睡眠質(zhì)量比較 治療后研究組入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較分)

2.3心肌指標(biāo)比較 治療后cTnT、CK和D-D水平研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后心肌指標(biāo)比較分)

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛是一種由冠脈狹窄或阻塞引起心肌缺血、缺氧或壞死引起患者心前區(qū)不適的慢性疾病?；疾『笕毖?、缺氧、疼痛等均可誘發(fā)交感/迷走神經(jīng)興奮造成患者失眠。失眠后患者腦供血增加，導(dǎo)致冠脈灌流減少，加重患者心肌缺血、缺氧癥狀，形成“缺氧-疼痛-失眠-缺氧”的惡性循環(huán)?，F(xiàn)臨床上多采用鎮(zhèn)靜催眠類藥物治療失眠，但成癮性和依賴性困擾著患者，影響治療效果。梔子豉湯出自《傷寒論》，是主治熱郁胸膈證的方劑，有研究顯示在梔子豉湯基礎(chǔ)方中加用首烏藤、茯神可改善焦慮性失眠癥狀。因此本研究將其應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中，探討其是否也能改善患者失眠等癥狀。

《傷寒論》云：“陽明病，虛煩不得眠，心中懊健，梔子豉湯主之”。方中梔子色赤味苦性寒，導(dǎo)火熱之下行、泄熱除煩；豆豉色黑體輕氣寒，引水液之上升；茯神味甘，性淡，具治心虛驚悸，健忘，失眠之效；首烏藤性平，味甘，具養(yǎng)血安神、祛風(fēng)通絡(luò)之效；丹參味苦，微寒，具活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩之效。諸藥合用形成降中有宣，宜中有降，起到清胸中余邪，安神除煩之功。同時(shí)辯證加減五靈脂、蒲黃、黃芪等，并使用甘草調(diào)和諸藥，達(dá)到開散胸中郁熱，安神止痛，催眠之效。在本研究中經(jīng)治療后研究組心絞痛改善有效率為95.24 %，高于對(duì)照組的83.87 %，說明加味梔子豉湯應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中能有效提高治療療效。這與于占富[7]的研究結(jié)果一致，支持本研究結(jié)果。

中醫(yī)認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛屬“心血瘀阻、心陽不振、痰濁壅塞、痰熱擾心致膽虛心怯，使患者夜不能寐”。在本研究中治療后研究組入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能評(píng)分低于對(duì)照組，說明加味梔子豉湯應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中能有效改善患者睡眠質(zhì)量。加味梔子豉湯具活血祛瘀，通經(jīng)止痛。其中梔子具清熱利濕，瀉火除煩，涼血解毒之效；淡豆豉有解表除煩之功；茯神、首烏藤具安神養(yǎng)血、催眠之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證明梔子和淡豆豉中所含的梔子苷、雞矢藤次苷甲酯和等環(huán)烯醚萜化合物可通過調(diào)節(jié)Nrf2易位、PI3K/Akt信號(hào)通路調(diào)節(jié)交感/副交感神經(jīng)系統(tǒng)，緩解其異常興奮狀態(tài)等達(dá)到改善患者睡眠質(zhì)量的作用[8]。

心肌細(xì)胞受損后大量cTnT、CK 釋放入血，其水平高低直接反映心肌細(xì)胞受損程度。D-D可反映體內(nèi)高凝狀態(tài)。在本研究中治療后cTnT、CK和D-D水平研究組低于對(duì)照組，說明加味梔子豉湯應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者中能有效改善患者心肌指標(biāo)。基礎(chǔ)西藥治療的擴(kuò)血管，抗脂等作用加之加味梔子豉湯具導(dǎo)火熱下行、泄熱除煩，活血祛瘀，通經(jīng)止痛之效，兩者聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)改善患者心肌指標(biāo)的作用。

綜上所述，加味梔子豉湯能夠顯著降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心絞痛失眠患者的心肌細(xì)胞的受損程度，通過保護(hù)心肌功能改善患者的睡眠質(zhì)量，提高心絞痛的治療效果。