王曉玲，李 琿，張燕妮

(1.隴東學(xué)院 岐伯醫(yī)學(xué)院，甘肅 慶陽 745000；2.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000)

手足口病(HFMD)是小兒時(shí)期常見的一種急性傳染病，主要由腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒A組16型(CAV16)感染引起[1]，嬰幼兒好發(fā)。主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口腔、臀等部位的無痛無癢性斑丘疹、皰疹，病情輕者可在一周內(nèi)自行痊愈[2]，重者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患兒生命，甚至死亡[3]。因此，早期診斷和有效治療對(duì)于防止手足口病患兒病情加重及緊急搶救具有積極作用。近年來，丙種球蛋白(IVIG)在治療感染性疾病與免疫疾病時(shí)應(yīng)用廣泛[4]，同時(shí)炎性因子水平也是判斷感染性疾病病程進(jìn)展的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。本研究觀察丙種球蛋白對(duì)重癥手足口病患兒的治療效果及其對(duì)血清炎癥因子CRP、IL-6及TNF-α的影響，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年4月至2017年4月慶陽市人民醫(yī)院兒科住院部收住的70例重癥手足口病患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各35例。兩組患兒的年齡、性別、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基本情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

70例重癥手足口病患兒均符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診斷治療指南(2010版)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有感染心、肺、腦、肝、腎疾病、過敏性病史及不同意治療方案的患兒。

1.3 治療方法

對(duì)照組采用隔離、休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、皮膚口腔護(hù)理、密切觀察生命體征，給予利巴韋林10mg/(kg·d)抗病毒，甘露醇10ml/(kg·d)脫水降低顱內(nèi)壓，若合并細(xì)菌感染，使用抗菌治療。觀察組患兒在此治療的基礎(chǔ)上靜脈給予丙種球蛋白1g/(kg·d)3天。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組主要臨床癥狀改善

體溫恢復(fù)時(shí)間，皮疹消退時(shí)間，口腔潰瘍愈合時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)(嘔吐、精神萎靡、驚厥、肢體陣攣、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等)好轉(zhuǎn)時(shí)間，循環(huán)系統(tǒng)(四肢發(fā)涼、皮膚花紋，血壓升高或降低，心率大于140次/分)好轉(zhuǎn)時(shí)間，呼吸系統(tǒng)(咳嗽，呼吸淺促、節(jié)律不齊，咯粉紅色泡沫痰，濕啰音)好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4.2 兩組患兒血清炎癥因子水平

兩組患兒入院治療3天后采集患兒靜脈血2ml送檢驗(yàn)科，運(yùn)用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組患兒血清CRP、IL-6及TNF-α水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)手足口病療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]，痊愈：體溫恢復(fù)正常，皮疹消退，口腔潰瘍愈合，無神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀、體征消失；好轉(zhuǎn)：發(fā)熱有所降低但體溫未恢復(fù)到正常，皮疹大部分消退，口腔潰瘍縮小，神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)癥狀、體征有所減輕；無效：臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)。痊愈率=痊愈數(shù)/總病例數(shù)×100%，有效率=(痊愈數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善情況與住院時(shí)間比較

觀察組體溫恢復(fù)時(shí)間、皮疹消退時(shí)間、口腔黏膜疹愈合時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間以及住院時(shí)間均比對(duì)照組短(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒癥狀改善與住院時(shí)間比較(χ±s)

2.2 兩組患兒治療前后各細(xì)胞因子水平比較

治療前兩組血清中CRP、IL-6及TNF-a水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患兒細(xì)胞因子水平較治療前下降(P<0.05)，觀察組治療后血清中CRP、IL-6及TNF-a水平與對(duì)照組比較下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前患兒血清CRP、IL-6及TNF-a水平比較(χ±s)

2.3 臨床療效比較

觀察組有效率97.14%，痊愈率71.43%；對(duì)照組有效率77.14%，痊愈率45.71%。兩組療效比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 臨床療效比較**(n，%)

3 討論

手足口病由腸道病毒感染引起，易感人群為3歲以下兒童，年齡越小，病情越嚴(yán)重。由于小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠成熟，免疫功能較低，病毒經(jīng)口或呼吸道侵入，在局部黏膜或淋巴組織繁殖并入血引起病毒血癥，嚴(yán)重時(shí)可侵犯心、肺等組織。同時(shí)，小兒血腦屏障阻擋病毒能力低下，病毒可突破血腦屏障進(jìn)入中樞系統(tǒng)，分別引起心肌炎、肺水腫、肺炎、腦炎、腦膜炎等，甚至導(dǎo)致心、肺、腦功能衰竭，如果得不到及時(shí)治療，病情進(jìn)展迅速，可致患兒死亡。目前關(guān)于手足口病的相關(guān)研究屢見報(bào)端，但其發(fā)病機(jī)理與病理變化尚未完全闡明，考慮與腸道病毒侵入機(jī)體發(fā)生一系列免疫反應(yīng)，產(chǎn)生促炎癥因子從而導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征的出現(xiàn)有關(guān)[7]。有研究認(rèn)為手足口病的免疫應(yīng)答中細(xì)胞免疫發(fā)揮著主要作用，感染產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子水平與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[8]，炎癥因子產(chǎn)生越多，手足口病患兒病情就越嚴(yán)重。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，手足口病的病理過程也有免疫異常和炎癥因子的失調(diào)參與[9]?？梢?，在常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，控制免疫異常反應(yīng)，抑制炎癥因子過多產(chǎn)生是治療手足口病的關(guān)鍵。

丙種球蛋白又稱血清免疫球蛋白，是從健康人體的血清中提取而來，其中95%免疫球蛋白為IgG，是由多種病原微生物刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體，不但能殺滅細(xì)菌、中和毒素并能抑制其他病原體在人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖。而對(duì)于病毒感染引起的損傷，尤其在降低炎癥因子水平和減輕腦損傷有效，是因?yàn)楸N球蛋白有：①丙種球蛋白中含有病毒特異性抗體，其與病毒表面受體結(jié)合，形成抗原抗體復(fù)合物使病毒失去感染能力，從而阻止病毒感染靶細(xì)胞及抑制病毒復(fù)制，這樣不但排病毒時(shí)間縮短、排量減少，而且能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗病毒抗體，中和病毒和炎癥因子，緩解高濃度炎癥因子對(duì)機(jī)體的損害。②調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，封閉巨噬細(xì)胞FC受體，從而抑制了炎癥遞質(zhì)釋放，控制炎癥反應(yīng)[10]，使機(jī)體自身免疫反應(yīng)減輕。③丙種球蛋白可抑制補(bǔ)體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步調(diào)節(jié)炎癥因子水平。④靜脈輸入丙種球蛋白不但在短時(shí)間內(nèi)提高血液中IgG濃度，迅速有效加大抗感染[11]能力，而且吞噬血清中炎癥因子，對(duì)免疫功能進(jìn)行再次調(diào)節(jié)，從而阻止病情惡化，同時(shí)能夠提高血漿膠體滲透壓，可以緩解組織水腫及降低顱內(nèi)壓癥狀，減輕腦部損傷。有關(guān)資料報(bào)道丙種球蛋白不但能夠減輕病毒及病理免疫對(duì)腦組織的損傷，而且能控制肺炎和心肌炎癥。Yael Shaclor-Meyouhas等論述病毒性支氣管炎、肺炎合并心、腦等重要器官的嚴(yán)重疾病，靜脈使用丙種球蛋白能夠迅速減輕重癥肺部表現(xiàn)、縮短病程、降低死亡率并且無毒副作用[12]。焦福勇等研究證明治療病毒性心肌炎時(shí)靜脈丙種球蛋白聯(lián)合能量合劑的應(yīng)用，能迅速改善臨床癥狀和防止病情加重[13-14]?？梢?，靜脈使用丙種球蛋白可明顯降低腦、肺、心多個(gè)器官功能損傷的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)血清炎癥因子具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用。

本研究中，觀察組是在抗病毒、對(duì)癥及支持等一般治療基礎(chǔ)上靜脈給予丙種球蛋白，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率97.14%，對(duì)照組治療有效率77.14%；體溫恢復(fù)時(shí)間，皮疹消退時(shí)間，口腔黏膜愈合時(shí)間，神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組縮短。治療后兩組患兒血清中CRP、IL-6、TNF-α水平降低，但是觀察組患兒血清因子CRP、IL-6、TNF-α水平的降低程度顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，在治療重癥手足口病中，應(yīng)用丙種球蛋白可提高臨床療效，縮短病程，有效降低血清炎癥因子水平，阻止病情惡化，從而促進(jìn)患兒康復(fù)，值得臨床推廣。