姬智艷，劉德祥，陳顯杰，賀雪萍，向之明

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院影像科，廣東 廣州 511400)

圖1 患者男，58歲，右側頸動脈CTA A.于斑塊(L1)和鄰近脂肪組織(L2)勾畫ROI； B.斑塊的能譜曲線與脂肪組織趨勢一致，CT值<0 HU，提示為脂質斑塊

頸動脈粥樣硬化病變是腦梗死的危險因素，所形成的頸動脈斑塊可致頸動脈狹窄致顱內血流灌注不足，不穩(wěn)定斑塊脫落則形成栓子，栓塞顱內血管而誘發(fā)腦梗死[1]。寶石能譜CT具有單能量成像、物質分離及能譜曲線等分析頸動脈斑塊形態(tài)及成分的功能[2-3]。本研究探討寶石能譜CT血管成像(CT angiography, CTA)區(qū)分頸動脈斑塊成分的可行性，并分析其與腦梗死的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年8月—2019年12月60例于廣州番禺中心醫(yī)院經彩色多普勒超聲確診的頸動脈斑塊(頸動脈狹窄率35.38%～67.25%)患者，男34例，女26例，年齡40～75歲，中位年齡59歲。納入標準：①臨床癥狀主要為肢體麻木、乏力、頭疼或頭暈、言語不清、口角歪斜及偏身感覺障礙等；②于超聲檢查后1個月內接受頭頸部能譜CTA和顱腦MRI，CTA圖像清晰，無血管發(fā)育畸形等。

1.2 儀器與方法 采用GE Discovery CT750 HD寶石能譜CT機行頭頸部CTA。囑患者仰臥，由足部向頭部方向掃描，范圍自主動脈弓至顱頂。掃描參數：管電壓80 kVp與140 kVp瞬時切換，管電流630 mA，機架旋轉時間為0.5 s/r，探測器寬度0.625 mm×64，SFOV 25.0 cm，層厚及層距均0.625 mm。完成平掃后，以流率4.5 ml/s經右側肘靜脈注射對比劑碘海醇80 ml 或1.5 ml/kg體質量(>80 ml)，選取升主動脈中部為ROI，設置CT閾值為100 HU，達到峰值后延遲5 s，以0.6×0.625 mm GSI模式行能譜CT掃描。采用Siemens Avanto 1.5T超導MR儀行顱腦MRI，采集T1W、T2W、FLAIR及DWI等序列圖像。

1.3 圖像分析 將能譜CTA原始數據導入GE ADW4.6工作站，由2名具有8年以上頭頸部影像學診斷經驗的主治醫(yī)師于3個層面圖像所示頸動脈斑塊上手動勾畫面積約2 mm2的ROI，測量其CT值及有效原子序數，取均值為結果，獲得其40～140 keV單能量圖像平均CT值的特征能譜曲線；之后于鄰近脂肪、肌肉和骨骼組織處分別勾畫ROI，獲得相應能譜曲線。采用曲線上對應40 keV和90 keV的2點法計算能譜曲線斜率。判斷斑塊成分：①斑塊曲線與脂肪組織平行(呈弓背向上趨勢)且CT值<0 HU者為脂質斑塊(圖1)；②斑塊曲線與脂肪組織平行且CT值分布于0 HU上下者為含脂質和纖維成分的混合斑塊；CT值<0 HU者為以脂質核心為主的斑塊(圖2)；平均CT值>0 HU者為以纖維為主的斑塊(圖3)；③斑塊曲線與肌肉組織平行(呈緩慢下降趨勢)，CT值>0 HU，且位于骨骼組織曲線下方者為纖維斑塊(圖4)；④斑塊曲線與骨骼組織平行(呈快速下降趨勢)且CT值>0 HU者為鈣化斑塊(圖5)。根據美國心臟協會斑塊分型標準，將脂質斑塊和脂質/纖維混合斑塊歸為不穩(wěn)定斑塊，纖維斑塊和鈣化斑塊歸為穩(wěn)定斑塊。根據MRI結果評估患者是否存在腦梗死。

圖2 患者女，62歲，左側頸動脈CTA A.于鄰近脂肪組織(L1)和斑塊(L2)勾畫ROI； B.斑塊的能譜曲線與脂肪組織基本平行，CT值分布于0 HU上下且平均值<0 HU，提示為以脂質核心為主的脂質/纖維混合斑塊

圖3 患者男，65歲，右側頸動脈CTA A.于斑塊(L1)和鄰近脂肪組織(L2)勾畫ROI； B.斑塊的能譜曲線與脂肪組織基本平行，CT值在0 HU上下分布且平均值>0 HU，提示為以纖維成分為主的脂質/纖維混合斑塊

圖4 患者男，57歲，左側頸動脈CTA A.于斑塊(L1)和鄰近肌肉組織(L2)勾畫ROI； B.斑塊能譜曲線與肌肉組織基本重合，CT值>0 HU但顯著小于鈣化斑塊和骨骼組織，提示為纖維斑塊

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計分析軟件。計量資料以±s表示。采用單因素方差分析比較各斑塊的能譜曲線斜率及有效原子序數差異，以LSD法行組間兩兩比較。計算各類型斑塊患者腦梗死發(fā)生率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

共109個斑塊納入研究，每例1～4個，包括21個脂質斑塊、11個脂質核心為主的混合斑塊、30個纖維成分為主的混合斑塊、15個纖維斑塊及32個鈣化斑塊。各斑塊能譜曲線斜率差異有統計學意義(F=1 494.83，P<0.01)；兩兩比較，脂質斑塊、脂質核心為主混合斑塊、纖維成分為主混合斑塊間差異均無統計學意義(P均>0.05)，其余各斑塊間差異均有統計學意義(P均<0.01)。各斑塊有效原子序數差異有統計學意義(F=2 108.74，P<0.01)；兩兩比較，各斑塊間差異均有統計學意義(P均<0.01)。見表1。

60例中，19例存在脂質斑塊，11例見脂質核心為主混合斑塊，19例存在纖維成分為主混合斑塊，10例見纖維斑塊，20例見鈣化斑塊；其中19例同時存在2種以上不同性質斑塊。MRI于各類型斑塊患者中分別檢出13例、6例、7例、2例及1例腦梗死，其中2例同時存在2種類型斑塊；排除斑塊交叉后，相應腦梗死發(fā)生率分別為68.42%(13/19)、54.55%(6/11)、36.84%(7/19)、11.11%(1/9)、0(0/20)。 60例患者總體腦梗死發(fā)生率為45.00%(27/60)，其中存在不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊患者腦梗死發(fā)生率分別為53.06%(26/49)和3.33%(1/30)。

圖5 患者女，63歲，右側頸動脈CTA A.于斑塊(L1)和鄰近骨骼組織(L2)勾畫ROI； B.斑塊能譜曲線與骨骼組織基本重合，提示為鈣化斑塊

表1 各類型斑塊間能譜曲線參數值比較(±s)

表1 各類型斑塊間能譜曲線參數值比較(±s)

斑塊類型能譜曲線斜率有效原子序數脂質斑塊(n=21)-1.56±0.292.52±0.27脂質核心為主混合斑塊(n=11)-1.69±0.324.35±0.34纖維為主混合斑塊(n=30)-1.62±0.276.71±0.65纖維斑塊(n=15)2.85±0.479.75±0.62鈣化斑塊(n=32)22.76±0.6816.54±1.25F值1 494.832 108.74P值<0.01<0.01

3 討論

非侵入性準確分析頸動脈斑塊成分及穩(wěn)定性對預防及診療腦梗死具有重要臨床意義[1，4-6]。能譜CTA利用單球管瞬時同向高低雙能切換技術，結合寶石探測器的快速響應能力，可獲得單能量高清圖、能譜曲線圖及有效原子序數圖等[7-11]，相比傳統CTA顯著降低了對比劑用量和輻射劑量[12]。多項能譜CTA分析頸動脈斑塊成分與病理對照研究[8-9,13-14]結果顯示，能譜CTA可有效識別鈣化、纖維、脂質斑塊及斑塊出血、潰瘍等，奠定了其用于分析頸動脈斑塊成分的基礎。

本研究中纖維斑塊的能譜曲線斜率和有效原子序數值與文獻[7,15]報道基本一致；根據能譜曲線和有效原子序數結果，進一步將含脂質成分斑塊分為單純脂質斑塊、脂質核心為主脂質/纖維混合斑塊、纖維成分為主脂質/纖維混合斑塊，3者能譜曲線斜率與脂肪組織近似，且其間無明顯差異，而3者有效原子序數差異有統計學意義，表明能譜CTA可用于分析頸動脈斑塊類型。既往研究結果顯示脂質斑塊的能譜曲線斜率和有效原子序數分別為(-3.46±0.62)、(3.73±0.88)[7]和(-3.54±0.78)、(3.24±0.80)[15]，本組以脂質成分為主的2類斑塊(單純脂質斑塊、脂質核心為主混合斑塊)的有效原子序數與之相似，而能譜曲線斜率絕對值較低。

本組60例患者頸動脈狹窄率均<70%，總體腦梗死發(fā)生率仍高達45%，提示相比斑塊大小，斑塊成分是發(fā)生腦梗死更重要的危險因素；其中不穩(wěn)定斑塊和穩(wěn)定斑塊患者腦梗死發(fā)生率分別為53.06%和3.33%，單純脂質斑塊、脂質核心為主混合斑塊及纖維成分為主混合斑塊患者腦梗死發(fā)生率分別為68.42%、54.55%和36.84%，表明斑塊內脂質成分含量與發(fā)生腦梗死相關，斑塊脂質成分越多，其穩(wěn)定性越差，患者發(fā)生腦梗死的風險越高。已有研究[1,5,10]證實不穩(wěn)定斑塊(包含脂質、薄纖維帽、出血、潰瘍等)與腦梗死呈正相關，而穩(wěn)定斑塊(纖維、鈣化)與發(fā)生腦梗死呈負相關。

綜上所述，能譜CTA可有效細化分析頸動脈斑塊成分及類型；斑塊脂質成分越多，穩(wěn)定性越差，患者發(fā)生腦梗死的風險越高。本研究不足之處：①樣本量較少，無斑塊內出血病例；②未經病理學檢查證實斑塊成分；③無法直接證實斑塊成分與腦梗死的關系；有待增加樣本量進一步深入研究。