呂楊帆 郭喬楠

在醫(yī)學(xué)教育中，病理學(xué)是臨床-基礎(chǔ)間的橋梁學(xué)科，是臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能否培養(yǎng)出合格的臨床病理醫(yī)師關(guān)乎臨床醫(yī)學(xué)的現(xiàn)在及未來(lái)[1]；為了加大對(duì)住院醫(yī)師臨床實(shí)際工作能力的培養(yǎng)，我國(guó)從上世紀(jì)末提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“住培”)這一培養(yǎng)模式，此后各地逐步開(kāi)展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索[2-5]。由于此項(xiàng)措施在我國(guó)開(kāi)展時(shí)間尚短，還存在諸如培養(yǎng)模式不完善、理論與實(shí)踐脫節(jié)等一系列問(wèn)題，因此，探索并構(gòu)建合理的住培模式成為學(xué)科關(guān)切的熱點(diǎn)。

在臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，要求住培學(xué)員第1年即輪轉(zhuǎn)臨床病理診斷專業(yè)，其主要目的在于學(xué)習(xí)常見(jiàn)病和多發(fā)病的病理學(xué)特征，培養(yǎng)住培醫(yī)師的病理臨床診斷能力[6]。在常見(jiàn)的臨床疾病中，呼吸系統(tǒng)疾病是臨床常見(jiàn)、多發(fā)疾病[7-8]，加之住培培訓(xùn)細(xì)則要求病理住培醫(yī)師必須掌握慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等主要疾病的病理學(xué)類型。因此，呼吸系統(tǒng)相關(guān)病理學(xué)診斷需求高，對(duì)住培醫(yī)師呼吸系統(tǒng)疾病的教學(xué)要求亦隨之增高。呼吸系統(tǒng)疾病的臨床病理住培教學(xué)具有獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)，如何規(guī)范其培訓(xùn)過(guò)程是值得重視的問(wèn)題[9-12]。

一、現(xiàn)行國(guó)、內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

在美國(guó)，住院醫(yī)師培訓(xùn)與院校教育是緊密銜接的：學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，再經(jīng)過(guò)1～3年住院醫(yī)師培訓(xùn)并通過(guò)考試后，方可獲得全科醫(yī)師資格、獨(dú)立行醫(yī)。而要想成為一名?？漆t(yī)生，還要再參加?？婆嘤?xùn)：一般的?？漆t(yī)師培訓(xùn)(例如外科等)時(shí)長(zhǎng)在4～5年左右，而病理專業(yè)的?？婆嘤?xùn)則長(zhǎng)達(dá)5～8年[13]。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)是缺失的：醫(yī)院院校學(xué)員從學(xué)校畢業(yè)后會(huì)直接分配至醫(yī)院科室從事對(duì)應(yīng)工作，其以后的診療水平和工作能力大部分由其所工作醫(yī)院的軟硬件影響并決定，這種“一分定終身”的模式導(dǎo)致區(qū)域及城鄉(xiāng)間醫(yī)療水平存在較大差別，嚴(yán)重影響醫(yī)師隊(duì)伍整體醫(yī)療水平的提高。上世紀(jì)80年代開(kāi)始，上海等一些地區(qū)對(duì)住培工作進(jìn)行了試點(diǎn)，目前，全國(guó)大部分省區(qū)市已開(kāi)展此項(xiàng)工作[14-17]。

二、采用病例引入式教學(xué)模式進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病的病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

病理學(xué)診斷復(fù)雜，尤其是呼吸系統(tǒng)疾病種類繁多、形態(tài)復(fù)雜，其發(fā)生于發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果密切相關(guān)。因此，想要提高病理住培醫(yī)師的呼吸系統(tǒng)疾病診斷水平，需要對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有非常系統(tǒng)和全面的認(rèn)識(shí)，亟需帶教老師在住培教學(xué)中采用大量的大體標(biāo)本及臨床病理切片標(biāo)準(zhǔn)病例，聯(lián)系臨床病理專業(yè)知識(shí)幫助住培醫(yī)師快速入門，找到臨床病理學(xué)習(xí)的技巧方法，提高病理診斷水平。該方法對(duì)臨床病理科規(guī)培基地的教學(xué)計(jì)劃，尤其是帶教老師的教學(xué)工作提出了更高的要求。具體執(zhí)行過(guò)程中，我們的工作計(jì)劃及步驟如下：

1. 精選標(biāo)準(zhǔn)化病例： 我科是病理學(xué)國(guó)家住培基地，擁有較為完備的軟硬件設(shè)施：科室主帶教教員均有博士及以上學(xué)歷，具有豐富病理學(xué)經(jīng)驗(yàn)，硬件設(shè)施完畢：包括但不局限于多頭高分辨率顯微鏡、電子病歷平臺(tái)、電子圖文分析系統(tǒng)、病理切片診斷、中英文病理專科書籍以及依托于大學(xué)的中英文醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)平臺(tái)。本培訓(xùn)基地教學(xué)小組由教學(xué)主任、教學(xué)秘書、帶教老師共計(jì)12名人員組成，至少為高年資主治醫(yī)師(獲評(píng)主治時(shí)間>5年)，臨床帶教經(jīng)驗(yàn)豐富、熟知呼吸系統(tǒng)疾病的臨床病理學(xué)表現(xiàn)，病理基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)、病理臨床知識(shí)豐富。由教學(xué)小組擬定教學(xué)計(jì)劃、提前備課：每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的病例，病理形態(tài)典型，由至少4位帶教老師共同選取。在備課過(guò)程中，充分考慮住培學(xué)員的因素，選取學(xué)員感興趣的病例引入理論知識(shí)可見(jiàn)的講解，摒棄了傳統(tǒng)板書教學(xué)方法的教師“滿堂灌”。如肺腺癌的臨床病理帶教，我們選取非典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌的病例各3例，浸潤(rùn)性肺腺癌各個(gè)病理類型的病例各2例(包含貼壁型、腺管型、乳頭型、微乳頭型、實(shí)體型等)，從癌前病變、原位癌、微浸潤(rùn)性癌到浸潤(rùn)性癌肺腺癌，從疾病進(jìn)展的各個(gè)階段，由淺入深、循序漸進(jìn)的進(jìn)行講解，方便學(xué)員的理解，并幫助其盡快掌握肺腺癌的典型病理形態(tài)。

2. 標(biāo)準(zhǔn)化病例的引入： 使用臨床病例導(dǎo)課，將提前備課精選的標(biāo)準(zhǔn)化病例引入，提高住培學(xué)員的興趣，加深其對(duì)臨床病理形態(tài)的感性認(rèn)識(shí)。如在介紹病例的理論知識(shí)、組織學(xué)形態(tài)的同時(shí)，聯(lián)系患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，適時(shí)地穿插在臨床病理理論知識(shí)的講解當(dāng)中，帶教教員與學(xué)員在多頭顯微鏡下共同觀察病理切片，做到理論聯(lián)系實(shí)際，更有助于病理住培學(xué)員理解、加深印象、快速記憶。帶教教員根據(jù)規(guī)培目標(biāo)預(yù)先提出問(wèn)題，學(xué)員在課前進(jìn)行問(wèn)題檢索，根據(jù)檢索結(jié)果對(duì)顯微鏡下的切片進(jìn)行觀察并給出初步診斷意見(jiàn)：這些問(wèn)題多是臨床病理診斷中常見(jiàn)疾病及其對(duì)應(yīng)的鑒別診斷。在學(xué)員鏡下研讀切片的過(guò)程中，教師通過(guò)設(shè)置和提出各種啟發(fā)性的問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生，激發(fā)學(xué)生的求知欲望和探索精神，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。教學(xué)過(guò)程中，盡可能的要求每位學(xué)員積極參與、踴躍發(fā)言、隨時(shí)提問(wèn)，培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床病理思維，提高其病理診斷能力。

3. 總結(jié)分析： 由帶教教員對(duì)當(dāng)堂課所學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行整理總結(jié)、綜合分析，對(duì)關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)以及有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)一步討論分析，做到病理診斷聯(lián)系臨床表現(xiàn)、理論知識(shí)，加深住培學(xué)員對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的理論知識(shí)的理解，幫助其掌握關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)。對(duì)難點(diǎn)應(yīng)廣泛聯(lián)系學(xué)科前沿、引經(jīng)據(jù)典，幫助住培學(xué)員全面、系統(tǒng)、深刻的掌握理論知識(shí)，揭示、剖析標(biāo)準(zhǔn)化病例中所包含的理論知識(shí)，加深學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。

4. 建立周期性的呼吸系統(tǒng)疾病的專業(yè)講座： 呼吸系統(tǒng)疾病種類繁多[18-22]，臨床病理表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，初進(jìn)入培訓(xùn)基地的住培學(xué)員大多沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化臨床病理專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，因此針對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的專業(yè)講座非常必要，可以引導(dǎo)住培學(xué)員系統(tǒng)全面的學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，快速掌握各呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的臨床病理基本特征和診斷要點(diǎn)。本培訓(xùn)基地在呼吸系統(tǒng)疾病的階段化培訓(xùn)中，按照住培周期，安排亞專業(yè)教員有計(jì)劃的進(jìn)行呼吸系統(tǒng)疾病的專業(yè)講座，講座緊扣呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病、多發(fā)疾病，并與最新WHO分類、分子病理等學(xué)科前沿相結(jié)合，引導(dǎo)受訓(xùn)學(xué)員系統(tǒng)全面地進(jìn)行學(xué)習(xí)。另一方面，在開(kāi)展呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)講座的同時(shí)，充分利用日常外檢工作中遇到的常見(jiàn)病、多發(fā)病尤其是疑難病例，定期展開(kāi)臨床病理討論，由亞專業(yè)病理專家主持，周期性的開(kāi)展教學(xué)查房和疑難病例討論。不僅可以解決疑難病例的病理診斷問(wèn)題，而且對(duì)參加住培學(xué)員的臨床病理知識(shí)訓(xùn)練亦大有裨益，科室疑難病例討論參照重慶市病理讀片會(huì)進(jìn)行，對(duì)提高常見(jiàn)疾病的診斷與鑒別診斷和分析能力幫助極大。通過(guò)系統(tǒng)化講座和參加常規(guī)病理活檢和病例會(huì)診討論，受訓(xùn)住培學(xué)員的臨床病理知識(shí)可以得到大幅提高。

三、討論

作為橋梁學(xué)科，病理在現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中有著舉足輕重的作用。 美國(guó)著名的臨床學(xué)家William Osler對(duì)病理學(xué)在醫(yī)學(xué)中的地位作了重要評(píng)價(jià)：病理為醫(yī)學(xué)之本。這種評(píng)價(jià)充分反映了病理學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，推動(dòng)著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，同時(shí)也包含著臨床對(duì)病理的需求和期待[23-24]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于醫(yī)學(xué)教育至關(guān)重要，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)師的必由之路，歐美等國(guó)均已建立了較為完備的住培制度，促進(jìn)了醫(yī)生整體診療水平的提高。上世紀(jì)90年代初，衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，正式從國(guó)家層面明確了住培制度。事實(shí)證明，該項(xiàng)制度有助于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生順利完成理論與實(shí)踐的過(guò)度，有利于其診療水平及工作能力的提升。

臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于其他臨床專業(yè)，具有獨(dú)特的專業(yè)特點(diǎn)，其培訓(xùn)過(guò)程應(yīng)根據(jù)本專業(yè)的特點(diǎn)設(shè)置和執(zhí)行。對(duì)臨床病理診斷基本功的訓(xùn)練是貫穿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程的關(guān)鍵所在，臨床病理培訓(xùn)基地應(yīng)指導(dǎo)帶教教員引導(dǎo)學(xué)員從日常工作的每一例病理診斷中認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟，同時(shí)配合有針對(duì)性的系列講座、教學(xué)查房和疑難病例討論，幫助住培學(xué)員圓滿成培訓(xùn)任務(wù)，成為高水平的合格臨床病理醫(yī)師。