楊家盛 何耀為 劉華盛 龔金如 王 燕 林國輝 孫瑞琳

2019年12月陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者[1-3]。這明確一種新型冠狀病毒引起的以呼吸系統(tǒng)為主要靶器官損害的急性傳染性疾病，WHO命名為COVID-19；目前該病已納入我國傳染病防治法的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[4]。我院作為定點收治醫(yī)院，承擔(dān)疑似及確診病例的收治工作，其中疑似病例管理是防控傳染源切斷傳播途徑的重要環(huán)節(jié)。本文分析我院收治的52例疑似COVID-19病例的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等特點，探討優(yōu)化疑似病例管理流程方法。

資料與方法

一、一般資料

2020年1月31日至2020年2月15日我院收治的52例疑似COVID-19病例。其中男性24例，女性28例，年齡15～65歲，平均年齡為(41.8±16.3)歲，中位年齡為36.5歲。15例患者合并基礎(chǔ)疾病，分別為高血壓12例，2型糖尿病5例，冠心病2例。

二、研究方法

對52例疑似新型冠狀肺炎患者一般情況、流行病學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查等進行歸納。2019-nCoV核酸檢測：采用熒光RT-PCR技術(shù)，針對2019-nCoV基因組中開放讀碼框1ab(open reading frame 1ab, ORF1ab)和核殼蛋白(nucleocapsid protein, N)進行檢測(達(dá)安基因)。常見呼吸道病原體13項核酸檢測使用呼吸道病原菌核酸檢測試劑盒(恒溫擴增芯片法)(博奧生物)進行檢測。

三、疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)，跟隨中國國家衛(wèi)生健康委自2020-01-23、2020-01-27、2020-02-05、2020-02-19陸續(xù)發(fā)布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(試行第三版)、(試行第四版)、(試行第五版 修正版)、(試行第六版)[5]。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料，采用例數(shù)和百分比表示。

結(jié) 果

一、患者的流行病學(xué)特征

患者的流行病學(xué)史可能存在多重性，能明確的具有多重流行病學(xué)史的4例，全部為乘坐國際航班旅游，途徑疫區(qū)機場并停留；2例為家屬已確診的聚集性發(fā)??；2例為航班內(nèi)發(fā)現(xiàn)確診病例；有明確流行病學(xué)史的34例患者，從接觸到發(fā)病的潛伏期平均5 d(1～10 d)；無流行病學(xué)史18例。

二、臨床癥狀

臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，占39例(75.0%)、其次是咳嗽23例(44.2%)、乏力6例(11.5%)、咽干癢5例、咽痛3例、胸悶2例、咳痰、流涕、惡心、嘔吐、頭暈、心悸各1例。發(fā)熱病例中低熱(37.0～38.0 ℃)21例(53.9%)，中熱(38.1～39.0 ℃)13例(33.3%)，高熱(>39 ℃)5例(12.8%)。

三、實驗室檢驗指標(biāo)

1. 血常規(guī)檢查： 血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)下降7例(13.5%)，正常34例(65.4%)，升高11例(21.2%)；中性粒細(xì)胞計數(shù)下降3例(5.8%)，正常37例(71.2%)，升高12例(23.1%)；淋巴細(xì)胞計數(shù)下降19例(36.5%)，正常33例(63.5%)。

2. 外周血淋巴細(xì)胞亞群分析： 45例在收治后第一天完成外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測，7例未行檢測。45例的外周血淋巴細(xì)胞亞群檢測，CD3+T淋巴細(xì)胞絕對值正常32例(71.1%)，下降13例(28.9%)；CD4+T淋巴細(xì)胞絕對值正常30例(66.7%)，下降15例(33.3%)。CD8+T淋巴細(xì)胞絕對值正常33例(73.3%)，下降12例(26.7%)。CD4/CD8比值正常44例，只有1例下降。

3. 炎性檢驗指標(biāo)： CRP值正常22例(42.3%)，升高30例(57.7%)，異常范圍在0.6～133.3(mg/l)。降鈣素原PCT正常41例(78.9%)，升高11例(21.1%)，異常范圍在0.06～1.70(ng/ml)。

4. 病原體核酸/抗原檢測： 甲型流感、乙型流感、H7N9抗原檢測(咽拭子)44例，全陰性，8例未做。呼吸道13項常見病原體核酸檢測(咽拭子)完成22例，30例未查，其中發(fā)現(xiàn)流感嗜血桿菌12例(54.5%)，比例最高，多重陽性7例(31.8%)，金黃色葡萄球菌4例(18.2%)，肺炎支原體4例(18.2%)，耐甲氧西林葡萄球菌3例(13.6%)，肺炎克雷伯桿菌2例(9.1%)。

四、患者的胸部高分辨率CT特點

52例疑似病例全部完成胸部CT檢查，正常10例(19.2%)，異常的影像學(xué)特征包括磨玻璃影、斑片影、間質(zhì)改變、實變、胸腔積液。最多的分別是磨玻璃影29例(55.8%)、斑片影24例(46.2%)，具有多重異常特征的16例(30.8%)。

五、疑似新冠病毒性肺炎病例排除的原因分析

依據(jù)患者流行病學(xué)特點、臨床特點、輔助檢查、影像學(xué)檢查最后判斷52例中排除病例中29例所患疾病主要為肺炎；9例病毒性感冒等呼吸道疾病，少數(shù)病例因為泌尿道感染、支氣管炎、咽峽炎等感染性疾病及冠心病等慢性病而被誤診為新型冠狀病毒性肺炎疑似病。

討 論

自COVID-19疫情爆發(fā)以來，我國一直采取積極的防控措施，至今已取得讓世界矚目的成果。2020-01-24我院開始收治第一例經(jīng)核酸檢測陽性的COVID-19確診病例。本文對52例疑似新冠病毒性肺炎分析發(fā)現(xiàn)臨床癥狀以發(fā)熱(75.0%)、咳嗽(44.2%)為主，肺部影像學(xué)檢查以磨玻璃及斑片影多見與鐘南山院士研究的新型冠狀病毒肺炎患者分析特點相識，但疑似患者的血常規(guī)中淋巴細(xì)胞計數(shù)正常、CRP升高為主，給與抗感染等對癥治療后患者的臨床癥狀緩解時間長短均與確診的新型冠狀病毒肺炎患者有較大的區(qū)別?；仡檱倚l(wèi)生健康委自2020-01-23、2020-01-27、2020-02-05、2020-02-19分別發(fā)布了新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案試行第三、四、五、六版[5]，確診需要在疑似病例基礎(chǔ)上找到病原學(xué)證據(jù)，包括實時熒光RT-PCR新型冠狀病毒核酸檢測陽性或病毒基因測序與已知的新型冠狀病毒高度同源。臨床上只有實時熒光RT-PCR新型冠狀病毒核酸檢測具備實施條件，而且咽拭子為最常見的采樣方式。雖然留取痰液或氣管插管采集下呼吸道分泌物進行核算檢測的陽性率及推薦度更高，但難以實現(xiàn)，因為輕型和普通型病例占COVID-19的70%～80%[6-7]。隨著疫情的發(fā)展，部分學(xué)者也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)存在多次核酸陰性，胸部CT影像學(xué)特征高度懷疑的臨床病例[8]，核酸檢測的準(zhǔn)確性存在多因素干擾可能[9]。疫情控制工作中彌補了核酸檢測誤差、防控時空漏洞等問題[10]。

本組疑似病例全部完成胸部CT檢查，具有類似COVID-19的影像學(xué)特征有42例(80.8%)，在未具有明確病原學(xué)證據(jù)及未達(dá)接觸隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)時，進行鑒別診斷并開展常規(guī)治療非常必要。我們根據(jù)病情變化，結(jié)合血常規(guī)、CRP、PCT、呼吸道13項常見病原體核酸檢測，進行綜合判斷并給予相關(guān)的對癥治療。特別是呼吸道13項常見病原體核酸檢測中發(fā)現(xiàn)，流感嗜血桿菌(54.5%)、支原體(18.2%)最為常見，與胸部CT提示的類似COVID-19的影像學(xué)特征有一定的相關(guān)性。冬季春季流行病有普通感冒、流感、SARS等呼吸道流行性或感染高發(fā)的疾病，以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀。本文中疑似新冠狀病毒肺炎52例，在兩次以上的隔天核酸結(jié)果未明確時，肺部病灶影像改變比發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀及白細(xì)胞檢查更有提示意義，對所有患者行胸部CT平掃檢查，均勻或不均勻磨玻璃密度影29(55.8%)例，斑片影24(46.2%)例，實變影2例，與SARS、甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感表現(xiàn)相似。磨玻璃密度影見于多種疾病的早期表現(xiàn)，如過敏性肺炎、病毒感染、支原體感染等[8]。新冠病毒性肺炎應(yīng)與SARS冠狀病毒肺炎、流感病毒肺炎、支原體肺炎及細(xì)菌性肺炎相鑒別斷，胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)高密度實變影改變的患者診斷COVID-19的機率很低[11]。雖然新型冠狀病毒診斷需要流行病學(xué)、臨床、影像學(xué)及實驗室檢查綜合分析才能確診，但胸部CT檢查作為首選影像學(xué)檢查，為早期診斷及鑒別其他肺部疾病提供影像學(xué)資料為疾病防控爭取時間，減少傳染源的流動。

各版本診療方案中關(guān)于疑似病例的定義變化較大，第三版定義為同時符合流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)3條，第四版定義為流行病學(xué)史中任何1條+臨床表現(xiàn)任意2條。至此最新的第六版定義為流行病學(xué)史中任何1條+臨床表現(xiàn)任意2條，或無流行病學(xué)史+臨床3條[5]。而且流行病學(xué)史的表述也在各版本出現(xiàn)措辭上的變化，這些變化反映出國家衛(wèi)生系統(tǒng)對疫情的掌控越來越明朗。回顧本組疑似病例，9例(17.3%)符合湖北省的、無流行病學(xué)史+臨床表現(xiàn)2條，28例(53.85%)符合流行病學(xué)史中任何1條+臨床表現(xiàn)2條或3條，7例(13.5%)符合無流行病學(xué)史+臨床3條，8例(15.5%)符合流行病學(xué)史中任何1條+明確的發(fā)熱、咳嗽等臨床癥狀。無流行病學(xué)史的18例(34.6%)患者排除了COVID-19，說明流行病學(xué)史是診斷COVID-19的重要條件，如果患者無流行病學(xué)史且胸部CT檢查表現(xiàn)為非COVID-19特征，即可快速排除新冠肺炎，這樣可以縮少疑似病例的范圍，減少對疑似患者的留觀，避免造成國家醫(yī)療資源的浪費。最后這8例疑似病例對比診療方案可能存在詬病，但作者認(rèn)為面對具有高度傳染性、快速致死性的未知傳染病時，早期“過度”是防控效果的關(guān)鍵點之一，未雨綢繆優(yōu)于千里之堤毀于蟻穴。而且尚未找到特異性預(yù)防治療方法，傳染病防控關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)和確定傳染源、切斷傳播途徑避免相互傳播，對確診病例和疑似病例、隱性感染者應(yīng)盡早進行隔離診治、排除[12]。

基于目前對COVID-19的科學(xué)研究，傳染源為有或無癥狀的感染患者；傳播途徑為經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播、在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能、其他傳播途徑尚待明確；人群普遍易感。傳染病防控關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)和確定傳染源、切斷傳播途徑，避免相互傳播。我們對COVID-19疫情的傳播之快及范圍之廣逐步清晰，既往的發(fā)熱門診，并不能滿足本次疫情防控需要。因為具有流行病學(xué)史的病例很大可能是潛在的直接被感染或二代傳播感染，必須對此類病例進行隔離防護，以及對其接觸的環(huán)境進行消毒；而無流行病學(xué)史的病例暫無法排除感染時，也是一個巨大的隱患[12]。我國改革開放以后，大城市人口猛增、居住環(huán)境擁擠、部分衛(wèi)生條件惡劣，加之國際交流往來頻繁、人口流動增加等多種因素均為傳染性疾病的發(fā)生和傳播創(chuàng)造了有利條件[13-14]。因此疑似病例收治在控制管理傳染病的三個基本環(huán)節(jié)上都發(fā)揮了重要的作用。

綜上所述，疑似病例的收治與診斷，不單單重視流行病學(xué)史權(quán)重，還隨著確診病例診療經(jīng)驗的增加，針對疑似病例提高影像學(xué)特征的權(quán)重，擴大防控的覆蓋范圍，取得良好的控制效果。目前疫情的形勢依然嚴(yán)峻，有學(xué)者認(rèn)為需要連續(xù)監(jiān)測至少1年后再來觀察其流行趨勢[15]。