柳桂貞，陳宇婷，石榮俠

（江蘇省徐州市中心醫(yī)院內(nèi)窺鏡中心，江蘇 徐州 221000）

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膽道胰腺疾病的診斷與治療。但內(nèi)鏡檢查有一定的痛苦，患者會(huì)出現(xiàn)惡心不適、腹部脹痛等，對(duì)檢查有恐懼感，不愿接受內(nèi)鏡檢查；十二指腸鏡較一般內(nèi)鏡稍粗，且診療時(shí)間較長，患者更難于接受。清醒鎮(zhèn)靜麻醉下行ERCP，患者術(shù)中清醒，可以與醫(yī)護(hù)人員交流，無痛苦地完成內(nèi)鏡手術(shù)。

我科自2016年1月至2018年 12 月共對(duì)60例膽胰疾病患者進(jìn)行了清醒鎮(zhèn)靜麻醉下ERCP手術(shù)，均取得了滿意的效果。其中積極準(zhǔn)確的護(hù)理為不可缺少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

本組60例，男35 例，女 25例，年齡12-85歲，平均年齡55.6歲；膽總管結(jié)石46例，膽源性胰腺炎 2例，十二指腸乳頭部占位9例，急性梗阻性化膿性膽管炎3 例，患者均有不同程度的發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、腹痛等癥狀。

1.2 方法

患者取左側(cè)俯臥位，常規(guī)開放靜脈以生理鹽水維持，鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)（無創(chuàng)血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度檢測(cè)）。內(nèi)鏡操作開始前5-10分鐘，予羥考酮0.1mg/kg或羥嗎啡酮0.01-0.02mg/kg慢推，右美100mg稀釋為50ml（30ug/h）泵入，麻醉患者嗜睡，呼之能應(yīng)，即可插鏡手術(shù)。

1.3 結(jié)果

60例患者均成功完成診療手術(shù)，其中1例患者術(shù)中出現(xiàn)一過性心率減慢、血氧飽和度下降，指導(dǎo)患者正常呼吸、加大吸氧流量后數(shù)分鐘自行恢復(fù)，28例患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、腹脹，咽部不適，1天后緩解。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 適應(yīng)癥掌握 了解患者有無麻醉史，有無心腦肺及肝腎疾病，手術(shù)麻醉適應(yīng)癥，常規(guī)心電圖、血尿常規(guī)、血淀粉酶、肝腎功能、凝血功能、腹部CT或磁共振檢查，測(cè)體重。

2.1.2 心理護(hù)理：清醒鎮(zhèn)靜麻醉是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)ERCP手術(shù)也缺乏了解，故有不同程度焦慮、恐懼，擔(dān)心麻醉副作用和手術(shù)效果，應(yīng)向患者詳細(xì)介紹檢查目的、方法，配合注意事項(xiàng)，同時(shí)可以介紹以往成功病例，讓患者有充分心理準(zhǔn)備，增強(qiáng)其自信心，積極配合[1]。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①患者準(zhǔn)備：術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲6小時(shí)；碘過敏試驗(yàn)；術(shù)日患者前臂留置套管針，遵醫(yī)囑補(bǔ)液；術(shù)前遵醫(yī)囑肌注解痙藥，減少腸蠕動(dòng)；簽署“知情同意書”；術(shù)前10分鐘口服利多卡因膠漿；患者摘掉身上佩戴的金屬飾品及影響X線檢查的衣物；②物品準(zhǔn)備：ERCP手術(shù)需用內(nèi)鏡及器械附件；搶救藥品及心電監(jiān)護(hù)儀、注射泵、呼吸機(jī)等搶救設(shè)備。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 保持正確體位 麻醉前協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位臥于X線檢查床上，松解腰帶，去除影響呼吸的各種束縛，患者感覺呼吸自然舒適。口內(nèi)咬好牙墊固定后再行麻醉。

2.2.2 指導(dǎo)患者配合操作 麻醉滿意后進(jìn)鏡操作，插鏡經(jīng)過咽喉部時(shí)囑患者做吞咽動(dòng)作，檢查過程中讓患者控制咳嗽，緩慢深呼吸，有分泌物流出，讓患者用手勢(shì)示意。盡量放松，可減少胃腸蠕動(dòng)及十二指腸乳頭括約肌的活動(dòng)，減少腹部不適癥狀，有利于 手術(shù)的進(jìn)行[2]。

2.2.3 病情觀察 手術(shù)過程中護(hù)士重點(diǎn)觀察患者生命體征及腹部，尤其是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化。體位不當(dāng)、呼吸道分泌物過多等原因可造成血氧飽和度降低，應(yīng)多與患者交流，觀察其神志，發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低，呼吸不暢，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確判斷，及時(shí)找出原因，對(duì)癥處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 協(xié)助患者取出牙墊，吸盡口腔分泌物，加強(qiáng)安全防護(hù)，防止墜床，注意保暖，護(hù)送回病房。囑患者臥床休息，病情穩(wěn)定后逐漸下床活動(dòng)

2.3.2 病情觀察 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)生命體征、電解質(zhì)、血尿淀粉酶變化。觀察神志、體溫、腹痛、黃疸情況及有無消化道出血、穿孔癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。

2.3.3 鼻膽管護(hù)理 妥善固定鼻膽管，保持引流管通暢，防止導(dǎo)管扭曲、脫出。密切觀察引流液的量、顏色、性狀，并記錄；引流袋位置須低于肝管水平以保證有效引流。

3 討論

ERCP與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已成為膽胰疾病治療的重要手段。清醒鎮(zhèn)靜麻醉下ERCP的順利完成，大大提高了患者對(duì)手術(shù)的操作的滿意度。其成功的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù)人員的密切配合，包括術(shù)前精心準(zhǔn)備、心理護(hù)理、術(shù)中配合觀察及術(shù)后護(hù)理，尤其是術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度的觀察處理。