呂春燕,陳東華

(巴中市中醫(yī)院,巴中 636000)

機械通氣(MV)是臨床治療呼吸衰竭患者的常用方法,能有效改善患者呼吸狀況及血氣,為進一步治療致呼吸衰竭的各類原發(fā)病爭取時機[1]。但相關(guān)文獻指出,部分患者存在人機對抗,即患者-呼吸機同步不良,人機對抗與MV時間延長和患者不良預(yù)后相關(guān)[2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是MV患者的重要治療手段,可使患者舒適安全地接受MV治療、降低氧耗和減少應(yīng)激,保護器官功能,改善人機協(xié)調(diào)[3]。但鎮(zhèn)靜療效存在一定的副作用發(fā)生率和風險性,長時間應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑會延長MV使用時間、停留ICU和醫(yī)院內(nèi)時間,甚至增加患者病死率[4]。因此,需求其他治療MV人機對抗的方法,以提高MV的效率和安全性,成為相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點。針灸是中醫(yī)的經(jīng)典治療手段,不同的穴位和針刺手法可使針刺發(fā)揮多種作用。針刺用于鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究較少,但已有研究顯示針刺在鎮(zhèn)痛和安神方面均有良好療效[5-6]?；诖?本研究選取行MV的106例呼吸衰竭患者作為研究對象,以觀察針刺對呼吸衰竭患者MV期間人機對抗的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年4月行MV的106例呼吸衰竭患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組53例。觀察組中男32例,女21例;年齡57～78歲,平均年齡(68±8)歲;慢性阻塞性肺病31例,胸腹部創(chuàng)傷者11例,手術(shù)者11例;急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ評分)16～30分,平均 APACHE Ⅱ評分(24.80±2.22)分。對照組中男 30例,女23例;年齡55～78歲,平均年齡(68±8)歲;慢性阻塞性肺病28例,胸腹部創(chuàng)傷者13例,手術(shù)者12例;APACHE Ⅱ評分 16～29分,平均 APACHE Ⅱ評分(24.72±2.88)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)巴中市中醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準

①符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[7]者;②行 MV治療者;③MV治療過程中出現(xiàn)人機對抗[8]者;④去除可能誘因和調(diào)整通氣模式無效者;⑤預(yù)計機械通氣時間＞48 h者;⑥患者知情同意。

1.3 排除標準

①正在接受鎮(zhèn)靜藥物治療者;②凝血功能障礙者;③妊娠期婦女;④肝腎功能不全者;⑤有鎮(zhèn)靜藥物用藥禁忌證者。

2 治療方法

兩組均采用經(jīng)口氣管插管術(shù),通氣模式為同步間歇指令-容量控制模式。

2.1 對照組

采用常規(guī)鎮(zhèn)靜治療,機械通氣期間持續(xù)予以右美托咪定[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,規(guī)格為 2 mL:200 μg(按右美托咪定計),國藥準字 H20183390]1 μg/(kg·h)靜脈注射 10 min,維持劑量 0.2～0.7 μg/(kg·h),鎮(zhèn)靜目標為Richmond鎮(zhèn)靜評分(RASS)維持在-2～1分,根據(jù)RASS調(diào)整鎮(zhèn)靜藥用量,于每日晨 7:30停用鎮(zhèn)靜劑,進行每日喚醒,以評估患者病情和意識。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加針刺療法。選取雙側(cè)合谷及太沖穴,垂直快速進針,深度為1～1.5寸,得氣后提插捻轉(zhuǎn)60 s,行平補平瀉,留針1 h,每12 h針刺1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

使用T5型心電監(jiān)護儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))進行生命體征監(jiān)測,并記錄心率(HR)、呼吸(RR)、平均動脈壓(MAP);使用Cobas B123型全自動血氧分析儀(豪夫邁羅氏公司生產(chǎn))測定動脈血氧分壓(PaO2),測算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2),記錄患者肺順應(yīng)性(C)。

比較兩組鎮(zhèn)靜達標時間、停藥蘇醒時間及不同時間鎮(zhèn)靜效果,治療前、治療48 h評估兩組患者生命體征(HR、RR、MAP)、肺功能(PaO2、PaO2/FiO2、C),比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,記錄患者住院時間、機械通氣時間。RASS得分4至-5分,4分表示患者有攻擊性,-5分表示患者昏迷,得分越低鎮(zhèn)靜程度越深。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗,多時間點對比行重復測量方差分析;計數(shù)資料以[例(%)]表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組鎮(zhèn)靜達標、停藥蘇醒時間及鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組鎮(zhèn)靜達標時間[(43.62±3.85)min]短于對照組[(47.61±4.28)min](t=5.046,P=0.000),觀察組停藥蘇醒時間[(0.81±0.17)min]短于對照組[(1.05±0.32)min](t=4.822,P=0.000)。

治療12 h、24 h后兩組RASS評分均低于治療前(P＜0.05),兩組治療后各時間點 RASS比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),不同治療方法和時間不存在交互效應(yīng)(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果(RASS評分)比較 (±s,分)

表1 兩組鎮(zhèn)靜效果(RASS評分)比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療12 h后 治療24 h后 統(tǒng)計值 P觀察組 53 2.88±0.58 -1.65±1.22 -1.95±0.70 F組間=1.053 0.295對照組 53 2.79±0.71 -1.86±1.20 -2.25±0.95 F時間=326.180 0.000 t值 - 0.715 0.893 1.851 F組間*時間=1.496 0.138 P值 - 0.476 0.374 0.067 - -

3.3.2 兩組治療前后生命體征各項指標比較

治療48 h后,兩組HR、RR、MAP均低于治療前(P＜0.05),兩組HR、RR、MAP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后生命體征各項指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后生命體征各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) HR(次/min) RR(次/min) MAP(mmHg)治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后觀察組 53 100.58±4.05 74.77±3.131) 24.22±1.96 16.17±1.251) 94.01±5.07 87.73±6.591)對照組 53 99.34±4.25 73.72±3.161) 24.68±1.89 16.30±1.971) 94.80±5.13 86.87±5.701)t值 - 1.538 1.719 1.230 0.406 0.797 0.719 P值 - 0.127 0.089 0.222 0.686 0.427 0.474

3.3.3 兩組治療前后肺功能各項指標比較

治療 48 h后,兩組PaO2、PaO2/FiO2、C均高于治療前(P＜0.05),觀察組治療 48 h后高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后肺功能各項指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后肺功能各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2(mmHg) C(mL/cmH2O)治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后 治療前 治療48 h后觀察組 53 53.06±4.98 65.75±6.121)2) 169.39±43.39 321.57±56.811)2) 168.44±19.53 227.96±28.741)2)對照組 53 53.84±4.34 62.33±5.281) 167.57±47.57 278.13±50.281) 166.71±19.41 203.29±22.911)t值 - 0.860 3.080 0.206 4.169 0.457 4.887 P值 - 0.392 0.003 0.837 0.000 0.648 0.000

3.3.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組低血壓、心動過緩、呼吸抑制、譫妄發(fā)生率及總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3.3.5 兩組機械通氣時間、住院時間比較

觀察組機械通氣[(11.65±3.44)d]短于對照組[(13.69±4.86)d](t=2.494,P=0.014);觀察組住院時間[(17.23±4.34)d]短于對照組[(20.68±5.38)d](t=3.634,P=0.000)。

4 討論

多數(shù)接受MV的患者會使用呼吸機參與呼吸過程,呼吸機的作用則是減少呼吸功,為了使患者和呼吸機之間形成良好協(xié)作,在呼吸循環(huán)過程中需要大量同步[9],然而相當部分患者無法協(xié)作成功,因而發(fā)生人機對抗。相關(guān)文獻指出,主觀不耐受、病情變化和呼吸機模式等調(diào)節(jié)不當是人機對抗的主要原因[10]。但臨床實際應(yīng)用中,有部分患者經(jīng)MV模式調(diào)整、病情控制等治療后,人機對抗緩解情況仍不樂觀。目前對于此部分患者多采用鎮(zhèn)靜干預(yù),但長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥可導致藥物蓄積發(fā)生其他不良反應(yīng)[11]。針刺用于治療疾病、緩解疼痛在我國歷史悠久,有研究表明,針刺麻醉可減少麻醉藥物用量,達到小劑量、大麻醉的效果[12]。崔波等[13]學者的數(shù)據(jù)分析顯示,針刺聯(lián)合神經(jīng)阻滯具有改善圍術(shù)期血流動力學波動的效果,并能起到術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。因此,針刺在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面可能具有良好效果,但針刺應(yīng)用于治療MV人機對抗的研究較少,故本研究從此入手進行分析。

已有研究證實,深鎮(zhèn)靜不利于 MV患者的預(yù)后,但受多種因素的影響,臨床上不必要的深鎮(zhèn)靜仍頻繁發(fā)生[14]。因此,鎮(zhèn)靜深度是評估MV鎮(zhèn)靜效果的重要指標之一。本研究結(jié)果顯示,兩組經(jīng)治療12 h、24 h后RASS評分均顯著下降,觀察組治療后各時間點RASS評分略高于對照組,但組間差異未達統(tǒng)計學意義,這說明右美托咪定聯(lián)合或不聯(lián)合針刺均能使患者達到良好鎮(zhèn)靜效果。但對比兩組停藥蘇醒時間則發(fā)現(xiàn),觀察組患者停藥蘇醒時間更短,這表示針刺能在右美托咪定鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上促使其實現(xiàn)更好的目標導向性鎮(zhèn)靜,降低患者因發(fā)生不必要深鎮(zhèn)靜的風險。同時,本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組鎮(zhèn)靜達標時間也短于對照組,這說明針刺輔助右美托咪定鎮(zhèn)靜能使患者更快達到理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究選穴為雙側(cè)合谷和太沖穴,合谷穴屬手陽明大腸經(jīng)原穴,合谷治癥眾多,依針尖所到層次可引發(fā)不同穴性。相關(guān)研究指出,合谷具有理氣活血之性,合谷透刺勞宮,可交通陰陽,既行氣解郁,又寧心安神,共行鎮(zhèn)靜安神之效[15]。動物實驗也證明,針刺可引起內(nèi)源性阿片肽等中樞性神經(jīng)遞質(zhì)釋放,通過促進腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)釋放,作用于阿片受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[16],故觀察組患者鎮(zhèn)靜達標時間更短。合穴是經(jīng)氣充盛、經(jīng)氣匯入、脈氣相通的部位[17],而太沖穴為肝經(jīng)原穴,是肝經(jīng)氣血匯聚之處[18];兩穴一陰一陽、一氣一血、一臟一腑、一升一降,是一組具有陰陽經(jīng)相配、上下配穴、氣血同調(diào)、陰陽同調(diào)、臟腑同調(diào)的針灸處方,因此可使呼吸衰竭患者氣血陰陽調(diào)和、經(jīng)絡(luò)順暢[19],繼而使患者在獲得良好鎮(zhèn)靜效果的同時保持生理平衡,故停藥蘇醒時間縮短。另外,本研究結(jié)果顯示,兩組治療后HR、RR、MAP各生命體征指標均降低,但兩組治療后組間差異不顯著,這說明針刺對MV患者生命體征影響不大。出現(xiàn)這種狀況,考慮與本研究中使用的右美托咪定本身即對患者生命體征影響較小有關(guān),且本研究觀察時間較短。

MV治療的直接目的是改善患者的呼吸狀況、氧合狀況、肺功能,以增加呼吸衰竭患者的存活率。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療48 h后PaO2、PaO2/FiO2、C各指標水平均優(yōu)于同期對照組,這說明針刺治療聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療更有利于改善患者的肺氧合功能。肺主氣,主宣發(fā)、肅降,且肺朝百脈[20],具有輔助心臟調(diào)節(jié)氣血運行,推動全身血液輸布的作用,肺部損傷可使氣血失調(diào),氣血失調(diào)、痰熱痰濕壅肺也會影響肺氣宣降。針刺合谷、太沖穴有利于促使患者氣血調(diào)和、疏通經(jīng)絡(luò),故能在一定程度上改善肺功能;同時針刺兩穴治療患者人機對抗,使患者更快更好地適應(yīng)MV,也能協(xié)助MV改善患者氧合狀況。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義,這表示針刺應(yīng)用于 MV治療是安全的,且能降低MV患者MV時間和住院時間,縮短其恢復進程。

綜上所述,針刺聯(lián)合鎮(zhèn)靜治療對呼吸衰竭患者 MV期間人機對抗有一定改善效果,能縮短患者鎮(zhèn)靜達標時間、停藥蘇醒時間、MV時間、住院時間,改善患者肺功能。