摘要 通過(guò)一例乳突骨折病例的鑒定，分析乳突骨折的預(yù)后、鑒定原則及損傷表現(xiàn)。外傷致乳突骨折可引起原發(fā)性損傷及繼發(fā)性并發(fā)癥，損傷除造成骨折外，還可以引起神經(jīng)損傷、聽力的減退。在鑒定中應(yīng)具體把握鑒定原則，通過(guò)損傷表現(xiàn)選擇合適的鑒定原則。鑒定需要以損傷作為依據(jù)的依照損傷鑒定，鑒定需要以損傷結(jié)果為依據(jù)的鑒定以損傷結(jié)果鑒定。

關(guān)鍵詞 乳突骨折 法醫(yī)鑒定 鑒定原則

作者簡(jiǎn)介：殷捷，岳陽(yáng)市公安局君山分局刑偵大隊(duì)。

中圖分類號(hào)：D919 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.09.124

一、案例資料

葉某某，女，45歲，因鄰里糾紛被人用磚頭打傷頭部。入院情況：傷者因“被磚頭擊中頭部致頭痛伴左耳流血2小時(shí)”急診平車入院。患者于2020年5月24日被人用磚頭擊中頭部，受傷當(dāng)時(shí)神志模糊，清醒后感頭部疼痛，以左側(cè)顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，左側(cè)外耳道流血。入院體查：T：36.5℃，R：18次/分，P：68次/分，BP：123/75mmHg，神志嗜睡，查體配合，精神狀態(tài)差，GSC評(píng)分+E4+V5+M6=15分，左側(cè)顳區(qū)捫及頭皮血腫，左側(cè)顳區(qū)可見長(zhǎng)約3 cm不規(guī)則傷口，活動(dòng)性出血，左外耳道見血跡。輔助檢查示：2020年05月24日頭部+顱底三維CT：右側(cè)顳葉腦挫裂傷，右側(cè)額顳部硬膜下少許出血可能，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)乳突骨折，左側(cè)額顳頂部頭皮血腫，顱底未見確切骨折。入院后5月26日出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜、鼻唇溝變淺，左側(cè)乳突區(qū)皮膚青紫，考慮顱骨骨折引起面神經(jīng)損傷，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，康復(fù)治療。5月26日復(fù)查頭部CT：1.右顳、額葉腦挫裂傷（額葉病灶新增）;右側(cè)額顳部硬膜下少許出血（對(duì)比之前檢查）基本吸收，左側(cè)額顳頂部頭皮血腫。2.左側(cè)顳骨骨折（乳突部為主）伴蜂房、鼓室內(nèi)少量積血/積液;考慮腦脊液耳漏，需復(fù)查。3.蝶竇內(nèi)積液（積血可能）。5月29日耳鼻喉內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告單示：左側(cè)外耳道血痂附著，可見血腫，鼓膜完整，呈暗紅色可疑鼓室積血。印象：左耳外傷。5月29日耳聲阻抗測(cè)試儀報(bào)告單示：左耳氣骨導(dǎo)分離，氣導(dǎo)下降，氣導(dǎo)約36db。6月1日患者出現(xiàn)左側(cè)眼裂增寬，考慮面神經(jīng)損傷。6月1日復(fù)查頭部MRI平掃：1.右額顳葉腦挫裂傷;少量蛛網(wǎng)膜下腔出血;右顳區(qū)硬膜下少量出血。2.左側(cè)乳突積血，副鼻竇炎。經(jīng)治療后患者頭痛較前緩解。出院診斷：中型閉合性顱腦損傷：（1）右額葉腦挫裂傷;（2）右側(cè)額顳部硬膜下血腫;（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血;（4）左側(cè)乳突骨折;（5）頭皮血腫;（6）頭皮裂傷。被鑒定人葉某某的右顳、額葉腦挫裂傷、右側(cè)額顳部硬膜下血腫及左側(cè)乳突骨折，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.1.3.e）條腦挫（裂）傷;顱內(nèi)出血;慢性顱內(nèi)血腫;外傷性硬腦膜下積液之規(guī)定，目前評(píng)定為輕傷一級(jí)。

二、討論

（一）乳突的位置及乳突骨折的影響

乳突，是從顳骨乳突部的底面突出的圓錐形突出，位于外耳道的后面和莖突的外面。乳突位于鼓室的后下方，為外耳門后方的骨性突起。乳突體表可以觸及，從耳廓后緣大約0.5厘米處即可觸及乳突，是耳后最突出的一處骨質(zhì)。成年人的耳后可以很容易地感覺到乳突，但是小孩子的乳突發(fā)育不如成年人完全。乳突為顳骨的組成成分之一，位于顳骨的后部，乳突可以稱為顳骨乳突部，因此乳突骨折屬于顳骨骨折。顳骨乳突部?jī)?nèi)的許多含氣小腔隙，稱為乳突氣房（或稱乳突小房）。乳突氣房通過(guò)鼓竇（或稱乳突竇）與中耳鼓室腔相通。乳突氣房出生后開始發(fā)育，至4～6歲時(shí)，整個(gè)乳突的氣房發(fā)育完成。乳突臨床分為氣化型、板障型、硬化型和混合型四種類型。類型的不同反映著乳突的發(fā)育程度，發(fā)育是否完善可以影響骨質(zhì)的韌性及骨質(zhì)的多少。乳突是頭部很多肌肉的附著的地方，常見的有胸鎖乳突肌的附著，乳突附著肌肉可以部分減輕顱骨的重量，并協(xié)助控制頭部的轉(zhuǎn)向運(yùn)動(dòng)。

乳突骨折累及中耳巖骨鼓室蓋骨折可引起硬腦膜和蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液可以從破裂口流出致外傷性腦脊液漏。顳骨的縱形骨折占70%-80%，縱形骨折對(duì)聽力的損傷影響小，損傷實(shí)際為中耳部位骨折。顳骨的橫行骨折占顳骨骨折的20%-30%，因骨折線通過(guò)骨迷路，或者涉及骨迷路外側(cè)壁（骨室的內(nèi)側(cè)壁）、前庭窗、蝸窗骨折，往往遺留較為嚴(yán)重的聽力減退，有時(shí)伴有面神經(jīng)損傷。骨折累及巖尖后緣，可出現(xiàn)Ⅶ-Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)損傷表現(xiàn)，其中以面神經(jīng)損傷表現(xiàn)常見。面神經(jīng)損傷可表現(xiàn)為：不能皺眉，眉毛較健側(cè)低，眼裂變大，額紋變淺或消失。皺眉時(shí)患側(cè)無(wú)額紋，鼻唇溝變淺，眼輪匝肌麻痹時(shí)可引起眼瞼閉合無(wú)力，面頰無(wú)力，不能鼓腮，不能吹口哨，口角歪斜。乳突骨折損傷面神經(jīng)顳內(nèi)段，可以導(dǎo)致同側(cè)面神經(jīng)癱瘓伴同側(cè)前舌前軟腭味覺消失，唾液分泌減少。骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后2-3天出現(xiàn)乳突皮下出血（Battle征）。乳突區(qū)周圍的出血紅腫可引起感染，乳突如果出現(xiàn)炎癥感染時(shí)，皮膚表面可出現(xiàn)紅腫。乳突小房同其他篩竇一樣，含少量氣體所以也易于受感染的侵襲，引起中耳的感染。

（二）鑒定原則分析

鑒定原則要保持客觀公正，鑒定要注意疾病、醫(yī)療、人為因素對(duì)鑒定結(jié)果的影響。傷者損傷發(fā)生前無(wú)心腦血管基礎(chǔ)疾病，顳部局部無(wú)發(fā)炎、感染等癥狀，無(wú)近期外傷史，無(wú)家族性遺傳性疾病。傷者年齡正值中年，身體機(jī)能健康，可排除自身疾病情況對(duì)損傷的影響。醫(yī)療方面，醫(yī)護(hù)人員未出現(xiàn)疏忽，無(wú)延誤救治，無(wú)誤診的情況，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療失誤，治療方案明確，用藥清楚，醫(yī)療對(duì)損傷的負(fù)面影響也可排除。病例資料正規(guī)、規(guī)范，記錄完整、詳細(xì)，前后連貫，復(fù)查及時(shí)，病歷真實(shí)有效。鑒定人員在傷者受傷后第一時(shí)間在醫(yī)院對(duì)傷者進(jìn)行拍照固定，記錄損傷。傷者出院后鑒定人員繼續(xù)完善記錄，認(rèn)真記錄傷者體表愈合情況，記錄出院后出現(xiàn)的身體不適癥狀。損傷前后的身體情況對(duì)比清楚，損傷恢復(fù)及變化體現(xiàn)出真實(shí)。鑒定人員還要排除事件相關(guān)人員的干擾，防止夸大、歪曲損傷過(guò)程，避免無(wú)關(guān)人員的干擾阻礙。鑒定過(guò)程要公平、公正，鑒定手續(xù)完備，嚴(yán)格按照鑒定程序要求進(jìn)行，鑒定方法使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在合理規(guī)定時(shí)限內(nèi)做出鑒定結(jié)果。在排除自身?yè)p傷、醫(yī)療、人為因素的影響后，鑒定應(yīng)圍繞損傷致疾病的發(fā)展規(guī)律及實(shí)際需要解決的問(wèn)題做出鑒定結(jié)果。

鑒定時(shí)限要把握得當(dāng)，在具體傷害案件的鑒定時(shí)限上，可以根據(jù)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第三條“損傷程度包括損傷當(dāng)時(shí)原發(fā)性病變、與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥，以及損傷引起的后遺癥?！薄拌b定時(shí)，應(yīng)依據(jù)人體損傷當(dāng)時(shí)的傷情及其損傷的后果或者結(jié)局，全面分析，綜合評(píng)定。”的原則掌握鑒定時(shí)限。本例在鑒定中鑒定中存在兩個(gè)鑒定時(shí)限，一是辦案過(guò)程中的法律規(guī)定時(shí)限，二是損傷自然發(fā)展過(guò)程對(duì)鑒定的要求時(shí)限。本例外傷史清晰，腦挫傷及骨折可以短期內(nèi)恢復(fù)，但頭部外傷引起的面神經(jīng)癱瘓癥狀，聽力減退，難以短期內(nèi)判斷預(yù)后。如需在鑒定中綜合考量損傷后期后果，需要預(yù)期三至六個(gè)月的觀察期限。然而在法律辦理時(shí)限上，鑒定結(jié)論是依法處置事件的證據(jù)，不能使鑒定久拖不結(jié)，故傷者出院后，病情穩(wěn)定期間，可以對(duì)其做出鑒定結(jié)果。在鑒定中應(yīng)具體把握鑒定原則，通過(guò)損傷表現(xiàn)選擇合適的鑒定原則。鑒定需要以損傷做為依據(jù)的鑒定依照損傷鑒定，鑒定需要以損傷結(jié)果為依據(jù)的鑒定以損傷結(jié)果來(lái)鑒定。

（三）損傷表現(xiàn)

本例傷者受打擊部位為左側(cè)頭部顳側(cè)，左側(cè)顳部可見一鈍性磚石傷，左顳側(cè)裂創(chuàng)已縫合愈合。CT可見左側(cè)頂部頭皮下血腫，血腫可以自行吸收愈合。傷者左耳道流血，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，鼓室、蝶竇積液，應(yīng)警惕及排除腦脊液漏的變化。耳道出血后如紅色變淡、不凝固，顏色變清亮，擦拭物周圍含有水漬印記，可提示有腦脊液耳漏。傷者暫無(wú)張力性頭痛，無(wú)耳鼻部發(fā)炎，腦脊液化膿等表現(xiàn)。傷者左側(cè)顳部外傷，右側(cè)額顳葉腦挫傷系因?qū)_性損傷造成。右顳葉腦挫傷明顯，顱腦CT復(fù)查可見右額葉新增挫傷病灶，同時(shí)可見右顳部分病灶少量吸收，說(shuō)明治療過(guò)程中，損傷有發(fā)展及恢復(fù)過(guò)程。傷者外在表現(xiàn)出頭痛緩解，精神萎靡的癥狀符合損傷變化。傷者受傷后聽力自感覺下降，檢查發(fā)現(xiàn)左耳氣導(dǎo)下降，氣導(dǎo)數(shù)值約36db，聽力下降屬于輕度聽力減退程度。一般來(lái)說(shuō)，聽力損傷一般在2個(gè)月后趨于穩(wěn)定，傷后3個(gè)月一般治療方法難以使聽力恢復(fù)。本例恰在傷后1周內(nèi)進(jìn)行測(cè)試，傷后3-6個(gè)月可復(fù)查，以確定其聽力真正減退程度。傷者住院2天后出現(xiàn)左側(cè)口角歪斜、鼻唇溝變淺，6天出現(xiàn)左側(cè)眼裂增寬，考慮乳突骨折引起了面神經(jīng)漸進(jìn)性損傷。除了醫(yī)療記錄外，鑒定人員還發(fā)現(xiàn)傷者有瞬目，眼瞼不完全閉合的情況，表明面神經(jīng)損傷明顯，但是不能確定是早發(fā)性還是遲發(fā)性面神經(jīng)損傷。早發(fā)性面神經(jīng)損是神經(jīng)分支及神經(jīng)干直接損傷，遲發(fā)性面神經(jīng)損傷則是因?yàn)槟[脹壓迫、炎癥等造成的損傷。關(guān)于神經(jīng)、功能等鑒定時(shí)機(jī)的要求，按司法部《司法鑒定技術(shù)規(guī)范》關(guān)于“檢驗(yàn)時(shí)機(jī)”的規(guī)定：對(duì)以損傷后果為依據(jù)的應(yīng)在臨床醫(yī)療終結(jié)后檢驗(yàn)，原則上在損傷后3-6個(gè)月進(jìn)行。實(shí)際操作中，“臨床醫(yī)療終結(jié)”與“損傷后3-6個(gè)月”應(yīng)同時(shí)具備，缺一不可。

綜上所述，本例傷者損傷主要以腦實(shí)質(zhì)挫傷、蛛網(wǎng)膜出血、乳突骨折為主。挫傷、出血、骨折為原發(fā)損傷，面神經(jīng)損傷、聽力下降為繼發(fā)性損傷。面神經(jīng)損傷及聽力下降如果積極持續(xù)治療不排除逐漸恢復(fù)改善的可能。如果以損傷造成的結(jié)果為依據(jù)進(jìn)行鑒定，則神經(jīng)、功能的影響應(yīng)持續(xù)繼續(xù)觀察預(yù)后。本例鑒定則以確定的損傷為依據(jù)做出輕傷鑒定的結(jié)果。神經(jīng)功能性損傷的影響未予以包容，如功能影響持續(xù)加重宜保留進(jìn)一步做出鑒定的可能和空間。