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腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的應用效果探討

2020-10-19 20:02:44羅璇
健康大視野 2020年11期
關鍵詞:膽囊炎膽管開腹

羅璇

【摘 要】目的:探討腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中的臨床應用價值。方法:回顧性分析2015年7月~2017年4月在我院行腹腔鏡膽囊部分切除術的71例患者的臨床資料。結果:68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除,因術中出血中轉開腹2例,術后發(fā)生膽瘺1例,經(jīng)非手術治療痊愈出院。結論:腹腔鏡膽囊部分切除術在復雜膽囊手術中能簡化手術、降低手術風險,嚴格掌握適應證是保證手術安全的關鍵。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊部分切除術;復雜膽囊手術

【中圖分類號】R332【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019(2020)11--02

目前,腹腔鏡膽囊切除術已得到廣泛應用,技術成熟,其手術適應證不斷擴大,已作為治療膽囊良性疾患的首選術式[1]。但術中一旦遇到膽囊周圍粘連嚴重、膽囊壞疽、Calot三角解剖不清等復雜情況時,標準的LC極易損傷周圍臟器或血管,往往中轉開腹,針對此類情況,我們采用腹腔鏡膽囊部分切除術,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月~2017年4月我院共有71例患者施行腹腔鏡膽囊部分切除術,男41例,女30例,年齡22~78歲,平均(48.5±9.7)歲。急性膽囊炎54例,入院時均有明顯的右上腹痛,Murphy征(+),白細胞總數(shù)升高,超聲檢查膽囊腫大,膽囊壁增厚>5mm,膽總管不粗,肝功谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高;本組急診病人36例(均為急性膽囊炎),其中23例入院時肝功直接、間接膽紅素輕度升高,TBIL<30μmol/L、DBIL<15μmol/L,超聲檢查膽總管均不增粗,入院后即行抗感染、解痙、對癥等治療,控制高血壓、糖尿病等合并疾病,3~7d后復查肝功均恢復正常,安排手術,平均(4.60±0.51)d;其余擇期病人入院后完善術前檢查,請相關科室會診,積極處理合并疾病,2~11日后安排手術平均(6.20±2.64)d。

1.2 手術方法

常規(guī)建立氣腹,先鈍性分離膽囊周圍粘連,致密粘連可用電鉤切開,一定緊靠膽囊,警惕對胃十二指腸及結腸的損傷,若膽囊充血水腫明顯、張力高,可先行減壓。顯露膽囊三角,靠近膽囊壺腹部切開上下緣漿膜,鈍性推擠脂肪組織,如有滲血,可用紗布稍加壓迫,游離出膽囊管及膽囊動脈,用生物可吸收夾夾閉,縱行切開膽囊前壁,先取出結石,然后環(huán)形切斷膽囊頸部,距離肝面約0.5cm自頸部向底部全層切除膽囊前壁,保留緊貼膽囊床的膽囊后壁。若發(fā)現(xiàn)膽囊三角粘連廣泛、纖維化,即“冰凍樣”粘連,無法解剖、分離出膽囊管,可逆行切除,于膽囊底部切開膽囊,先取出結石,然后緣著膽囊床(距肝面約0.5cm)向膽囊壺腹部方向全層切開膽囊壁,顯露膽囊內(nèi)腔并辨認出膽囊管內(nèi)口,確認有無結石嵌頓及殘留,距膽囊管內(nèi)口約0.5cm切除膽囊組織,用可吸收線縫合封閉膽囊管內(nèi)口。取出膽囊后用生理鹽水反復沖洗腹腔至清亮,用電凝徹底燒灼破壞膽囊后壁黏膜,檢查無漏膽、出血,于Winslow孔放置引流管一根。

2 結果

68例患者完成腹腔鏡膽囊部分切除術,手術時間45~130min,平均(88.5±20.4)min,術后開始進食時間24~37h,平均(29.00±3.82)h,術后1~3d拔出引流管,住院時間4~7d,平均(4.80±0.87)d。2例病人因出血中轉開腹,1例病人出現(xiàn)膽漏,經(jīng)充分引流7d后痊愈出院。全組病人無黃疸、膽囊動脈再出血、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥發(fā)生,術后無殘留膽囊管結石。隨訪6個月~2年。

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊部分切除術的臨床價值

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已有20多年的歷史,其手術適應證不斷擴大,但對Calot三角粘連致密、嚴重水腫或解剖不清的病例進行手術時,為防止膽道及周圍腸管的損傷,不應勉強按標準的LC術式操作,中轉開腹手術,能降低手術風險,但增加了手術的創(chuàng)傷。若行腹腔鏡膽囊部分切除術,既消除膽囊病灶、減少手術的創(chuàng)傷,又降低手術對膽道及周圍腸管損傷的風險,能達到同膽囊切除術一樣的療效[2]。

3.2 手術適應證

①急性膽囊炎,尤其是急性化膿性及壞疽性膽囊炎,常有Calot三角重度充血水腫或粘連,使局部解剖不清,若強行分離,滲血嚴重時使術區(qū)顯露不清,極易誤傷膽管甚至門靜脈;②慢性萎縮性膽囊炎,由于長期炎癥,膽囊壁不斷纖維化、增厚,體積縮小,使膽囊壁漿膜下層疏松間隙消失,與肝床緊密粘連,此時難以從漿膜下剝離、切除膽囊,若分離較深極易進入肝實質(zhì),可能引起大出血、膽漏等嚴重并發(fā)癥;③伴有肝硬化門脈高壓者,由于側支循環(huán)形成,造成膽囊、Calot三角及膽總管周圍靜脈廣泛曲張,解剖分離Calot三角時,容易導致曲張的靜脈出血;④肝內(nèi)型膽囊,由于膽囊大部埋入肝實質(zhì)內(nèi),剝離膽囊時容易切入肝實質(zhì),損傷門靜脈右前分支或肝右前膽管分支,另外膽囊陷入肝內(nèi),膽囊管的位置多緊貼肝臟,若炎癥多次發(fā)作,分離困難;⑤Mirrizi綜合征Ⅰ型,其解剖特點為膽囊壺腹或膽囊頸部結石嵌頓,壓迫膽管,但未形成膽囊膽管瘺,由于結石嵌頓部位的膽囊壁可能與膽管或門靜脈粘連,分離時容易傷及膽管及門靜脈。

3.3 并發(fā)癥及預防措施

在對復雜膽囊施行手術時,正常組織結構往往不易辨別,加之腹腔鏡膽囊部分切除術自身的操作特點(曠置膽囊三角、保留部分膽囊后壁),容易出現(xiàn)膽漏、膽囊管殘留綜合征(cholecystic duct remnant syndrome,CDRS)、腸管損傷等并發(fā)癥。CDRS是指膽囊切除術后膽囊管殘留>1.0cm,發(fā)生感染、結石殘留或復發(fā),乃至再生炎性小膽囊而出現(xiàn)癥狀者。腹腔鏡膽囊部分切除術后CDRS發(fā)生率明顯高于標準膽囊切除術。膽囊頸部及膽囊管殘留過長,膽囊管殘余結石是發(fā)生CDRS解剖基礎。為預防CDRS的發(fā)生,應嚴格掌握腹腔鏡膽囊部分切除術的適應證,不作為常規(guī)手術,懷疑膽囊管殘留結石,可以用無損傷抓鉗向膽囊方向擠壓膽囊管,亦可經(jīng)膽囊管行膽道造影或膽道鏡檢查,必要時中轉開腹。

腹腔鏡膽囊部分切除術具有簡化手術、縮短手術時間、減少中轉開腹等優(yōu)點,在復雜的膽囊手術中,可作為標準LC的替代術式,但不能將其作為常規(guī)手術,應嚴格掌握其適應證,若術中操作確實困難,為避免各種嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,應及時中轉開腹。

參考文獻

夏征,匡雪春,阮景德.急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊部分切除術[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(9):853-854.

朱紹輝,李勝宏,羅丁,等.腹腔鏡膽囊部分切除術78例臨床分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(1):77-78.

董擂,李克軍,程雷,等.腹腔鏡膽囊部分切除術后膽漏的原因及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):432-433.

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