聶亞玲 劉曉鳳 鄒霞

【摘 要】 目的：分析縣域醫(yī)共體內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位護理現(xiàn)狀及幫扶需求，研究應(yīng)對策略。方法：對23家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員以及服務(wù)對象進行訪談、實地調(diào)研護理管理問題;結(jié)果：管理體系不完善，護理管理制度不健全，護理人員“三基”水平較低，臨床護理能力不足等問題，結(jié)論：建議通過采用同質(zhì)化幫扶與個體化精準(zhǔn)幫扶模式相結(jié)合的方式，實施針對性管理對策。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)共體;現(xiàn)狀;精準(zhǔn)幫扶;對策

筆者通過對相關(guān)學(xué)者學(xué)術(shù)論文、政府政策文件等資料的收集與整理后發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于縣域醫(yī)療服務(wù)共同體（簡稱“縣域醫(yī)共體”）概念界定有：

第一，學(xué)術(shù)論文中的相關(guān)界定。學(xué)者王文婷認為“縣域醫(yī)共體是一種以管理和資產(chǎn)為紐帶組成的緊密型的醫(yī)聯(lián)體，通過對內(nèi)部的人、財、物等資源統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一投入、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一配置，構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三級聯(lián)動、以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)促村的縣域醫(yī)療服務(wù)體系”。[1]學(xué)者尹燕紅等人認為“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體的主要模式，是指通過整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立以利益為紐帶、以醫(yī)?；馂楦軛U、以規(guī)范診療服務(wù)為支撐、醫(yī)防融合、協(xié)同聯(lián)動的整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，形成責(zé)任共擔(dān)、利益共享的縣鄉(xiāng)村三級責(zé)任共同體、利益共同體、發(fā)展共同體、服務(wù)共同體和管理共同體”。[2]

第二，相關(guān)政策文件中的闡述。如安徽省醫(yī)改辦等部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點工作的指導(dǎo)意見》中提出“縣域醫(yī)共體通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源、實行區(qū)域集團化經(jīng)營管理、建立分工協(xié)作機制縣域醫(yī)共體，醫(yī)?；饘h域醫(yī)共體實行按參保（合）人頭總額預(yù)算支付等綜合改革，整體提高縣域醫(yī)療資源配置和使用效率，確?？h域內(nèi)就診率提高到90%左右。

基于上述界定，本研究認為可以從以下幾個方面理解縣域醫(yī)共體的概念：

（1）主體主要涉及縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，主要以縣級醫(yī)院為主導(dǎo);（2）以改革醫(yī)保支付按人頭總額付費的方式為手段，通過統(tǒng)一體內(nèi)管理與資源整合，構(gòu)建利益、責(zé)任、服務(wù)、發(fā)展和管理共同體。（3）主要是為了構(gòu)建分級診療新秩序、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、實現(xiàn)“大病不出縣、小病不出鄉(xiāng)”、滿足公眾就醫(yī)的可及性、可負擔(dān)性等合理的健康需求等。其本質(zhì)是以縣級醫(yī)院為 龍頭，牽手鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，重新構(gòu)建縣鄉(xiāng)村三 級 醫(yī) 療 網(wǎng) ，實 行 “基 層 首 診 、雙 向 轉(zhuǎn) 診 、急 慢 分 治 、上 下 聯(lián)動”的分級診療機制，充分利用各級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)優(yōu)勢，努力提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。其概念的具體界定也將隨著實際發(fā)展演進而處于不斷變化當(dāng)中。

鑒于我國醫(yī)療資源特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、分布不均衡，城市大醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)療機構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)狀普遍存在。因此，2009年政府提出“?；尽娀鶎?、建機制”的新醫(yī)改目標(biāo)，隨后陸續(xù)出臺了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等系列文件，要求以強基層為重點完善分級診療服務(wù)體系，以醫(yī)聯(lián)體為載體推進分級診療，在城市組建醫(yī)療集團，在縣域組建醫(yī)療共同體，到2020年所有二級及以上公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。國家衛(wèi)計委在《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中要求二級以上醫(yī)療機構(gòu)要建立幫扶機制，帶動基層醫(yī)療機構(gòu)提高護理服務(wù)能力。為了真實了解醫(yī)共體內(nèi)護理工作現(xiàn)狀，提升護理質(zhì)量管理水平，本小組成員于2019年11月對23家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護人員以及服務(wù)對象進行訪談、實地調(diào)研，分析醫(yī)共體內(nèi)成員單位護理現(xiàn)狀及幫扶需求，研究應(yīng)對策略，現(xiàn)綜述如下：

1 醫(yī)共體內(nèi)護理工作現(xiàn)狀

1.1 護理理念陳舊，護理管理制度不完善

1.1.1 病區(qū)管理不規(guī)范，服務(wù)意識有待改善，基層醫(yī)院病區(qū)環(huán)境布局不合理，對于環(huán)境“5S”管理意識淡?。褐委熓椅锲贩胖貌还潭?，標(biāo)識不清楚;床頭柜、陪伴床管理不規(guī)范等。基層醫(yī)院存在重醫(yī)生輕護士的現(xiàn)象，對護理工作重視度不夠，護理人員儀表不規(guī)范，著裝不統(tǒng)一，責(zé)任心不強，對患者的主動性服務(wù)意識較差，護理人員只重視打針、輸液工作，忽略了和患者的有效溝通，忽略了護理作為獨立學(xué)科的發(fā)展。

1.1.2 安全防范和法律意識薄弱，在查對制度、交接班制度、分級護理、消毒滅菌等核心制度的落實上無痕跡管理可查;對患者潛在不安全因素如跌倒、壓瘡的防控?zé)o預(yù)警性措施;缺乏對護理不良事件監(jiān)督機制，護理人員對不良事件的認識不足。

1.1.3 消毒滅菌制度不健全，無菌觀念不強消毒供應(yīng)室制度不完善，對手術(shù)器械中的血跡清洗不完全，供應(yīng)室的潔、污物品未分區(qū)放置;護理人員手衛(wèi)生依從性較差，無手衛(wèi)生監(jiān)測記錄;無環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)測記錄;護理人員在執(zhí)行護理操作時無菌觀念淡薄等。

1.1.4 急救藥品、物品管理不規(guī)范 急救器材和物品未做到“四定”管理;護理人員對急救儀器設(shè)備的掌握參差不齊;筒式氧氣筒無“有氧”“無氧”標(biāo)識;無菌物品、藥品擺放凌亂，未嚴(yán)格遵循無菌物品左進右出原則;缺乏搶救工作制度和機制等。

1.2 護士臨床綜合能力不足

1.2.1 主要體現(xiàn)在僅注重護士日常工作的完成上，而忽略了護士在職培訓(xùn)，導(dǎo)致護士“三基”水平較低;臨床護理技能不規(guī)范;對患者的整體護理水平較低，部分基層醫(yī)院不能有效運用護理程序進行護理評估和實施護理措施。

1.2.2 在護理文書書寫方面欠缺不規(guī)范 主要體現(xiàn)在書寫不規(guī)范;書寫內(nèi)容過于簡單，不能客觀、連續(xù)反饋護理問題;法律意識較為薄弱;對于護理文書的規(guī)范書寫不重視，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.3 護理人才缺乏，缺乏進取精神[1] 護理人員學(xué)歷層次不高與優(yōu)質(zhì)人才流失、總量緊缺與人員招聘難并存的矛盾仍比較突出 ，由于缺乏競爭與考核機制，基層醫(yī)院護理人員沒有危機感，安于現(xiàn)狀，缺乏競爭意識和進取精神，服務(wù)理念滯后，對健康教育等服務(wù)活動不能主動開展。2 討論

2.1 基層醫(yī)院護理管理問題的原因分析 （1）領(lǐng)導(dǎo)重視不夠是制約基層醫(yī)院護理發(fā)展的重要因素之一許多院領(lǐng)導(dǎo)“重醫(yī)輕護”思想非常嚴(yán)重，認為護理工作簡單，專業(yè)性 、技術(shù)性低，護理工作主要是單純被動執(zhí)行醫(yī)囑。（2）護理管理者很少有外出學(xué)習(xí)參觀的機會，相當(dāng)多的護理部主任、護士長自護校畢業(yè)后長達數(shù)年時間，幾乎從未外出參加任何學(xué)術(shù)活動、管理知識培訓(xùn)、上級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。（3）護理管理者及護理人員普遍缺乏風(fēng)險管理意識、知識 ，未認真思考違反各種規(guī)章制度 、操作規(guī)程 、護理常規(guī)與規(guī)范，可能帶來、出現(xiàn)巨大和不可預(yù)測的安全隱患（3）基層醫(yī)院經(jīng)濟落后 、復(fù)雜人際關(guān)系也是制約護理提升的因素之一，因國家投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院為了生存和競爭需要，不得不擴大規(guī)模，招聘專業(yè)技術(shù)人員的所有待遇由醫(yī)院自行解決，院領(lǐng)導(dǎo)必須思考怎樣節(jié)約支出，減少或不派人員外出學(xué)習(xí)成了不得已的做法。

2.2 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的精準(zhǔn)幫扶對策

2.2.1 成立縣級醫(yī)院幫扶小組，落實導(dǎo)師制 制訂《縣域共同體護理幫扶方案》，分別成立護理管理小組、理論導(dǎo)師組、技能培訓(xùn)組、靜療專項組、慢病管理組這5個小組，通 過 組 建 “1+1”（即 1 名 縣 級 醫(yī) 院 醫(yī) 師 與1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師建立師帶徒對口幫扶指導(dǎo)關(guān)系）模式，開展授之以漁的幫扶工作，形成了同建共管、資源共享、技 術(shù)共用、利益共沾、發(fā)展共贏的緊密型縣域醫(yī)共體。在幫扶方式上目前最常使用的是接受下級單位進修，以及開展學(xué)術(shù)講座?？h級醫(yī)院在中心衛(wèi)生院開展了定期坐診、帶教手術(shù)和遠程幫助。

2.2.2 轉(zhuǎn)變護理理念 完善護理管理制度

2.2.2.1 從“以疾病為中心”向“以病人為中心”服務(wù)護理觀念的轉(zhuǎn)變，對病人提供全面的主動服務(wù)，重視人文護理的落實。轉(zhuǎn)變護理職能，拓展護理服務(wù) 領(lǐng)域、創(chuàng)新護理服務(wù)供給方式對適應(yīng) 人民多樣化、多層次健康服務(wù)需求、 完善護理服務(wù)體系。

2.2.2.2 強化護理管理規(guī)范，完善落實各項規(guī)章制度，在這過程中應(yīng)強化護士長的管理意識，積極引導(dǎo)護理人員加強核心制度的落實;強化風(fēng)險評估意識，采用評估量表對高危患者篩查潛在的壓瘡、跌倒、墜床、意外拔管等風(fēng)險;加強監(jiān)督，抓好關(guān)鍵點，以點帶面，利于整改的重點監(jiān)督和管理。如（1）對治療室統(tǒng)一布局，統(tǒng)一標(biāo)識管理，做到標(biāo)識清晰、擺放有序;（2）規(guī)范急救車、急救物品的管理：做到有搶救制度、搶救流程;有搶救物品放置的平面圖和標(biāo)識;嚴(yán)格執(zhí)行左進右出的原則，做到專人管理、定期檢查、定期維護、定點放置;（3）標(biāo)識腕帶的使用：標(biāo)識、腕帶為規(guī)范化醫(yī)療管理提供了輔助工具，為住院病人治療提供了可靠信息[3]。

2.2.2.3 規(guī)范護理文件的書寫 ，保護護士合法權(quán)益 在傳統(tǒng)的護理記錄單的基礎(chǔ)上進行改進，吸取其實用性，特別是利用特護記錄單中具有記錄時間性強，可動態(tài)記錄病情變化的優(yōu)點，將特護記錄，交班記錄，出入量記錄的3張記錄單合為1張即可。護理記錄是住院病人醫(yī)療文件記錄中的一個重要組成部分，它記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，對確保病人的安全具有重要的法律效應(yīng)。賀彩芬等[4]認為，護理記錄具有以下優(yōu)點，希望在臨床護理工作中廣泛推廣：（1）記錄實用性，能及時動態(tài)地反映病情變化 （2）簡化護理病歷書寫 （3）符合法律要求，保護護士的合法權(quán)利 （4）健全法律意識 ，提高護理質(zhì)量。通過這些護理記錄能夠在醫(yī)患糾紛中保證了護士的合法權(quán)益。

2.2.2.4 健全消毒滅菌制度

（1）成立細節(jié)護理小組，組織護理人員學(xué)習(xí)基本知識、方法、技能，熟悉消毒器械的操作及醫(yī)療安全知識，注重安全意識和細節(jié)意識，掌握醫(yī)療護理各項應(yīng) 急預(yù)案及相關(guān)制度;（2）制定完善的消毒規(guī)章制度;（3）保持消毒供應(yīng)中心周圍清潔無污染，做好通風(fēng) 工作，細致劃分清洗區(qū)、包裝區(qū)、滅菌區(qū)及檢查區(qū)，避免交叉感染。（4）清洗及包裝的細節(jié)護理，（5）消毒細節(jié)護理，針對消毒時間及步驟建立詳細檔案，嚴(yán) 格按照操作規(guī)定消毒，并安排相關(guān)護理人員對消毒工作進行嚴(yán) 格檢查，提高消毒效果。（6）滅菌消毒完成后，仔細核對滅菌包數(shù)量，保證其完整性，將合格的滅菌包放置于滅菌架，對不合格的滅菌包查明原因，進行再次滅菌消毒處理。

2.2.3 深入工作，請進來，走出去

2.2.3.1 ?？颇芰ε嘤?xùn)與考核根據(jù)各基層醫(yī)院的人員、層次、學(xué)歷結(jié)構(gòu)和專業(yè)素養(yǎng)等因素完善培訓(xùn)計劃，遵循“人崗匹配、能級對應(yīng)、滿足需求、注重實效”的原則，針對性、動態(tài)性、分層性的落實臨床護理工作培訓(xùn)，注重全科、?？婆嘤?xùn)效果。①每月1～2場專題理論授課或?qū)嵕匙o理查房;②每月1次三基三嚴(yán)“應(yīng)知應(yīng)會”及專科護理知識考試;③每月1～2項?？撇僮黜椖渴痉丁⒂?xùn)練，如心肺復(fù)蘇、除顫、吸痰等急救操作技術(shù)，結(jié)合實境案例與?？仆卣惯M行綜合考核;④護理專家每季度現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)、現(xiàn)狀調(diào)研、解決難點要點等，并采取護理小查房、臨床能力考核、床邊交接班等多種形式提高實戰(zhàn)能力。[5]

2.2.3.2 定期召開經(jīng)驗交流總結(jié)會議 定期派遣幫扶小組成員前往幫扶醫(yī)院召開經(jīng)驗交流總結(jié)會議。會上著重總結(jié)近期幫扶工作的落實情況，肯定成效，找出不足，共同探討下一步計劃及解決措施，以使幫扶效果最優(yōu)化。同時，縣級醫(yī)院護理專家在會上逐一記錄鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院管理人員的反饋情況并帶回縣級醫(yī)院專家組進行討論，在專項會議上上報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作小組，使溝通機制環(huán)環(huán)相扣，保證了信息傳遞的流動性與有效性。

2.2.3.3 培訓(xùn)護理管理人員及護理骨干 接受幫扶醫(yī)院護理管理人員、骨干護士分批次、有計劃地到本院進修學(xué)習(xí)或參加針對性的短期培訓(xùn)，進修費用全免，保證幫扶醫(yī)院護士既有機會外出學(xué)習(xí)，又不會對其所在醫(yī)院工作造成太大的壓力。

2.2.4 協(xié)助建立護理質(zhì)量與安全管理體系[6] 指導(dǎo)幫扶衛(wèi)生院護理部成立了護理質(zhì)量管理委員會，修訂了護理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，制訂了護理質(zhì)量持續(xù)改進方案。指導(dǎo)護理部定期、不定期組織護理質(zhì)量、安全檢查，對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時段、關(guān)鍵人群進行質(zhì)量控制;指導(dǎo)護士長落實一日五查、護士自控自查。

2.2.5 構(gòu)建分級診療背景下護理核心競爭力提升“多元協(xié)同”機制，護理核心競爭力協(xié)同提升涉及到多個級別醫(yī)療機構(gòu)，是一項系統(tǒng)工程，屬于典型的“跨邊界公共問題”。護理核心競爭力提升離不開醫(yī)療機構(gòu)的承托，與醫(yī)療水平，公共衛(wèi)生水平緊密相連，需要多方面協(xié)同提升。推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，建立護理人才培養(yǎng)“綠色通道”。一方面，醫(yī)共體中縣醫(yī)院提供對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理人員免費進修培訓(xùn)和全科護士規(guī)范化培訓(xùn)制度，強化對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理人員的專業(yè)培養(yǎng)。另一方面，由下派的護理人員承擔(dān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)院護理人員的帶教和技能培訓(xùn)，通過“傳、幫、帶”幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理人員提高專業(yè)技術(shù)水平，拓寬基層醫(yī)院護理業(yè)務(wù)服務(wù)范圍。[7]

通過此次調(diào)研，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立長期幫扶機制，希望能取得以下成效：（1）提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理人員的法律意識、安全意識、風(fēng)險防范意識，從而提高醫(yī)院護理質(zhì)量;（2）加強基層醫(yī)院護理人才培養(yǎng)，為醫(yī)院護理發(fā)展儲備人才;（3）提高護士工作的滿意度及核心工作能力;（4）轉(zhuǎn)變鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理理念，完善護理制度，提高患者滿意度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也可充分利用醫(yī)院精準(zhǔn)幫扶的契機，加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、科學(xué)管理，在幫扶小組的指導(dǎo)下，引進新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，形成“一對一”的帶教模式，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平。認真落實查對制度和護理各項技術(shù)操作規(guī)程;積極推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，改變護理模式，堅持“以病人為中心”;以護理質(zhì)量為核心、病人安全為目標(biāo)。營造和諧護患關(guān)系，提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護理服務(wù)水平[8]。

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