蘇冠男，王凱利，董鐵立，夏 莉

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院外科部麻醉科 鄭州 450014

顱腦外科手術(shù)由于侵入性操作比較多,手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者伴發(fā)較明顯的全身炎性反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛等常導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)全麻蘇醒期躁動(dòng)等腦功能障礙，對(duì)手術(shù)患者的預(yù)后產(chǎn)生一定程度的影響。所以，對(duì)顱腦外科手術(shù)患者做好鎮(zhèn)痛管理具有十分重要的作用。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外逐漸探索采用新型超前鎮(zhèn)痛方法，以提前減少或阻斷傷害性刺激對(duì)患者帶來(lái)的不良影響。超前鎮(zhèn)痛指在疼痛刺激之前或即刻，超前或優(yōu)先給予鎮(zhèn)痛治療，以消除或減輕疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，可預(yù)防和減輕甚至消除疼痛的發(fā)生，大大減輕由疼痛引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，從而顯著降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。納布啡作為一種新型的阿片類受體鎮(zhèn)痛型藥物，相比于嗎啡類藥物有著更顯著的中樞鎮(zhèn)痛效果，且引起的不良反應(yīng)更少，受到廣泛關(guān)注[1-2]。但關(guān)于顱腦外科手術(shù)前使用納布啡超前鎮(zhèn)痛的實(shí)際效果，尤其是對(duì)于患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的作用及對(duì)炎癥反應(yīng)的影響，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，作者觀察了顱腦外科手術(shù)患者使用納布啡超前鎮(zhèn)痛效果及對(duì)患者炎癥反應(yīng)的影響，進(jìn)一步探討其對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)的干預(yù)作用及可能機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2017年1月至2018年1月我院收治的ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)的擇期行顱腦腫瘤切除術(shù)的全麻患者100例(男45例，女55例，年齡20～65歲)，BMI 19～30 kg/m2，手術(shù)方式均為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下單側(cè)額葉占位切除術(shù)。排除既往有心肺疾病、內(nèi)分泌疾病、肝腎功能異常、藥物過(guò)敏史、藥物成癮史的患者。將100例患者均分為納布啡組(N組)和對(duì)照組(C組)兩組。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均于術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、血氧飽和度(SpO2)，經(jīng)足背動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量平均動(dòng)脈壓(MAP)。麻醉前靜脈注射地塞米松5 mg，預(yù)防性減輕患者術(shù)后惡心嘔吐及腦水腫，常規(guī)在氣管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管表面均勻涂抹利多卡因乳膏。N組于手術(shù)開(kāi)始前15 min靜脈注射鹽酸納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130127)0.2 mg/kg，C組同等方式給予等體積生理鹽水。全麻誘導(dǎo)(咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg+芬太尼2～4 μg/kg+順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg)，氣管插管行機(jī)械通氣，氧流量1.5～2.0 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/min，吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳分壓維持在4.655～5.986 kPa。麻醉維持：術(shù)中靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨，縫合硬腦膜時(shí)靜脈注射托烷司瓊3 mg，縫皮時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。術(shù)后所有患者送入PACU，自主呼吸恢復(fù)后，常規(guī)靜脈注射新斯的明1 mg+阿托品0.5 mg，以拮抗肌松藥殘留作用，符合拔管指征者，拔除氣管。接靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCA)，配方：舒芬太尼2.5 μg/kg+托烷司瓊10 mg，加生理鹽水至100 mL，設(shè)置負(fù)荷量2 mL，背景持續(xù)劑量2 mL/h，單次給藥量2 mL，鎖定時(shí)間20 min。

1.3觀察指標(biāo)①留取患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T1)、手術(shù)縫皮結(jié)束時(shí)(T2)、拔管時(shí)(T3)、拔管后5 min(T4)、拔管后30 min(T5)、拔管后120 min(T6)時(shí)的靜脈血5 mL，立即低溫離心取血漿，置于-80 ℃冰箱待檢。采用一次性ELISA檢測(cè)試劑盒(南京建成生物科技有限公司)按照說(shuō)明書(shū)檢測(cè)血清炎性因子C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、TNF-α濃度。②使用Mindray n15型心電監(jiān)護(hù)儀記錄T0～T6時(shí)的MAP、SpO2、心率(HR)。③患者清醒拔管后于T4～T6時(shí)行VAS疼痛評(píng)分。0分：完全無(wú)疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)；1～3分：輕度疼痛，鎮(zhèn)痛效果良好；4～6分：中度疼痛，鎮(zhèn)痛效果一般；7～10分：重度疼痛，鎮(zhèn)痛效果差；10分以上：難以耐受的疼痛，鎮(zhèn)痛無(wú)效。同時(shí)記錄患者術(shù)后PCA追加次數(shù)。④于全麻蘇醒期行躁動(dòng)評(píng)分。1分：睡眠；2分：清醒，安靜；3分：激惹，哭鬧；4分：無(wú)法安慰，不能停止的哭鬧；5分：嚴(yán)重躁動(dòng)，定向障礙。評(píng)分達(dá)到3分及以上判定為躁動(dòng)。⑤拔管后行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。0分：不安靜、煩躁；1分：安靜、合作；2分：嗜睡，能聽(tīng)從指令；3分：睡眠狀態(tài)，可喚醒；4分：呼喚反應(yīng)遲鈍；5分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者一般情況的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)點(diǎn)血清炎性因子水平、MAP、HR的比較及VAS疼痛評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析；躁動(dòng)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗(yàn)；PCA追加次數(shù)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、性別、BMI、受教育時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清炎性因子水平及MAP、HR比較結(jié)果見(jiàn)表2。在T1～T6時(shí)，與C組比較，N組血清CRP、IL-6、TNF-α濃度和MAP、HR均降低。

2.3兩組患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的比較N組患者躁動(dòng)發(fā)生率為18%(9/50)，C組為36%(18/50),N組低于C組(χ2=4.110,P=0.043)。

2.4兩組患者術(shù)后疼痛情況及全麻蘇醒期Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較相比于C組，N組在T4～T6時(shí)VAS疼痛評(píng)分和術(shù)后PCA追加次數(shù)均低于C組；兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；N組無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)度發(fā)生。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清炎性因子水平、MAP、HR比較(n=50)

表3 兩組VAS疼痛評(píng)分、PCA追加次數(shù)和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)是接受手術(shù)的患者在麻醉蘇醒期發(fā)生率較高的一種不恰當(dāng)行為[3]，主要表現(xiàn)為患者在全麻蘇醒期出現(xiàn)的意識(shí)、行為分離狀態(tài)，比如哭喊、語(yǔ)無(wú)倫次、妄想思維、呻吟等。在此過(guò)程中，如果處置不妥當(dāng)，可能對(duì)并存心腦血管疾病的患者帶來(lái)嚴(yán)重后果。顱腦手術(shù)屬于大型手術(shù)，疾病本身、手術(shù)以及術(shù)后創(chuàng)傷均會(huì)刺激患者機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，大量炎性因子及有害的代謝產(chǎn)物被分泌釋放，進(jìn)一步引起腦水腫等腦損傷，從而影響患者術(shù)后的認(rèn)知功能[4]，導(dǎo)致患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。

CRP是一種傳統(tǒng)的組織損傷炎性指標(biāo)，其在正常人血清中濃度較低，在組織損傷發(fā)生時(shí)濃度迅速升高[5-6]。研究[7]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管內(nèi)動(dòng)脈瘤、開(kāi)放性腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者CRP峰值水平約為40 mg/L，本研究結(jié)果與之接近，提示CRP作為組織損傷炎性指標(biāo)具有良好的可靠性。TNF-α是一種在應(yīng)激反應(yīng)早期就較為敏感、由激活的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，TNF-α的分泌可立刻啟動(dòng)炎癥連鎖反應(yīng)，通過(guò)炎癥免疫應(yīng)答反應(yīng)對(duì)腦組織產(chǎn)生損害，TNF-α的分泌會(huì)誘導(dǎo)IL-6的產(chǎn)生[8]，引起中樞部位炎癥反應(yīng)的發(fā)生，干擾神經(jīng)系統(tǒng)，從而造成認(rèn)知功能損害。

納布啡是一種新型的κ受體激動(dòng)-μ受體拮抗的阿片類受體鎮(zhèn)痛型藥物，在臨床麻醉等領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用[9]。研究[10]表明納布啡可以有效降低顱腦手術(shù)患者焦慮、躁動(dòng)等的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致顱腦腫瘤患者體內(nèi)大量炎性因子釋放，這與其他相關(guān)研究[11-12]結(jié)果一致；實(shí)施納布啡超前鎮(zhèn)痛的患者血清CRP、IL-6和TNF-α濃度在T1～T6時(shí)均低于C組，提示術(shù)前靜脈注射納布啡可有效降低顱腦手術(shù)患者炎性細(xì)胞因子的水平，減少血腦屏障損傷和腦水腫，具有一定的抗炎作用。結(jié)果還顯示，N組患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率降低，VAS疼痛評(píng)分和術(shù)后PCA追加次數(shù)也均低于C組，雖拔管后兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)明顯差異，但N組未發(fā)生鎮(zhèn)靜過(guò)度。本研究結(jié)果說(shuō)明術(shù)前給予0.2 mg/kg的納布啡達(dá)到了鎮(zhèn)痛及良好的鎮(zhèn)靜效果，其機(jī)制可能為納布啡阻止了手術(shù)創(chuàng)傷等刺激引起的外周炎性因子的釋放、中樞神經(jīng)的興奮及敏感化[13-14]。此外，本研究結(jié)果顯示兩組患者在T1～T6時(shí)的MAP、HR均升高，且N組低于C組，說(shuō)明納布啡可以一定程度上維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

綜上所述，本研究證明了納布啡超前鎮(zhèn)痛可減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛應(yīng)激及炎性反應(yīng)，減少腦水腫等腦損傷，從而改善顱腦外科手術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能，降低全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。