宋萬和

(封丘縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453300)

急性后循環(huán)腦梗死(posterior circulation infarction，PCI)約占缺血性腦卒中的20%，主要是由于椎基底動(dòng)脈供血不足，可表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能喪失、單側(cè)腦神經(jīng)損害，相對(duì)于前循環(huán)梗死，病死率較高，病情較重[1]。急性PCI后大部分患者可伴有側(cè)支循環(huán)開放、建立，以改善病變組織缺血狀態(tài)，減輕損傷神經(jīng)范圍，改善預(yù)后，因此，急性PCI患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后與側(cè)支循環(huán)開放狀態(tài)密切相關(guān)[2]。側(cè)支循環(huán)建立可減少梗死面積，提高血管再通率，因此，評(píng)估急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立的影響因素具有重要臨床意義[3]。鑒于此，本研究對(duì)急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立情況及其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月至2020年1月封丘縣人民醫(yī)院收治的153例急性PCI患者的臨床資料。153例患者中男84例，女69例；年齡38～75歲，平均(61.08±7.43)歲；病程6～72 h，平均(27.83±8.65)h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性PCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次發(fā)??；③經(jīng)CT或MRI確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并動(dòng)脈炎、血管畸形、動(dòng)脈夾層等疾??；②嚴(yán)重器官衰竭；③腦出血、心源性腦血栓；④近期有外科手術(shù)史。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《腦血管側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方法》判斷側(cè)支循環(huán)建立情況，Ⅰ級(jí)為病變組織無側(cè)支血流，Ⅱ級(jí)為病變組織周邊有側(cè)支血流，Ⅲ級(jí)為所有病變部位有緩慢側(cè)支血流；Ⅳ級(jí)為所有病變部位有較快側(cè)支血流[4]。其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)納入未建立組，Ⅲ～Ⅳ級(jí)納入建立組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者性別、年齡、飲酒史、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和合并高血壓、合并冠心病、合并糖尿病例數(shù)。以BMI≥24 kg·m-2為肥胖[5]。(2)采用腦血管造影測(cè)定腦動(dòng)脈內(nèi)徑以判斷腦血管狹窄程度，狹窄<49%為輕度，狹窄50%～69%為中度，狹窄70%～99%為重度，狹窄100%為閉塞[6]。(3)采用酶循環(huán)法測(cè)定同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平，試劑盒購自浙江夸克生物科技有限公司，Hcy正常范圍為5～15 μmol·L-1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，用χ2檢驗(yàn)，多因素采用logistic回歸分析檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)建立情況153例患者側(cè)支循環(huán)未建立組59例(38.56%)，建立組94例(61.44%)。Ⅰ級(jí)31例(20.26%)，Ⅱ級(jí)27例(17.65%)，Ⅲ級(jí)44例(28.76%)，Ⅳ級(jí)51例(33.33%)。

2.2 單因素分析單因素分析顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、腦血管重度狹窄或閉塞、Hcy≥15 μmol·L-1是急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立的單因素分析

2.3 影響因素分析將表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量并為其賦值，經(jīng)非條件logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、Hcy≥15 μmol·L-1是影響急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；腦血管重度狹窄或閉塞是側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素(P<0.05)。見表2。

表2 患者側(cè)支循環(huán)建立影響因素分析

3 討論

腦側(cè)支循環(huán)是獨(dú)立的第三循環(huán)，指人體內(nèi)各血管形成的血管吻合，根據(jù)人體各器官、組織供血需求，對(duì)血流起到調(diào)節(jié)作用，在生理狀態(tài)下處于閉合狀態(tài)[7]。當(dāng)急性PCI發(fā)生后，腦動(dòng)脈發(fā)生阻塞，遠(yuǎn)端組織血液灌注減少，壓力降低，但遠(yuǎn)端區(qū)域可受到吻合血管所提供的血液供給，使局部組織得到部分代償，不致壞死，從而減輕神經(jīng)功能損傷，為挽救缺血半暗帶提供寶貴時(shí)間[8]。側(cè)支循環(huán)的建立主要以血流動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，而多種因素可影響到側(cè)支循環(huán)的建立，因此，分析影響側(cè)支循環(huán)建立的因素，并提供相應(yīng)的處理措施，可改善急性PCI預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、有吸煙史、合并高血壓、Hcy≥15 μmol·L-1是影響急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因，60歲以上老年人，由于動(dòng)脈結(jié)構(gòu)、功能均發(fā)生改變，且多存在纖維增生，導(dǎo)致血管壁增厚，彈性降低，以致影響側(cè)支循環(huán)建立，但年齡為不可控因素[9]。吸煙患者由于煙草中一氧化碳、尼古丁可損傷血管壁，使大動(dòng)脈舒縮功能與彈性降低，加重動(dòng)脈硬化程度，從而影響側(cè)支循環(huán)建立；高血壓狀態(tài)可抑制軟腦膜側(cè)支重塑，并且會(huì)促使血小板發(fā)生聚集，增加血液黏稠度，抑制側(cè)支循環(huán)開放[10-11]。Hcy為人體代謝產(chǎn)物，對(duì)機(jī)體氧化具有促進(jìn)作用，能加重動(dòng)脈粥樣硬化程度，且對(duì)血管內(nèi)皮功能具有破壞作用，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖、分裂，影響側(cè)支與新生血管產(chǎn)生。有研究表明，當(dāng)Hcy達(dá)到20 μmol·L-1時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)提高59%[12-13]。因此，對(duì)于急性PCI患者應(yīng)積極戒煙，通過控制飲食、限鹽、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制患者血壓及Hcy水平，減少對(duì)血管損傷。本研究中，腦血管重度狹窄或閉塞是側(cè)支循環(huán)建立的保護(hù)因素，考慮原因主要為動(dòng)脈狹窄處于輕中度水平時(shí)，腦血管可維持穩(wěn)定的灌注壓，而狹窄達(dá)到重度或完全閉塞時(shí)，自身調(diào)節(jié)能力無法滿足血供需求，此時(shí)側(cè)支循環(huán)建立以維持血流動(dòng)力學(xué)平衡[14]。

綜上所述，急性PCI后側(cè)支循環(huán)建立受到患者年齡、吸煙史、合并高血壓、腦血管狹窄程度、Hcy水平影響，因此，應(yīng)通過控制飲食、限鹽、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制患者血壓及Hcy水平，并積極戒煙，可對(duì)側(cè)支循環(huán)建立起到積極作用。