吳作輝，張 慭，吳秀平

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 超聲科，貴州 遵義 563099)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，居我國女性惡性腫瘤死亡率第5位，其發(fā)病趨于年輕化，提高其早期診斷效率、改善預后是臨床的主要任務之一[1-2]。超聲彈性成像是基于彩色編碼可量化組織硬度的成像方式，彈性應變率比值(Strain ratio, SR)作為其半定量指標之一，通過對比腫瘤組織與其周圍正常組織區(qū)域間的順應性差異表現腫塊的硬度比，避免主觀判斷。三維多普勒能量成像(Three-dimensional color power angiography,3D-CPA)作為一種新的血流成像技術，可無創(chuàng)地全面評估病變內血管結構關系。目前，臨床上已逐步將3D-CPA與超聲彈性成像聯合應用于乳腺腫塊診斷中，但是通過3D-CPA定性聯合SR定量法對≤2cm乳腺腫塊的診斷相關研究較少，本文主要探討3D-CPA聯合SR法對≤2cm乳腺腫塊的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2015年4月至2019年11月期間于我院行乳腺超聲檢查的并且有病理結果的101例女性患者，共125個腫塊，最大直徑均≤2 cm，患者年齡28～68歲，平均(46.3±9.3)歲，受檢前未接受放化療，術后病理結果惡性69個、良性56個。

1.2 儀器和方法 所用儀器為GE LogiqE9超聲診斷儀，配備二維線陣探頭 7～15MHz及三維容積探頭RSP6-16D?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側乳腺，以乳頭為中心向外做輻射狀掃查，于病變的最大切面，測量結節(jié)的大小，記錄病變的形狀、邊緣、回聲及后方回聲等二維聲像圖表現，完畢后切換至彈性成像模式，囑患者屏氣，在病變部分感興趣區(qū)完成彈性掃查并儲存圖像，于同一深度手繪病變和正常組織內面積相同的最大圓形感興趣區(qū)，分別測量腫瘤組織及正常組織彈性應變率，計算得到腫瘤組織與其周圍同一深度正常組織超聲彈性成像應變率比值(SR)，重復測量3次后取平均值，保存圖像。換用三維容積探頭，開能量多普勒模式，囑患者屏氣20s，于結節(jié)最大切面，固定探頭，對結節(jié)進行三維掃查，獲得血管走形、血管形態(tài)及豐富程度等信息，所有圖像分析由1名熟悉乳腺超聲的高年資醫(yī)師完成。聯合法為3D-CPA和SR法的并聯實驗，即其中任一檢查方法診斷為惡性，則判定為惡性。

2 結果

2.1 手術與病理結果 125個腫塊中，惡性腫塊69個(浸潤性導管癌50個，導管內癌9個，導管原位癌5個，黏液癌1個，髓樣癌1個，浸潤性小葉癌3個)，其中浸潤性導管癌的超聲影像見圖1，占比72.5%；良性腫塊56個(纖維腺瘤34個，導管內乳頭狀瘤9個，導管內乳頭狀增生4個，纖維囊性病2個，腺病6個，漿細胞性乳腺炎1個)，其中纖維腺瘤的超聲影像見圖2，占比60.7%。

A：超聲彈性成像：SR值為2.8；B：三維多普勒能量成像。圖1 乳腺惡性腫塊(乳腺浸潤性導管癌)

A：超聲彈性成像：SR值為1.5；B：三維多普勒能量成像。圖2 乳腺良性腫塊(乳腺纖維腺瘤)

2.2 3D-CPA診斷標準 3D-CPA：根據乳腺腫塊內血管數目、粗細、彎曲程度，將其分為三型：a:腫塊周圍少量短棒狀血管；b:腫塊周邊血管包繞≥1/2，腫塊內部血管走形自然；c:腫塊內部血管豐富或少量血管，但血管走形迂曲不自然，周邊血管包繞小于1/2。以血管類型為a、b型者考慮為良性，血管為c型者考慮為惡性，3D-CPA顯示乳腺腫塊血管類型與病理結果比較(見表1)。3D-CPA診斷結果與病理對照(見表2)。

表1 3D-CPA顯示乳腺腫塊血管類型與病理結果比較

表2 3D-CPA與病理結果比較

2.3 SR值對乳腺腫塊的定量分析 良、惡性病變組SR值分別為2.18±0.45、3.20±0.78，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(t=6.48，P<0.01)。根據ROC曲線，當約登指數最大值為0.63，確定診斷乳腺腫塊良惡性的最佳臨界點SR值為2.52；當SR<2.52時，診斷為良性；當SR值≥2.52，診斷為惡性；SR法與病理對照(見表3)。

表3 SR法與病理結果比較

2.4 不同診斷方法應用效能比較 聯合法分別與3D-CPA和彈性應變率比值法相比，其診斷靈敏度明顯高于單種檢查方法，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.475，P=0.006；χ2=5.90，P=0.015)；3D-CPA和彈性應變率比值法，診斷靈敏度無明顯差異(χ2=0.103，P=0.75，見表4)

表4 不同診斷方法應用效能比較

3 討論

小的乳腺腫塊(最大直徑≤2cm)良惡性鑒別，一直是超聲及臨床醫(yī)師非常棘手的問題，主要原因是乳腺癌較小未能穿透基底膜浸潤周圍組織以及血供欠佳，血管變化早于形態(tài)學變化，從而導致常規(guī)超聲容易誤診[3]。隨著超聲新技術廣泛應用，乳腺癌早期篩查已取得一定成效[4-5]。

血管作為腫瘤獲取氧氣、營養(yǎng)物質的主要途徑，是維持腫瘤生長、侵襲及轉移的關鍵因素。與良性病變相比，腫瘤組織內血管呈高度紊亂、走形迂曲、管徑不均等特點[6]。3D-CPA信號是根據給定區(qū)域內所有運動紅細胞數量計算的，其信號強度取決于紅細胞數量，對極低速血流靈敏度更高，不受聲速角度的影響，無混疊偽影，在鑒別乳腺良惡性腫塊方面顯著優(yōu)于彩色多普勒超聲[7-8]；其不僅能提供腫瘤解剖關系，還能立體直觀地顯示腫塊滋養(yǎng)血管的形態(tài)、分支、走形及空間位置關系，更準確地顯示血管形態(tài)學分布[9]。本研究中3D-CPA共誤診25例，其中13例假陽性良性病變，分析原因可能是：(1)部分良性病灶血管供給較多，造成腫塊內及周圍血流信號豐富；(2)急性或慢性炎癥可誘導血管生長，血管口徑擴大致血流量增加。其中12例假陰性惡性病變，其原因可能是：(1)腫瘤處于早期，血管內皮生長因子及血管生成素等促血管生成因子合成較少，血管尚未完全成形；(2)乳腺癌病理類型不同，乳腺導管癌、浸潤性小葉癌、黏液癌可出現血流稀少或無血流的情況[10]。

目前臨床常用彈性成像評分法評估病變彈性，其依賴于操作者的主觀性，可重復性較差，誤診率較高。Paszek等[11]發(fā)現乳腺腫瘤基質中有大量的彈性蛋白纖維聚合體，其中包括成纖維細胞、肌成纖維細胞及癌細胞在導管或小血管周圍引起彈性物質積聚，從而導致彈性增加。多數學者研究發(fā)現[12-14]，SR值對乳腺腫瘤的鑒別有較好的價值。本研究中惡性病變組SR值(3.20±0.78)明顯大于良性病變組(2.18±0.45)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，根據約登指數最大值0.63，得到SR最佳臨界點為2.52，共23例誤診，其中12例良性病變SR>2.52，分析原因可能由于病程較長，病變周圍形成較致密纖維包膜，部分良性病變合并鈣化、間質纖維化，導致相對硬度增加；而11例惡性病變SR<2.52，其原因可能是：(1)腫塊直徑較小，腫瘤內彈性物質合成、成纖維細胞相對較少，故硬度較低；(2)分化程度、病理類型不同的腫瘤其硬度也有差異，如黏液癌內可有液性復合物，胞質中有黏液成分，故硬度較低。

本研究中，繪制ROC曲線得出3種方法的曲線下面積分別為0.80、0.81、0.93，均大于0.8，說明3種方法的診斷效果較為可靠。3D-CPA、SR法及聯合法的靈敏度分別為82.6%、81.4%、93.0%，其中聯合法靈敏度最高且與單種檢查方法比較有顯著性意義(P<0.05)，可能是兩種檢查方法聯合應用不僅可客觀評估腫塊組織硬度特征，還能清晰顯示腫塊內血管走形及空間分布情況，能有效提高乳腺惡性腫塊的診斷靈敏度，減少漏診。

總之，超聲作為乳腺癌主要的篩查手段之一，與其它乳腺早期檢查方法(鉬靶、乳腺磁共振成像、穿刺活檢)相比，其空間分辨率較高，實時動態(tài)成像，成本低，對早期乳腺腫塊的定性診斷有一定的價值。將3D-CPA與SR法聯合應用可提高乳腺腫塊診斷靈敏度，從而為臨床決策提供有效信息。