王虎，楊冉，楊博

安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院胸外科，河南 安陽(yáng)4550000

目前，肺癌發(fā)病率和病死率均居中國(guó)惡性腫瘤首位。隨著城市化進(jìn)程的加快、工業(yè)的不斷發(fā)展、人們工作生活習(xí)慣的改變，肺癌發(fā)病率不斷升高。同時(shí)，人們的健康體檢意識(shí)、臨床相關(guān)診斷技術(shù)均明顯提高，越來越多的肺癌患者能夠在疾病早期得到明確診斷，并能夠獲得較為理想的對(duì)癥治療[1]。隨著微創(chuàng)肺癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和相關(guān)技術(shù)尤其是胸腔鏡技術(shù)的成熟與應(yīng)用，使早期手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)效果也不斷改善，術(shù)后化療耐受性較好[2]。一直以來，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)被視為早期肺癌的首選術(shù)式，近年來，肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)在臨床應(yīng)用也逐漸增多，其各自的優(yōu)勢(shì)也逐漸凸顯，但具體何種術(shù)式更具推薦價(jià)值尚無統(tǒng)一結(jié)論[3-4]。因此，本研究探討胸腔鏡下肺段切除、肺葉切除術(shù)及肺楔形切除術(shù)治療早期肺癌的近期效果及對(duì)患者呼吸功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月至2018 年3 月安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治的老年早期肺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲，生存期均﹥6 個(gè)月；②細(xì)胞學(xué)和病理檢查證實(shí)為肺癌，病灶直徑﹤5 cm，TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期，影像學(xué)檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③一般狀況良好，無廣泛性胸膜粘連增厚、肺感染、肺水腫、塵肺、肺纖維化、氣胸等；④術(shù)前完善各項(xiàng)檢測(cè)，符合臨床診療規(guī)范，具有肺癌根治術(shù)及全胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；⑤臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受過放療或化療；②合并心腦腎功能不全及相關(guān)血液疾病；③精神障礙、意識(shí)模糊、肢體功能障礙；④合并其他肺部疾病或呼吸系統(tǒng)疾?。虎輫?yán)重的糖尿病、高血壓及腦血管疾病等。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入95 例老年早期肺癌患者，根據(jù)術(shù)前心肺功能評(píng)估后和手術(shù)方法的不同分為A 組（n=36，接受胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療）、B 組（n=30，接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療）、C 組（n=29，接受胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)治療）。3 組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 3 組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均嚴(yán)格戒煙1 周以上，常規(guī)進(jìn)行心肺功能鍛煉、控制基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)給予霧化吸入、氧氣吸入。均采用復(fù)合全身麻醉，雙腔支氣管內(nèi)插管，單肺通氣，健側(cè)臥位，術(shù)前根據(jù)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）結(jié)果明確病變的具體肺葉后選取合適的觀察孔與操作孔（三孔操作法）。A 組患者接受胸腔鏡下肺段切除術(shù)：由觀察孔置入胸腔鏡，并將胸腔鏡器械置入操作孔，以電凝鉤、超聲刀逐步分離肺葉與胸腔內(nèi)的粘連組織，采用直線切割縫合器切斷相應(yīng)血管、支氣管，患側(cè)肺通氣，確定其他肺葉復(fù)張充氣良好后將肺葉支氣管切除，先從肺裂分離肺段動(dòng)脈，結(jié)扎后切斷動(dòng)脈繼續(xù)向深部分離肺段支氣管，肺段支氣管切斷前夾閉支氣管，依次切除膨脹緩慢的區(qū)域；繼續(xù)解剖肺段靜脈，切除預(yù)定的肺段后行常規(guī)肺門清掃、縱膈淋巴結(jié)清掃。B 組患者接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：置入胸腔鏡與胸腔鏡器械，直接行肺葉切除，單向式操作，分離肺葉靜脈后游離并處理肺葉靜脈，切斷靜脈后游離肺葉支氣管，分別游離易暴露的肺葉動(dòng)脈各分支，近端結(jié)扎后超聲刀切斷。術(shù)中分離肺葉連接的韌帶。最后行常規(guī)肺裂處理和淋巴結(jié)清掃。C 組患者接受胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)：依據(jù)肺葉切除方法進(jìn)行肺楔形切除，較細(xì)的小動(dòng)脈鉗閉后離斷、結(jié)扎，較大的動(dòng)靜脈采用胸腔鏡直線型切割縫合器處理，距腫瘤1 cm 以上切割吻合肺組織。最后系統(tǒng)的清掃淋巴結(jié)。3 組患者的麻醉、手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)后均常規(guī)胸腔閉式引流，引流量﹤150 ml/d 時(shí)拔除引流管，并積極給予并發(fā)癥預(yù)防和處理干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3 組患者的手術(shù)效果，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)情況，其中并發(fā)癥及局部復(fù)發(fā)的統(tǒng)計(jì)時(shí)間為術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)。術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月，采用高級(jí)組合式肺功能儀檢測(cè)3 組患者的肺通氣功能指標(biāo)，包括用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximal ventilatory volume，MVV），比較3 組患者呼吸功能指標(biāo)的下降幅度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q 檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果的比較

3 組患者手術(shù)時(shí)間和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；3 組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=147.852、27.002、31.403，P﹤0.05），其中A 組、C 組患者術(shù)中出血量均低于B 組患者，A組患者術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于B 組和C 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 3 組患者手術(shù)效果的比較（±s）

注：a與A組比較，P<0.05；b與B組比較，P<0.05

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)目術(shù)后引流時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）A組（n=36）153.60±35.38 129.59±23.34 10.62±2.32 3.61±0.53 7.83±1.41 B組（n=30）159.63±37.35 134.62±20.56a 11.06±2.54 4.73±0.80a 11.46±2.24a C組（n=29）146.55±36.79 126.56±29.88a b 10.44±2.69 4.60±0.72a 10.88±2.38a

2.2 術(shù)后并發(fā)癥和局部復(fù)發(fā)情況的比較

3 組患者術(shù)后肺炎、氣胸、肺不張、呼吸衰竭、肺栓塞和心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；3 組患者局部復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

2.3 呼吸功能指標(biāo)的比較

與術(shù)前相比，術(shù)后3 個(gè)月，F(xiàn)VC、FEV1、MVV 下降幅度由高到低依次為C 組、B 組和A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月3 組患者呼吸功能指標(biāo)下降幅度的比較

3 討論

與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)相比，胸腔鏡早期肺癌的根治術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，如手術(shù)切口長(zhǎng)度縮?。▋H需做1～3個(gè)1.5 cm 的胸壁小孔）、術(shù)野清晰、術(shù)中干擾小、手術(shù)時(shí)間短、可視化操作，可避免損傷胸部各部位肌肉，減少肋骨牽拉、斷裂，還可最大限度保留正常組織等，因此，胸腔鏡下手術(shù)得到了迅速普及與推廣[5]。常見的胸腔鏡下手術(shù)類型包括肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)等，雖然標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，但在臨床實(shí)際中，老年患者多心肺功能較差，肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)更適宜此類患者，單何種術(shù)式更有優(yōu)勢(shì)尚無統(tǒng)一結(jié)論。肺段切除術(shù)主要基于肺葉支氣管的分支特點(diǎn)，就解剖學(xué)而言，每一肺段都有其獨(dú)立的支氣管分支及其相對(duì)獨(dú)立的血供循環(huán)體系，可視為相對(duì)獨(dú)立的功能單位，解剖、分離肺段支氣管、肺動(dòng)脈并進(jìn)行處理具有可行性，因此，肺段切除術(shù)能夠較好地切除病變的肺組織，并可處理肺段間可能出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[6]。肺楔形切除術(shù)是一種非解剖性切除，其切除的腫瘤范圍有限，常用于處理肺部良性結(jié)節(jié)或早期惡性病變，是一種能夠切除病變組織同時(shí)能夠保留更多肺功能的理想方法[7]。與肺段切除術(shù)和肺楔形切除術(shù)相比，肺葉切除術(shù)切除的范圍通常更廣，可確保完全切除病變組織，且操作更為簡(jiǎn)單，但也存在諸多不足，如切除范圍較大、失血量多、術(shù)后恢復(fù)較慢、對(duì)肺功能影響較大等[8]。

本研究結(jié)果顯示，3 組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后6 個(gè)月局部復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），這可能與納入的樣本量較少有關(guān)，提示3 種術(shù)式治療早期肺癌均可取得較好的效果，尤其是與肺葉切除相比，肺段切除、肺楔形切除并不增加并發(fā)癥或局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，與張寧等[9]、Teruhisa 等[10]的結(jié)果相符，但前者的研究結(jié)果顯示，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更高。值得注意的是，A 組、C組患者術(shù)中出血量均低于B 組患者，A 組患者術(shù)后引流時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于B 組和C 組患者；同時(shí)，由于老年患者的心肺功能本身較差，本研究入選患者術(shù)前肺功能個(gè)體差異大，且手術(shù)無疑可導(dǎo)致患者術(shù)后肺通氣功能明顯下降，但術(shù)后3 個(gè)月，術(shù)后3 個(gè)月，F(xiàn)VC、FEV1、MVV 下降幅度依次為C 組、B 組和A 組，表明肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)可有效降低術(shù)中出血量，對(duì)肺通氣與呼吸功能的影響較小，尤其是肺段切除對(duì)呼吸功能的影響最小，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及呼吸功能的改善，與王坤[11]、趙曉龍等[12]的結(jié)論類似。分析原因?yàn)榉味吻谐?、肺楔形切除的肺組織相對(duì)少，特別是肺段切除術(shù)不采用切口撐開器，直接將需切除的肺段支氣管與血管解剖出來單獨(dú)處理，可能增加了操作的復(fù)雜性，但具有更加精細(xì)、準(zhǔn)確切除肺段邊界的癌變組織的優(yōu)勢(shì)[13]。而肺葉切除術(shù)中，過多的組織被切除影響了術(shù)中失血量及術(shù)后恢復(fù)，還可能導(dǎo)致肺葉完全喪失功能。陳小聰?shù)萚14]的研究證實(shí)，對(duì)于高齡肺癌患者而言，胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)更有助于保護(hù)患者的細(xì)胞免疫功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性和可行性更高；董會(huì)帥等[15]的研究結(jié)果顯示，胸腔鏡下肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在安全性、術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)，與國(guó)外Glenn 等[16]的研究結(jié)果一致。但本研究納入的樣本量有限，且患者術(shù)前肺功能存在一定差異，其對(duì)呼吸功能的影響機(jī)制及對(duì)老年患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍需后期補(bǔ)充論證。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)可有效降低老年早期肺癌患者的術(shù)中出血量，且肺段切除對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及呼吸功能改善更有效，建議臨床根據(jù)患者實(shí)際綜合評(píng)估結(jié)果選擇術(shù)式。