北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院（102401）陳倩 胡衛(wèi)民 劉盛輝

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)[1]是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一類常見的急性冠脈綜合征，以動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板黏附聚集以及血栓形成等病理改變，極易導致急性心肌梗死，嚴重者可猝死，預后差，而抗凝治療是治療不穩(wěn)定型心絞痛中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。近年來因低分子肝素的抗凝作用理想，且不易引發(fā)不良反應，而逐漸應用于臨床治療。本研究旨在探討低分子肝素輔助治療UA的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2016年10月～2018年10月期間本科收治的73例不穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的不穩(wěn)定型心絞痛的診斷標準。排除標準：接受心肌酶及心電圖檢查，排除急性心肌梗死；排除有出血傾向、合并惡性腫瘤、嚴重肝腎損傷以及凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期婦女[2]。所有患者隨機分為兩組，治療組38例，男18例，女20例，年齡49～70歲，平均(60.41±5.43)歲；對照組35例，男17例，女18例，年齡46～72歲，平均(63.70±3.51)歲。兩組患者在性別、年齡等方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組入院后均予不穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療，包括阿司匹林、他汀類、硝酸鹽類、β-受體阻滯劑、ACEI等口服藥；治療組在對照組治療的基礎上加用低分子肝素鈉6400u皮下注射，每12小時1次；7d為1個療程，觀察兩個療程。觀察兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間以及心絞痛發(fā)作時心電圖變化、血壓、心率的情況；治療前后均常規(guī)查心肌酶譜、血常規(guī)、凝血功能以及肝腎功能，觀察藥物對凝血功能的影響。

1.3 療效標準 患者治療后癥狀改善標準分為；顯效：心絞痛癥狀未再發(fā)作或發(fā)作次數(shù)減少75%，心電圖恢復正常。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少>50%，但<75%，心電圖ST段改善50%以上或T波恢復正常。無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＜50%，心電圖無改善，心絞痛仍反復發(fā)作[3]?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例×100%。

在進行治療前后，對兩組患者凝血功能中凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血活酶時間（APTT）水平進行檢測，并比較檢測的結(jié)果。

1.4 不良反應 治療過程中，治療組患者有1例(2.6%)皮下注射附近皮膚有瘀點，無其他部位出血現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，行X2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 兩組患者經(jīng)治療后由附表1可見治療組患者顯效率47.37%以及總有效率92.10%均明顯高于對照組(P<0.05)，而有效率無顯著差異(P>0.05)。

2.2 治療前后心絞痛發(fā)作變化 兩組日均發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和硝酸甘油含片，對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見附表2。

附表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

附表2 兩組治療后心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

附表2 兩組治療后心絞痛發(fā)作情況比較(±s)

項目 對照組（n=35） 治療組（n=38） t P日均發(fā)作次數(shù)（次） 5.2±0.4 0.6±0.2 1.3 <0.05平均持續(xù)時間（min） 8.1±2.7 2.9±1.3 0.9 <0.05硝酸甘油含片（mg/d） 4.0±0.7 0.5±0.1 1.8 <0.05

附表3 治療前后兩組PT及APTT的變化(±s)

附表3 治療前后兩組PT及APTT的變化(±s)

組別 PT APTT治療前 治療后1w 治療后2w 治療前 治療后1w 治療后2w對照組 14.7±2.3 16.2±1.4 15.7±3.1 39.6±3.2 50.7±1.9 49.7±3.4治療組 13.9±1.9 15.1±3.4 14.9±1.0 40.9±2.7 49.9±2.3 51.1±1.8 t 8.1 7.4 10.3 8.7 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 治療前后對PT及APTT的變化 兩組在治療前及治療后1w、2w化驗凝血功能，觀察PT及APTT的數(shù)值，無顯著變化，P>0.05。說明低分子肝素鈉皮下注射臨床應用安全性好。見附表3。

2.4 不良反應比較 兩組患者治療后均未發(fā)現(xiàn)明顯肝腎功能異常，治療組患者有1例(2.6%)在注射低分子肝素鈉過程中出現(xiàn)注射部位淤斑，停藥后未經(jīng)治療自行好轉(zhuǎn)。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）容易引起心肌急性缺血，導致病情加重甚至猝死，是中老年人群高發(fā)的一種急性冠脈綜合征。臨床多給予抗凝、溶栓藥物治療為主，可以控制其病情進展，降低嚴重急性冠脈綜合征出現(xiàn)的風險。常規(guī)治療包括：①硝酸酯類藥物，可以改善心肌缺血癥狀；②β受體阻滯劑及鈣拮抗劑，可減慢心率及減少心肌耗氧量；③極化液，可保護心肌、抗血小板聚集及改善血液高凝狀態(tài)，減少血栓形成引起的動脈閉塞[4]。早先使用肝素治療缺點較明顯，如：不良反應多（腦出血、皮下出血、消化道出血甚至DIC等）、需監(jiān)測血凝3項等，增加臨床治療的風險及病人的負擔。長期以來，臨床醫(yī)師致力于尋找更安全的抗凝藥物，幸運的是低分子肝素鈉的應用為其抗凝治療帶來了更為科學合理的方案。

低分子肝素鈉是普通肝素的分解產(chǎn)物，分子量較小，約4000～6000D。其藥理作用包括：①抗凝血作用：主要通過抑制凝血因子Xa和凝血酶功能發(fā)揮作用，因其分子量低，與血漿蛋白的結(jié)合力低，使其具有較高的生物利用度；②抗血栓作用：可以通過抑制凝血因子Xa而抑制凝血因子IIa的活性，防治血栓的形成，同時可以增強纖維蛋白的溶解效應，但對血小板影響更小，可以降低出血風險；③抗氧自由基作用：可以通過減少羥自由基、超氧陰離子等氧自由基，使谷胱甘肽過氧化物酶的含量相應升高，起到抗氧自由基的功效，亦可以通過降低丙二醛的生成，抑制脂質(zhì)過氧化反應，保護早期動脈粥樣硬化內(nèi)皮細胞；④降血脂作用：低分子肝素鈉可以促進堿性成纖維生長因子以及血管內(nèi)皮生長因子的有絲分裂活性，進而促進側(cè)支循環(huán)形成，減輕心肌缺血程度，縮小缺血面積[5][6]。而且其半衰期是普通肝素的2～3倍，給藥更方便，更安全。

本研究中，應用低分子肝素鈉治療的顯效率（47.37%）及總有效率（92.10%）明顯高于常規(guī)治療（34.29%，77.14%），能明顯減少心絞痛日均發(fā)作次數(shù)和平均持續(xù)時間，優(yōu)于常規(guī)治療，其每次發(fā)作時使用硝酸甘油的含量明顯減少，說明低分子肝素鈉在輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛方面具有明顯優(yōu)勢。有研究發(fā)現(xiàn)低分子肝素鈉可明顯降低血管內(nèi)血漿的內(nèi)皮素水平，防止血管痙攣，降低不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作風險[7-10]。

同時筆者觀察了低分子肝素鈉對患者凝血功能的影響。本研究檢測了治療前、治療后1w和2w患者的PT和APTT的時間，通過t檢驗發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常規(guī)治療和經(jīng)低分子肝素鈉輔助治療后，患者凝血功能變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明低分子肝素鈉在輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛方面安全性高，治療組僅發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)注射部位局部淤斑，其余均未發(fā)現(xiàn)明顯凝血功能及肝腎功能等方面影響，及其他不良反應和副作用，且淤斑患者停用低分子肝素鈉后自行好轉(zhuǎn)。

綜上所述，低分子肝素鈉輔助治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床效果良好，具有低出血風險以及半衰期更長的優(yōu)點，同時具有保護心肌作用；對凝血功能影響較小，不用經(jīng)常監(jiān)測凝血功能，沒有嚴重的不良反應發(fā)生，能明顯改善患者預后。值得臨床推廣使用。