祝玉娟 何超杰 汪世軍 翟昌林 胡惠林

冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction in the absence of obstructive coronary artery disease，MINOCA）由澳大利亞Beltrame教授2013年率先提出，2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）發(fā)布了首個(gè)關(guān)于MINOCA官方立場(chǎng)的文件，是指確診為急性心肌梗死但冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈無(wú)病變或狹窄＜50%[1]。2019年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）發(fā)布了最新有關(guān)MINOCA患者當(dāng)前診斷管理的聲明[2]。2015年一項(xiàng)薈萃分析指出MINOCA的發(fā)病率在各心臟中心約為1%～14%，平均發(fā)病率為6%[3]。本院自成立胸痛中心以來(lái)，收治的急性心肌梗死患者日益增多，急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈病變＜50%患者也有上升趨勢(shì)，這需要得到臨床醫(yī)師的重視。本文旨在探討MINOCA患者的臨床特征及獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院2017年1月至2019年7月急診初步診斷符合急性心肌梗死且進(jìn)一步急診行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者共659例，其中男414例，女245例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診為急性心肌梗死并行冠狀動(dòng)脈檢查患者，急性心肌梗死診斷符合第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義；（2）行急診行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）造影前曾行溶栓治療；（2）MINOCA組排除心肌炎、敗血癥、肺栓塞、心臟挫傷、冠狀動(dòng)脈分支閉塞。符合納入標(biāo)準(zhǔn)603例，其中男414 例，女 189 例，年齡 32～85（58.32±9.56）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為MINOCA組（冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%）52例，MICAD組（冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%）551例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者或其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采集所有患者的基本信息，包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、ST段是否壓低以及抬高、肌鈣蛋白、D-二聚體、血糖、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、心房顫動(dòng)病史、左心室射血分?jǐn)?shù)等基本資料，并行實(shí)驗(yàn)室、心電圖、心臟彩超檢查。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)工作意見(jiàn)書(shū)，MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿(mǎn)足以下3個(gè)條件：（1）符合急性心肌梗死診斷；（2）冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的證據(jù)，即冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%；（3）未明確引起該急性癥狀體征的確切病因。其中急性心肌梗死診斷符合2018年第4版全球心肌梗死定義：（1）肌鈣蛋白升高≥3倍參考值，（2）符合以下至少一項(xiàng)臨床證據(jù)：①臨床心肌缺血癥狀；②新出現(xiàn)的明顯ST-T改變或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；③影像學(xué)證據(jù)表明新發(fā)的局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛐掳l(fā)存活心肌死亡；④病理性Q波；⑤尸檢提示冠狀動(dòng)脈血栓[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)測(cè)因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征比較

由表1可見(jiàn)，與MICAD組比較，MINOCA組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖ST段抬高比例、肌鈣蛋白水平較低，心電圖ST段壓低比例則較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.2 MINOCA預(yù)測(cè)因素的多因素logistic回歸分析見(jiàn)表2。

表2 MINOCA預(yù)測(cè)因素的多因素logistic回歸分析

由表2可見(jiàn)，肌鈣蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心電圖ST段壓低、心電圖無(wú)ST段抬高均是MINOCA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（均P＜0.05）。

2.3 MINOCA病因分析 對(duì)納入的52例MINOCA患者病因進(jìn)行分析：其中冠狀動(dòng)脈痙攣7例，考慮心動(dòng)過(guò)速1例，冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈內(nèi)少許血栓（冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%）2例，重度心肌橋3例，冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙6例，病因不明33例。

3 討論

MINOCA是一組病因復(fù)雜且臨床表現(xiàn)多樣化的綜合征，其發(fā)病率在急性心肌梗死患者中約占1%～14%，總發(fā)病率為6%[3]。隨著2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出該概念以來(lái)引起越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者的重視。MINOCA是一組疾病的綜合征，預(yù)后與病因密切相關(guān)，因此需要積極明確其潛在的病因，為患者制定精準(zhǔn)及個(gè)體化的治療方案[5]。本研究旨在探討我院胸痛中心成立以來(lái)MINOCA患者的臨床特征及獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

本研究通過(guò)查閱病例初步排除40例，主要原因有術(shù)前已基本確診病毒性心肌炎、心力衰竭、心動(dòng)過(guò)速等因素，故行急診冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)一步明確。出院時(shí)16例患者明確診斷為病毒性心肌炎，故統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)予以排除。值得指出的是在翻閱冠狀動(dòng)脈造影圖像時(shí)發(fā)現(xiàn)1例較為隱蔽的第二對(duì)角支開(kāi)口閉塞病變患者，這提示醫(yī)務(wù)工作者需進(jìn)一步提高圖像判讀及共同協(xié)作能力。本胸痛中心MINOCA的發(fā)病率為8.5%，表明目前急性心肌梗死患者中MINOCA較為常見(jiàn)。

本研究中，MINOCA組患者較MICAD組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌鈣蛋白更低，心電圖ST段抬高比例更低，而心電圖出現(xiàn)ST段壓低的比例則更高。進(jìn)一步logistic回歸發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌鈣蛋白、心電圖無(wú)ST段抬高、心電圖ST段壓低是MONICA的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。2018年一項(xiàng)納入154例的回顧性研究表明急性ST段抬高型心肌梗死患者中，冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變組較冠狀動(dòng)脈輕度狹窄組白細(xì)胞明顯升高[6]。白細(xì)胞升高與炎癥反應(yīng)有關(guān)，白細(xì)胞通過(guò)誘導(dǎo)高凝狀態(tài)、改變毛細(xì)血管參與組織損傷的一系列活動(dòng)，產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞和細(xì)胞因子貫穿心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈斑塊形成、發(fā)展、破裂、血栓形成[7-8]，本研究亦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者中MICAD組較MINOCA組白細(xì)胞升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。急診心肌梗死時(shí)心肌細(xì)胞內(nèi)肌鈣蛋白釋放入血，因此肌鈣蛋白成倍升高[9]，故肌鈣蛋白數(shù)值可以判斷心肌梗死面積大小，而MINOCA患者大多病因不明確，故表現(xiàn)為肌鈣蛋白升高并不顯著。有研究指出，病毒性心肌炎合并心包積液、冠狀動(dòng)脈痙攣等都可以表現(xiàn)為心電圖ST段壓低[10-12]。而在MICAD患者中，冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈完全閉塞的患者比例明顯增加，故心電圖提示缺血性ST段抬高比例較高。

過(guò)去人們認(rèn)為MINOCA患者多是由于行冠狀動(dòng)脈造影前斑塊破裂、血栓已溶解或者冠狀動(dòng)脈痙攣恢復(fù)所致[13]。目前隨著血管內(nèi)超聲、心臟增強(qiáng)磁共振、光學(xué)相干斷層成像等檢查認(rèn)識(shí)到MINOCA存在諸多潛在病因[14]。Pasupathy等[15]的系統(tǒng)性回顧研究顯示病毒性心肌炎是MINOCA的最常見(jiàn)病因（占33%），其次是冠狀動(dòng)脈痙攣（27%）。本研究參照最新ESC及AHA指南將診斷明確的病毒性心肌炎排除在MINOCA診斷外，故本中心冠狀動(dòng)脈痙攣（13.5%）、冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙（11.5%）亦是MINOCA的主要病因。需要指出的是本研究中有6例患者考慮冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙，其冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備受限，遺憾的是未進(jìn)一步行心臟磁共振及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）進(jìn)一步檢測(cè)是否存在心內(nèi)膜下缺血。

本研究為回顧性單中心臨床研究，存在一定的局限性，因缺少光學(xué)相干斷層顯像、心臟磁共振等檢查，且未對(duì)出院的MINOCA患者做進(jìn)一步隨訪，故約半數(shù)的MINOCA患者病因未能明確，這可能導(dǎo)致治療的不規(guī)范，還需多中心大樣本臨床研究進(jìn)一步探討。