張維維　宋銀枝　姚欣艷

〔摘要〕 不明原因發(fā)熱為臨床常見的疑難重癥。國醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為，不明原因發(fā)熱的辨證要點(diǎn)，第一抓住主癥的特點(diǎn)，第二注重舌脈并參。在治療上，熊繼柏教授強(qiáng)調(diào)因證選方：太陽少陽合并發(fā)熱，常選用柴胡桂枝湯;陽明熱盛常選用大承氣湯;少陽濕熱常選用蒿芩溫膽湯;熱入血分，常選用犀角地黃湯;陰虛內(nèi)熱，常選用清骨散?，F(xiàn)列舉其治療不明原因發(fā)熱的驗(yàn)案5則，通過案例分析，總結(jié)其治療不明原因發(fā)熱的臨證經(jīng)驗(yàn)，為臨床的中醫(yī)治療提供參考。

〔關(guān)鍵詞〕 不明原因發(fā)熱;太陽少陽合并發(fā)熱;陽明熱盛;少陽濕熱;熱入血分;陰虛內(nèi)熱;熊繼柏

〔中圖分類號〕R249;R441.3? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.01.002

〔Abstract〕 Fever of unknown origin is a common and difficult problem in clinical practice. National TCM Master XIONG Jibo believes that key points of syndrome differentiation of fever of unknown origin are to grasp the characteristics of the primary symptoms， and pay attention to the tongue and pulse. In the treatment， professor XIONG Jibo emphasized selecting formula according to formula. The treatment of syndrome of Taiyang and Shaoyang combination usually selected Chaihu Guizhi Decoction. The treatment of syndrome of exuberant heat in Yangming usually selected Dachengqi Decoction. The treatment of syndrome of Shaoyang dampness heat usually selected Haoqin Wendan Decoction. The treatment of syndrome of heat into blood usually selected Xijiao Dihuang Decoction. The treatment of syndrome of Yin deficiency and internal heat usually selected Qinggu Powder. Here were 4 cases of treatment for unexplained fever. Through case analysis， this paper summarized clinical experience in the treatment of unexplained fever by XIONG Jibo， and provided references for TCM clinical treatment.

〔Keywords〕 fever of unknown origin; Taiyang Shaoyang combined fever; exuberant heat in Yangming; Shaoyang damp heat; Yin deficiency and internal heat; XIONG Jibo

不明原因發(fā)熱是指持續(xù)發(fā)熱2～3周以上，體溫≥38.5 ℃，經(jīng)完整的病史詢問、查體和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未能明確診斷的發(fā)熱[1]。臨床將不明原因發(fā)熱的病因分為五大類：感染、非感染性炎性反應(yīng)、腫瘤、其他疾病和未明熱。其中感染、非感染炎性反應(yīng)和腫瘤為其中的主要病因。西醫(yī)在此類疾病的治療上，往往束手無策，不得已而采用診斷性治療的方法[2]，但診斷性治療療效不明確，不良反應(yīng)多，容易造成藥物熱、二重感染、肝腎功能損害等其他不可預(yù)計(jì)的后果[3]，是臨床的疑難危重癥。中醫(yī)獨(dú)特的辨證論治，治療不明原因發(fā)熱的患者，收效往往更高。

國醫(yī)大師熊繼柏，行醫(yī)60余年，執(zhí)教經(jīng)典課程40余年，具有扎實(shí)的中醫(yī)理論功底及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其在疑難病的救治中，辨證準(zhǔn)確、選方精準(zhǔn)、療效顯著。筆者現(xiàn)將侍診中親歷的諸多不明原因發(fā)熱的救治驗(yàn)案介紹如下。

1 辨治思路

不明原因發(fā)熱的原因大致分為兩類：（1）感受外邪。如感受風(fēng)寒，入里化熱，太陽陽明合并或陽明熱盛、少陽濕熱，或感受溫?zé)嶂?，如風(fēng)溫、春溫、暑溫，熱入營血等;（2）臟腑虛損，陰陽失調(diào)。常見證型以陰虛發(fā)熱為主。

熊教授認(rèn)為，不明原因發(fā)熱屬于疑難危重證候，歸類于中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱的范疇。中醫(yī)在辨治此類疾病上有顯著優(yōu)勢。對于此類急癥的辨證，熊繼柏教授強(qiáng)調(diào)首先要抓發(fā)熱的特點(diǎn)，辨清疾病的本質(zhì)和病證的關(guān)鍵所在。如果發(fā)熱惡寒同時出現(xiàn)，提示邪在肺衛(wèi)之表;往來寒熱，提示邪在少陽;發(fā)熱不惡寒，表示病位較深，往往提示感受風(fēng)寒化熱入陽明，或溫病邪熱已入氣、營、血;午后發(fā)熱，多見于濕熱內(nèi)蘊(yùn);日晡潮熱，伴有腹脹便秘，乃實(shí)熱內(nèi)結(jié)腸腑;發(fā)熱夜甚，往往提示熱入營血;夜熱早涼，提示溫病后期，邪留陰分。與此同時，還需注意發(fā)熱的主要兼癥，往往可對病邪性質(zhì)進(jìn)一步的定性。如出現(xiàn)口苦，多提示合并有火;若出現(xiàn)斑疹、出血，多提示邪熱入營血、熱迫血行;若合并抽搐，多為肝經(jīng)熱盛，引動肝風(fēng)。其次，辨證時尤其要注重舌脈并參，因?yàn)樯嘞蠛兔}象，往往反映了疾病的本質(zhì)。舌淡、苔薄、脈細(xì)，往往提示為虛證;舌紅絳，多提示熱入營血;苔黃膩或厚膩，提示病邪已轉(zhuǎn)化為濕熱入里。

臨床過程中，不明原因發(fā)熱的常見證型如下：（1）太陽少陽合并發(fā)熱。癥見：先惡寒后發(fā)熱、熱后自汗、心煩、口苦，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。治法：和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)。代表方柴胡桂枝湯[4]。（2）陽明熱盛。癥見：壯熱，汗出，口大渴，腹脹，便秘，舌紅，苔薄黃，脈洪大。治以通腑泄熱。代表方大承氣湯加減。（3）少陽濕熱。癥見：發(fā)熱，入夜尤甚，口苦，苔黃膩，脈滑。治以清熱利濕。代表方蒿芩清膽湯。（4）熱入血分。癥見：身熱夜甚，口干不欲飲，心煩，甚則神昏，斑疹隱隱，舌絳，脈細(xì)數(shù)。治法：清營泄熱涼血。代表方犀角地黃湯或清營湯。（5）陰虛內(nèi)熱。癥見：自覺發(fā)熱，以手足心熱明顯，口干，咽干，納可，夜寐一般，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。治法滋陰清熱。代表方清骨散加減。

2 典型病案

2.1? 熱入血分案

涂某某，女，45歲。常德石門人。2011年12月18日初診。此次因反復(fù)崩漏低熱半年就診。患者于半年前因低熱、崩漏就診于湘雅醫(yī)院，診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病，經(jīng)治療后（具體治療藥物不詳），發(fā)熱崩漏未見緩解，遂來熊教授門診就診?，F(xiàn)癥見：發(fā)熱，體溫波動在38.5 ℃左右，崩漏，經(jīng)血色紅，未見明顯血塊，每次月經(jīng)持續(xù)時間約10～20 d，可見周身散在斑疹，壓之不褪色，觸之不礙手，面色萎黃，精神疲乏，心中煩，納食一般，夜寐欠安，小便可，大便干。舌紅，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)。辨證為沖任虛損，血分有熱。治法：補(bǔ)益沖任，清熱解毒，涼血止血。方擬犀角地黃湯合加味膠艾湯：生地黃30 g，白芍15 g，牡丹皮10 g，水牛角20 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，荊芥炭10 g，阿膠珠15 g，艾葉炭10 g，熟地黃炭20 g，地榆炭30 g。20劑，水煎煮，分兩次溫服。

2012年1月10日復(fù)診，訴發(fā)熱已退，仍有崩漏，出血量較前明顯減少，月經(jīng)持續(xù)時間較前減少，夜寐較前好轉(zhuǎn)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)?？紤]目前血分之熱已除，沖任虛損為主。氣為血之帥，久病耗氣，擬以加味膠艾湯加參再進(jìn)20劑。當(dāng)歸10 g，白芍15 g，熟地黃炭20 g，川芎5 g，黃芩10 g，荊芥炭10 g，阿膠珠15 g，艾葉炭10 g，炙甘草10 g，西洋參6 g，地榆炭30 g。后隨訪，患者發(fā)熱未再復(fù)發(fā)，崩漏明顯好轉(zhuǎn)。

按語：本案急性淋巴細(xì)胞白血病患者，長期崩漏，面色萎黃，血虛之體。但本病患者此次以長期低熱為主要癥狀，伴見斑疹，舌紅?？紤]為邪熱直入血分的表現(xiàn)。因正氣已虛，故表現(xiàn)為低熱。熱內(nèi)陷營血，下則灼傷陰絡(luò)，上則擾亂心神。故可見心煩，崩漏。葉天士云：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！彼煲韵堑攸S湯為主方，犀角地黃湯出自《瘟疫論》，方中水牛角涼血清心解毒，為君藥。生地黃甘苦寒，涼血滋陰生津，既可助水牛角涼血止血，又防傷陰;赤芍、牡丹皮瀉熱散瘀，有涼血散血之意。又因本病患者長期崩漏，血虛之體，故以加味膠艾湯，補(bǔ)氣血，固沖任。膠艾湯出自《太平惠民和劑局方》，“膠艾湯，治勞傷血?dú)猓瑳_任虛損，月水過多，淋瀝漏下……沖任氣虛，不能制約”。20劑后，發(fā)熱已退。患者發(fā)熱退后，患者仍有崩漏，熱本耗傷津液，長期崩漏，氣隨血脫，故擬加味膠艾湯加參，加強(qiáng)其補(bǔ)氣攝血之功。

2.2? 陰虛內(nèi)熱案

病案1 熊某某，女，26歲。2011年12月9日初診。此次因反復(fù)低熱6月就診?；颊咴V近6月來反復(fù)低熱，未測量體溫。自覺發(fā)熱，以手足心熱為主，入夜尤甚，口干，咽干，納可，夜寐一般。舌紅，苔薄，脈細(xì)。辨證為肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾。擬以清虛熱為治法。選方清骨散：生地黃20 g，銀柴胡10 g，胡黃連5 g，地骨皮15 g，知母10 g，青蒿10 g，秦艽10 g，炒鱉甲30 g，甘草6 g。15劑，水煎煮，分兩次溫服。2011年12月28日陪其他病人看病時，訴前次就診服藥后低熱即退。

病案2 聶某，女，16歲。2005年7月13日初診。反復(fù)發(fā)熱1月余。訴從2005年6月4日感冒后開始出現(xiàn)發(fā)熱，反復(fù)多次就診于西醫(yī)院，診治后癥狀未見緩解?，F(xiàn)癥見：每日午后發(fā)熱，入夜不減，晨起后發(fā)熱可自行消退，體溫最高時可高達(dá)38.5 ℃左右，兼咳嗽，微煩。診見舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證為陰虛發(fā)熱。治以滋陰清熱。選方清骨散：銀柴胡10 g，胡黃連5 g，秦艽10 g，炒鱉甲30 g，地骨皮10 g，青蒿10 g，知母10 g，杏仁10 g，川貝8 g，甘草6 g。5劑，水煎煮，分兩次溫服。再診時告知服上方至第4劑，低熱痊愈。

按語：《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“陰虛則內(nèi)熱?！薄蹲C治匯補(bǔ)·陰虛發(fā)熱》記載：“陰血既傷，陽氣獨(dú)盛，發(fā)熱不止，向晚更甚。”本患者發(fā)熱，入夜尤甚，典型的陰虛內(nèi)熱之象。清骨散來自明代王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，專治陰虛內(nèi)熱、虛勞骨蒸，以骨蒸潮熱、形瘦盜汗、咽干口渴、舌紅、脈細(xì)數(shù)為治療要點(diǎn)。方中銀柴胡能清骨髓之熱，治虛勞之骨蒸;地骨皮、胡黃連、知母均入陰分，而清伏熱于里;青蒿、秦艽均具辛散功用，能宣內(nèi)伏之熱而出于表;更以鱉甲滋陰潛陽，補(bǔ)益肝腎，又引諸藥入里;甘草調(diào)和脾胃，以免寒涼滋膩之味損傷脾胃之氣。配合成方，共奏清骨退蒸，滋陰潛陽之功。

2.3? 太陽少陽合并發(fā)熱案

張某某，男，72歲。2011年12月16日初診。訴反復(fù)發(fā)熱4月。近4月來反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40 ℃，發(fā)熱前必惡寒，熱后自汗，每天發(fā)作數(shù)次，伴見精神疲乏，口苦，口不渴，心稍煩。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。曾就診于湘雅住院診治，考慮為血液系統(tǒng)腫瘤。經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)，遂來熊教授門診就診。辨證為太陽少陽合并。擬柴胡桂枝湯和解少陽，調(diào)和營衛(wèi)。具體方藥：柴胡30 g，黃芩10 g，法半夏10 g，白芍10 g，大棗6 g，甘草g，西洋參6 g，桂枝6 g，生姜3片。10劑，水煎煮，分兩次溫服。2011年12月28日復(fù)診。訴高熱已退，仍有輕微惡寒，納食較差，舌脈同前。擬柴胡桂枝湯加焦三仙。后隨診未再出現(xiàn)發(fā)熱。

按語：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也。”無論發(fā)熱多高，多久，只要有一分惡寒，就有一分表證。熊教授認(rèn)為[5]，對于急性外感病，首按六經(jīng)辨證及衛(wèi)氣營血辨證法則進(jìn)行辨析。本例患者，寒熱往來，心煩，口苦，為少陽病的主癥。故此患者為太陽少陽合并，首選柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬切〔窈鷾瞎鹬M成。熊教授選用此方的經(jīng)驗(yàn)在于三大典型癥狀：先惡寒后發(fā)熱、熱后自汗、口苦不渴。惡寒發(fā)熱，表明有太陽證，熱后自汗，入里到少陽，但是沒有到陽明，因?yàn)闆]有大汗出，因?yàn)榭诓豢省Ｗプ∫陨咸攸c(diǎn)，柴胡桂枝湯往往奏奇效。

2.4? 少陽濕熱案

鐘某某，男，17歲。既往有急性淋巴細(xì)胞白血病病史。2011年7月3日初診。近1月來高熱，入夜尤甚，最高達(dá)40.8 ℃，口苦，時惡心欲吐，不惡風(fēng)，大便干。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨證為少陽濕熱。擬和解少陽，清膽利濕為治法，選方蒿芩清膽湯加減。具體方藥：青蒿10 g，黃芩10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹10 g，滑石10 g。10劑，水煎煮，分兩次溫服。2011年7月15日復(fù)診。訴高熱已退，仍有疲乏不適。后以六君子湯益氣化痰收功。

按語：《醫(yī)原·濕氣論》謂：“舌苔黃膩，濕熱明征。”《傷寒指掌·察舌辨證法》說：“病之經(jīng)絡(luò)、臟腑、營衛(wèi)、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實(shí)，皆形于舌。故辨癥以舌為主，而以脈癥兼參之?！毙芙淌谥赋?，“急性熱病中，多有內(nèi)熱壅盛或濕熱阻遏的諸多變化，于脈診往往難憑，而舌診較為準(zhǔn)確。據(jù)臨床所見，察舌在辨治急性熱病中具有見微知著的特殊作用。本病患者舌苔黃膩，提示病性為濕熱。”

3 結(jié)語

熊教授常說，中醫(yī)的生命力在臨床[6-7]。中醫(yī)治療慢性病要有守有方，治療急性病要有膽有識。堅(jiān)持辨證論治，臨證時根據(jù)病變的部位、性質(zhì)，邪正的虛實(shí)、盛衰，因證而立法，依法而選方，隨方而遣藥，真正貫穿理、法、方、藥的基本步驟，就能以常測變，得心應(yīng)手。

不明原因發(fā)熱是臨床上棘手的疑難病之一。西醫(yī)在此類疾病上，往往收效欠佳。內(nèi)傷發(fā)熱，起病較緩，病程較長。準(zhǔn)確的辨證論治，合理的選方用藥，故而屢獲奇效。熊教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診療疾病的過程是一個辨證論治的過程。熊教授認(rèn)為，中醫(yī)治療發(fā)熱疾病有獨(dú)特的優(yōu)勢[8]。對于長期發(fā)熱的患者，準(zhǔn)確的辨清病變的部位及病邪的性質(zhì)，合理的遣方用藥，是取效的關(guān)鍵。

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（本文編輯? 賀慧娥）