張 雷，李青松，黃 豫

（昆山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，江蘇 昆山 215300）

丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液是從丹參中提取出的二萜醌類成分丹參酮ⅡA經(jīng)磺化制得［1］，其良好的脂溶性可增加冠脈血流量，改善心肌缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)及局部供血，提高心肌對(duì)缺氧的耐受能力；抑制心肌細(xì)胞鉀通道，發(fā)揮抗心律失常作用；抗血小板聚集，從而抑制血栓形成；增加心肌收縮力，改善血管平滑肌功能［2-4］，已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病的治療，但通過(guò)大量具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來(lái)探討其合理使用的文獻(xiàn)并不多。因此，本研究旨在對(duì)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液在昆山市中醫(yī)醫(yī)院真實(shí)世界中的應(yīng)用進(jìn)行分析，探討其使用規(guī)律和用藥風(fēng)險(xiǎn)，以期為規(guī)范和指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源 采用回顧性方法，調(diào)取昆山市中醫(yī)醫(yī)院HIS 中2016～2017 年使用過(guò)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的住院患者信息，剔除重復(fù)信息和無(wú)效病歷，共得到3 283 例。

1.2 研究?jī)?nèi)容 人口學(xué)特征（性別、年齡、職業(yè)等）、住院科室、疾病診斷（中、西醫(yī)）、醫(yī)囑記錄（用法用量、療程、合并用藥等）。

1.3 分析方法 通過(guò)SPSS 24.0 軟件進(jìn)行分析，并采用Excel 2010 輔助作圖。以丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液藥品說(shuō)明書(shū)及專家共識(shí)［5］為臨床合理用藥分析依據(jù)，基于中、西醫(yī)診斷表進(jìn)行診斷信息的分析，基于醫(yī)囑記錄表進(jìn)行用法用量、用藥療程的分析。對(duì)定性指標(biāo)采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法，通過(guò)頻數(shù)直方圖刻畫(huà)數(shù)據(jù)的分布情況［6］。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2.1.1 一般資料 患者平均年齡60.70 歲，中位數(shù)63 歲；61～80 歲老年人是主要群體（1 443 例），占43.95%，其次是41～60 歲中年人（1 041 例），占31.71%；女性多于男性，男女比例約為0.97∶1；職業(yè)主要是體力勞動(dòng)者、專業(yè)技術(shù)人員、公務(wù)員，分別占 47.61%、32.87%、5.30%，其余為退休或不詳；在80 歲及80 歲以下人群中，有過(guò)敏史的比例隨年齡而上升。具體見(jiàn)表1。

表1 患者年齡、過(guò)敏史分布

2.1.2 住院科室 3 283 例患者分布于10 個(gè)科室，其中急診科1 027 例（31.28%）、消化內(nèi)科614 例（18.70%）、神經(jīng)內(nèi)科562 例（17.12%）、內(nèi)分泌科431 例（13.13%）、心血管內(nèi)科319 例（9.72%），即為重點(diǎn)科室。另外，還包括呼吸內(nèi)科、普通外科、骨科、針灸康復(fù)科、重癥醫(yī)學(xué)科。

2.2 所患疾病

2.2.1 西醫(yī) 表2～4 顯示，腦梗死、冠心病、糖尿病、結(jié)腸炎是常見(jiàn)單一疾病，高血壓常與腦梗死、腦供血不足、冠心病合并，高血壓+糖尿病+腦供血不足、冠心病+高血壓+糖尿病、腦梗死+高血壓+心律失常在合并3 種疾病中最常見(jiàn)。根據(jù)“缺血性心腦血管疾病、冠心病、心絞痛、心肌梗死，也可用于室性早搏等”的推薦適應(yīng)證，符合以上疾病的共1 758 例（53.52%）。

表2 患者單一疾病分布

表3 患者2 種疾病組合分布

表4 患者3 種疾病組合分布

2.2.2 中醫(yī) 圖1～2 顯示，3 283 例患者中眩暈最多，占11.09%，其次為中風(fēng)，占9.47%；臨床中主要用于治療氣滯血瘀證，占14.44%，其次為氣陰兩虛證，占13.59%，含“瘀”的證候共占24.89%。另外，西醫(yī)診斷可與中醫(yī)“中風(fēng)”“胸痹”“眩暈”“頭痛”相對(duì)應(yīng)，不符合藥品相關(guān)診斷的最多用于治療痹癥，共62 例，占1.89%，其次為治療痞證，共57 例，占1.74%［7］。

圖1 患者中醫(yī)診斷分布

圖2 患者中醫(yī)主證分布

2.3 用藥情況

2.3.1 用藥劑量 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)中，明確規(guī)定劑量為“肌肉注射，40～80 mg/次，每天1 次；靜脈注射，40～80 mg/次；靜脈滴注，40～80 mg/次”。本研究中大多數(shù)患者用藥劑量在說(shuō)明書(shū)規(guī)定范圍內(nèi)，占99.66%，具體見(jiàn)表5。

表5 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液用藥劑量分布

2.3.2 用藥療程 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)中，未明確規(guī)定療程。本研究中患者用藥療程在1～36 d，平均12.39 d，其中用藥不足3 d 的有1 044 例，占31.80%，但也有605 例僅用1 d，占18.43%，具體見(jiàn)表6。

表6 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液用藥療程分布

2.3.3 溶劑 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)中，推薦0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作為溶劑。本研究中大多數(shù)患者用藥時(shí)也以上述2 種注射劑為溶劑，占84.13%，具體見(jiàn)表7。

表7 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液溶劑分布

2.3.4 給藥途徑 在丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液說(shuō)明書(shū)中，明確規(guī)定給藥途徑為肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注。本研究中大多數(shù)患者給予靜脈滴注，占99.97%，具體見(jiàn)表8。

表8 丹參酮ⅡA 磺酸鈉注射液給藥途徑分布

2.3.5 合并用藥 本研究中僅有15 例患者未聯(lián)合應(yīng)用其他注射劑，占0.46%。丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液常與血小板聚集抑制藥、質(zhì)子泵抑制劑、改善腦循環(huán)藥物類注射液聯(lián)合應(yīng)用，主要是阿司匹林、氫氯吡格雷（813 例），占24.76%，其次是泮托拉唑鈉、奧美拉唑鈉（325 例），占9.90%；前列地爾注射液（218 例），占6.64%；舒血寧注射液、注射用血栓通、血塞通注射液、疏血通注射液、注射用丹參多酚酸鹽、銀杏達(dá)莫注射液等［8］活血化瘀類中藥注射劑（261 例），占7.95%。

2.3.6 配伍禁忌 查閱CNKI、萬(wàn)方、維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索得到關(guān)于配伍禁忌的文獻(xiàn)36 篇，涉及藥物（注射液）24種［9-13］，包括依諾沙星、痰熱清、燈盞花素、罌粟堿、去甲萬(wàn)古霉素、硫酸異帕米星、環(huán)丙沙星、沐舒坦、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、硫酸依替米星、鹽酸莫西沙星、硫酸慶大霉素、氯化鉀、左氧氟沙星、呋塞米、長(zhǎng)春西汀、甲磺酸加貝酯、炎琥寧、氨曲南、復(fù)合磷酸氫鉀、血塞通（凍干）、門(mén)冬氨酸鉀鎂、果糖二磷酸鈉、維生素B1。本研究中，有741 例存在或有潛在上述配伍禁忌，占22.57%。

3 討論

丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的使用人群主要分布在急診科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等科室，與其治療心腦血管病（53.52%）的功效相符［14］。部分患者因長(zhǎng)期使用抗血小板聚集藥而出現(xiàn)消化道出血，正是急診科、消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急危重癥，而且心內(nèi)科床位緊張，故這2 個(gè)科室收治了不少冠心病、心律失常、房顫、腦梗死后遺癥、腦供血不足患者。另外，由于丹參酮ⅡA能下調(diào)急性胰腺炎早期肺組織炎癥因子表達(dá)，降低肺損傷程度，具有抑制結(jié)腸癌細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等藥理活性，與消化內(nèi)科收治大量胰腺炎、膽囊炎、結(jié)腸炎和結(jié)直腸癌患者的情況相符合［15-16］，故該科室應(yīng)用者也較多。

從年齡上看，40～80 歲的中老年人（86.84%）是丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液用藥主體，尤以60 歲以上居多（55.13%）。舒東等［17］對(duì)46 例關(guān)于丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液不良反應(yīng)的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)50 歲以上中老年人發(fā)生率占71.7%，而且發(fā)生幾率隨著年齡增大而升高，與本研究結(jié)果一致。由于心腦血管疾病發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致用藥人群年齡基數(shù)偏大，特別是患有多種慢性疾病的高齡患者，或肝、腎功能不全患者的代謝能力相對(duì)低下，更易發(fā)生不良事件，在用藥時(shí)應(yīng)加以重視［18］。

從西醫(yī)診斷上看，大部分用藥患者（53.52%）符合丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液適應(yīng)證，而該制劑在治療眩暈、中風(fēng)（腦梗死）、胸痹（冠心?。┑戎嗅t(yī)疾病時(shí)，以氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻等證候?yàn)橹?，符合瘀證者約占1/3。傳統(tǒng)上認(rèn)為，丹參酮ⅡA具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀消膿的功效，臨床上凡辨治為瘀所致病者，概取其抗炎、抑制凝血、改善微循環(huán)功效而用［19］，而對(duì)于臨床超說(shuō)明書(shū)用藥，可能是異病同治的中醫(yī)思維或經(jīng)驗(yàn)用藥的慣性。

丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液輔助治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，可通過(guò)降低患者C 反應(yīng)蛋白表達(dá)來(lái)改善癥狀，但缺乏顯著循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，故臨床上應(yīng)充分評(píng)估由此帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)［6，20］；受累結(jié)腸黏膜會(huì)有多發(fā)性淺表潰瘍，外觀組織伴有充血、水腫，而該制劑可明顯降低腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平，減輕炎癥反應(yīng)，參與受損組織修復(fù)，與西藥聯(lián)合時(shí)療效增強(qiáng)［21］。

丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液給藥途徑以靜脈滴注為主（99.97%），99.66%的醫(yī)囑符合單次用量要求，但對(duì)特殊病情患者的用量仍偏高，建議根據(jù)其年齡、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病酌情減量使用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，該制劑與10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液等4 種輸液配伍時(shí)穩(wěn)定性良好［22］，而白秋香［23］認(rèn)為宜選用偏中性的0.9%氯化鈉注射液，不宜選擇偏酸性的5%葡萄糖注射液，分歧較大，建議以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。本研究中符合說(shuō)明書(shū)要求的占多數(shù)（84.13%），但其容量偏小會(huì)導(dǎo)致輸注濃度偏高的問(wèn)題，故應(yīng)重視可能存在的安全隱患。

大多數(shù)患者（95.49%）應(yīng)用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的療程小于14 d，超過(guò)21 d 的僅占0.64%，最長(zhǎng)達(dá)36 d，建議臨床上見(jiàn)好就收，并完善用藥期間凝血功能等指標(biāo)監(jiān)測(cè)［24］。另外，605 例（18.43%）患者僅用藥1 d，隨意性大，能否達(dá)到療效值得懷疑，建議臨床在排除不可控因素的同時(shí)，盡可能避免隨意停藥換藥的現(xiàn)象。

臨床上，丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液主要與具有相似作用的抗血小板聚集藥（阿司匹林和氫氯吡格雷等）、活血化瘀中成藥（疏血通、舒血寧等）聯(lián)合使用，但會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)［18］，而本研究發(fā)現(xiàn)有22.57%的病例存在配伍風(fēng)險(xiǎn)，并且在序貫輸注藥物時(shí)缺少相應(yīng)溶劑沖管。另外，該制劑能競(jìng)爭(zhēng)性抑制人肝臟微粒體中CYP1A2，故臨床上與其底物藥物（普羅帕酮、昂丹司瓊、阿米替林、奧氮平）聯(lián)用時(shí)若未酌情減量，則可能導(dǎo)致這些藥物代謝減慢，血藥濃度升高，不良反應(yīng)增加，特別是對(duì)于肝腎功能不全的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)更需調(diào)整劑量［9］。

另外，有7 例應(yīng)用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液引起的不良反應(yīng)，發(fā)生率較低（占0.21%），主要是60 歲及60 歲以上的老年人（57.14%）。因此，臨床用藥時(shí)務(wù)必要重視個(gè)體差異，制定科學(xué)用藥方案，從而避免不良反應(yīng)。

4 結(jié)論

本研究基于真實(shí)世界臨床診療記錄產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液在昆山市中醫(yī)醫(yī)院的應(yīng)用范圍比較廣，但存在不合理用藥情況，故應(yīng)采取有效干預(yù)措施進(jìn)行規(guī)范，從而保障患者用藥安全［25］。另外，本次臨床實(shí)際用藥情況的調(diào)查僅依據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)及分析方法，可能還無(wú)法判斷用藥合理性與安全性的內(nèi)在聯(lián)系，存在一定不足。今后，將在關(guān)注安全性的同時(shí)從臨床實(shí)際出發(fā)，重點(diǎn)開(kāi)展超適應(yīng)證、溶劑適應(yīng)性等研究，以期合理拓展丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液的應(yīng)用范圍［26］。