劉剛，趙孝貴，王蓓，姚幫桃

點狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變（punctate inner choroidopathy，PIC）是一種較為少見的多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥性疾病，好發(fā)于青年女性近視患者，以后極部散在多發(fā)黃白色小點狀病變或陳舊性穿鑿狀病灶為表現(xiàn)，常位于內(nèi)層脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮層水平，不伴有眼前節(jié)和玻璃體炎癥[1]。本研究收集近2 年來本院確診為PIC 的中國漢族患者8 例 （11 只眼）的臨床資料，對其臨床特征進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年6 月—2019 年10 月由南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院眼科門診確診為PIC 的患者8 例（11只眼），其中女性6 例（8 只眼），男性2 例（3 只眼），年齡18～52 歲，中位數(shù)31 歲。病程3～10 個月，中位數(shù)5 個月。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 PIC 的診斷標準[2]（1）眼底視網(wǎng)膜下直徑<500μm的多發(fā)黃白色或奶油樣點狀活動病灶，和（或）后極部多發(fā)穿鑿樣萎縮病灶，伴或不伴脈絡(luò)膜新生血管（choriodal neovascularization，CNV）；（2）不伴隨眼前節(jié)和玻璃體炎癥表現(xiàn)；（3）活動性病灶在熒光素眼底血管造影（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)早期表現(xiàn)為高熒光，晚期染色，可有輕微熒光素滲漏。

近視分類[3]：屈光度數(shù)<-3.00D 為輕度近視，-3.00D≤屈光度數(shù)≤-6.00D 為中度近視，＞-6.00D 為高度近視。

1.2.2 納入標準（1）符合PIC 診斷標準；（2）不伴有玻璃體和眼前節(jié)的炎癥；（3）所有患者的眼底檢查均能夠清晰成像；（4）無眼部外傷、手術(shù)史或服用全身藥物病史；（5）病例資料齊全。

1.2.3 排除標準 （1）患有其他白點綜合征，如多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎、彌漫性視網(wǎng)膜下纖維化、急性后極部多灶性鱗狀色素上皮病變、多發(fā)性一過性白點綜合征、匐行性脈絡(luò)膜炎等疾病的患者；（2）合并有結(jié)核、梅毒、免疫性疾病等全身系統(tǒng)性疾病的患者。

1.3 研究方法

由指定眼底病專業(yè)專家記錄并分析患者的眼科檢查結(jié)果，重新仔細閱讀眼底照相、FFA、吲哚青綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）結(jié)果及譜域光學相干斷層掃描 （spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）檢查結(jié)果，根據(jù)PIC診斷標準確定診斷，并對其臨床特征進行統(tǒng)計學描述性分析。

1.4 觀察指標及檢查方法

1.4.1 視力選用《標準對數(shù)視力表》檢查視力，并使用綜合驗光儀（CV-5000，Topcon）及帶狀光檢影鏡（YZ-24，蘇州六六視覺科技股份有限公司）檢查確定最佳矯正視力（best correct visual acuity，BCVA）。

1.4.2 眼前節(jié)表現(xiàn) 使用裂隙燈活體顯微鏡檢查患者雙眼角膜、前房、瞳孔、晶狀體等有無病理性改變。

1.4.3 視網(wǎng)膜表現(xiàn) 使用120 D 前置鏡（Ocular/OI-120M，OCULAR） 及裂隙燈活體顯微鏡檢查患者玻璃體有無炎性細胞，視網(wǎng)膜有無滲出、出血等病理性改變。采用德國海德堡公司的眼底相機和造影儀行FFA 和ICGA 檢查，記錄視網(wǎng)膜循環(huán)時間、早期熒光素著染情況及晚期有無熒光素的滲漏。

1.4.4 黃斑區(qū)表現(xiàn) 采用Carl zeiss 公司的SD-OCT對黃斑部進行檢查，觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜橢圓體帶的受損程度。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床特征

8 例（11 只眼）患者中，女性6 例（8 只眼），占75.0%；男性2 例（3 只眼），占25.0%。年齡18～52歲，中位數(shù)是31 歲。所有患者均患有近視，其中輕度近視者4 只眼 （36.4%），中度近視者5 只眼（45.5%），高度近視者2 只眼（18.1%）。單眼累及者5 例，雙眼累及者3 例。BCVA 范圍為0.04～0.6，中位數(shù)是0.3，其中，BCVA≤0.1 者2 只眼（18.2%）；0.1

表1 8 例PIC 患者（11 只眼）一般臨床特征

2.2 眼前節(jié)特征

所有患眼前房及前部玻璃體均未見炎性細胞。

2.3 眼底特征

2.3.1 視網(wǎng)膜表現(xiàn)病灶多局限于后極部，視網(wǎng)膜下散在分布黃白色小點狀病變（圖1A、1B）或陳舊性穿鑿狀病灶(圖1B)，其中5 只眼黃斑可見新生血管膜（圖1B）。

2.3.2 SD-OCT 表現(xiàn) OCT 示8 只眼早期表現(xiàn)為外核層下“駝峰狀”中等偏高反射結(jié)節(jié)（圖1C），晚期表現(xiàn)為橢圓體帶反光帶減弱或局部消失，視網(wǎng)膜色素上皮反光帶中斷或模糊(圖1C)；3 只眼表現(xiàn)為橢圓體帶反光帶減弱或消失(圖1C、1D)。

2.3.3 FFA 表現(xiàn)FFA 示8 只眼動靜脈期（圖2A）表現(xiàn)為強熒光，晚期表現(xiàn)為病灶染色，可伴有輕微熒光滲漏(圖2B、2C)，部分血管壁著染（圖2B）；3 只眼呈萎縮性病灶，表現(xiàn)為透見熒光(圖2C)。

2.3.4 ICGA 表現(xiàn)ICGA 示11 只眼病灶早期表現(xiàn)為圓形或卵圓形的弱熒光斑（圖2D），晚期表現(xiàn)為更明顯的圓形或卵圓形弱熒光斑（圖2E、2F），且弱熒光斑較FFA 檢查顯示病灶更多暗點(圖2E)，黃斑區(qū)新生血管膜輕度染色（圖2F）。

圖1 PIC 患者眼底照相及SD-OCT 圖像。1A 右眼眼底照相圖 可見視盤邊界欠清，后極部可見灰白色點狀滲出（紅色箭頭）；1B 左眼眼底照相圖 可見視盤及后極部可見略顯陳舊的白色點狀病灶（紅色箭頭），黃斑區(qū)見新生血管膜（藍色箭頭）；1C 左眼SD-OCT 圖像 可見橢圓體帶反光帶減弱或局部消失，外核層下“駝峰狀”中等偏高反射結(jié)節(jié)（紅色箭頭），視網(wǎng)膜色素上皮反光帶中斷或模糊（紅色箭頭）；1D 右眼SD-OCT 圖像 可見橢圓體帶反光帶減弱或局部消失（紅色箭頭）

圖2 PIC 患者FFA 及ICGA 圖像。2A 右眼FFA 動靜脈期 可見視盤旁及后極部表現(xiàn)為較強熒光點 （紅色箭頭）；2B 右眼FFA 晚期 病灶著染，伴輕度滲漏（紅色箭頭），部分血管壁著染（藍色箭頭）；2C 左眼FFA 中晚期 可見視盤旁及后極部表現(xiàn)為強熒光點伴輕度滲漏（紅色箭頭），黃斑區(qū)新生血管膜輕度滲漏呈高熒光（藍色箭頭）；2D 右眼ICGA 早期 可見圓形或卵圓形的弱熒光斑（紅色箭頭），2E 右眼ICGA 晚期 可見更明顯的圓形或卵圓形弱熒光斑（紅色箭頭）；2F 左眼ICGA 晚期 可見明顯的圓形或卵圓形弱熒光斑（紅色箭頭），黃斑區(qū)新生血管膜輕度染色（藍色箭頭）

3 討論

PIC 歸類于白點綜合征，1984 年被Watzke 等[4]首先描述，是一種發(fā)生于外層視網(wǎng)膜和內(nèi)層脈絡(luò)膜的炎癥性疾病，是一種較為罕見的多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥性疾病。此前國內(nèi)外相關(guān)文獻相對較少，但是隨著ICGA 及OCT 的普及，PIC 的確診愈來愈多，本研究針對近2 年來確診PIC 病人進行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，此病好發(fā)于伴有近視的年輕女性，PIC 的病因及發(fā)病機制目前尚不明確，而年輕女性是自身免疫性疾病的易感人群，提示PIC 可能與自身免疫有關(guān)[5]。

PIC 臨床癥狀不具特征性，最常見的癥狀為視物模糊及視野暗點，其他癥狀有視物變形、眼前黑影，閃光感等。目前很多眼科醫(yī)生對其認識尚有不足，往往忽略該病。本研究中，患者初診診斷為PIC的并不多，往往通過形態(tài)學OCT 檢查發(fā)現(xiàn)外層視網(wǎng)膜橢圓體帶病變才考慮該病，并完善FFA 及ICGA檢查才明確診斷。

本研究中，所有PIC 患者的裂隙燈及前置鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)有前房和玻璃體內(nèi)的炎癥細胞存在，這也是與多灶性脈絡(luò)膜炎的主要鑒別點[6]。PIC 眼底表現(xiàn)為后極部散發(fā)的類圓形黃白色病灶，直徑多在300 μm 以下，病灶往往位于脈絡(luò)膜內(nèi)層和視網(wǎng)膜色素上皮層，活動期病灶表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的黃白色病損，隨著病情轉(zhuǎn)歸，遺留下邊界清楚的黃白色瘢痕性病灶，萎縮期病灶則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的穿鑿狀病灶?；顒悠赑IC 的FFA 在早期表現(xiàn)為強熒光點，晚期呈染色或輕滲漏，非活動期PIC 的FFA 表現(xiàn)為窗樣缺損或著染[7]。

ICGA 可發(fā)現(xiàn)檢眼鏡及FFA 不能發(fā)現(xiàn)的PIC 病灶，這對觀察病灶、明確診斷有重要意義，特別是PIC 病灶僅累及脈絡(luò)膜內(nèi)層且RPE 層相對完整時，F(xiàn)FA 檢查并無明顯異常，而ICGA 則可表現(xiàn)出異常的局灶性低熒光，部分PIC 活動性病灶周圍可見脈絡(luò)膜毛細血管擴張，脈絡(luò)膜大血管管壁可見強熒光，提示病變與脈絡(luò)膜低灌注有關(guān)，病理證實為脈絡(luò)膜毛細血管灌注不良[8]。本研究與之基本相符，表現(xiàn)為圓形或卵圓形的弱熒光斑，周圍可見脈絡(luò)膜毛細血管擴張所致的高熒光，提示為活動性病變。

OCT 檢查是唯一能在活體上觀察到眼底組織切面形態(tài)的方法，能夠準確顯示視網(wǎng)膜的層次及及其細微結(jié)構(gòu)變化，為診斷PIC 提供了新的途經(jīng)[9]。有學者[10]研究，OCT 表現(xiàn)為橢圓體帶反光減弱或消失，RPE 反光帶中斷或模糊，RPE 反光帶向外核層小丘樣隆起或外核層下隆起的中等偏高反射團，視網(wǎng)膜色素上皮層反光帶中斷或模糊和病灶下局部脈絡(luò)膜或鞏膜組織反光增強。本研究病例在OCT 主要表現(xiàn)為外核層下的中等偏高反射團，橢圓體帶反光帶減弱或局部消失，RPE 反光帶中斷或模糊，與其基本相符。考慮這種OCT 表現(xiàn)是由于炎癥導致色素上皮層和光感受器損傷所致。OCT 增強深部掃描（enhanced depth imaging，EDI） 模式下急性炎癥期表現(xiàn)為脈絡(luò)膜增厚，隨著病情轉(zhuǎn)歸，脈絡(luò)膜厚度會恢復到正常，甚至變薄。有利于判斷病灶的活動性，發(fā)現(xiàn)早期病灶，指導藥物治療[11]。Zhang X 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PIC 每期的病變在OCT 上的表現(xiàn)各異：I 期病變在外核層表現(xiàn)正?；蜉p微不規(guī)則，II 期病變表現(xiàn)為RPE 局部隆起，相應(yīng)感光細胞界面內(nèi)外段的破壞，III 期病變可突破RPE，形成隆起狀的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)，其下可見外叢狀層的中等反射，通常伴有Bruch 膜破裂，IV 期病變可見光感受器層的消退和脈絡(luò)膜內(nèi)層組織丟失，V 期病變逐漸損害病變周圍的感光細胞，可見遲發(fā)性隱匿性中心凹旁黃斑萎縮。脈絡(luò)膜的厚度在III 期階段達到峰值，然后在IV 期顯著降低，并逐漸降低到低于初始值的最小值。本研究病例忽視了脈絡(luò)膜厚度的變化，需要在今后的工作中重視脈絡(luò)膜的觀察與研究。

PIC 患者視力表現(xiàn)多種多樣，但預后一般較好，繼發(fā)性CNV 是導致患者視力降低的主要原因[13]。本研究中繼發(fā)性CNV 者5 只眼，占45.5%，患者BCVA 均受到不同程度影響，全部低于0.3，國外文獻有報道PIC 合并CNV 的占比可高達69.0%[14]，與本研究不完全相符，可能與本研究病例相對較少有關(guān)。目前尚無治療PIC 的標準方案?？寡軆?nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治療是目前PIC 繼發(fā)性CNV 的主流治療手段，抗VEGF 治療可有效抑制視網(wǎng)膜下的CNV，減少血管通透性，阻止血管的滲漏和新生血管的形成，可有效減少視網(wǎng)膜中央厚度，明顯提高患者的視力，效果顯著且安全[15]。由于免疫及炎癥是PIC 發(fā)生的兩個重要通路，若患者尚未合并CNV，則可選擇糖皮質(zhì)激素治療，因為糖皮質(zhì)激素不僅可以有效地抑制PIC 病灶形成，而且有抑制新生血管生成的作用?？诜瞧べ|(zhì)激素能夠使病灶回退得更快，明顯提高患者的視力。同時，糖皮質(zhì)激素也可降低發(fā)生CNV 的風險[16]。本研究中，繼發(fā)CNV 的PIC 患者均給予雷珠單抗注射劑治療，無CNV 的PIC 患者則給予了曲安奈德球旁注射治療，患者效果滿意，視力均得到提高。

臨床中，需與特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管（idiopathic choroidal neovascularization，ICNV） 和多灶性脈絡(luò)膜炎伴全葡萄膜炎 （multifocal choroiditis andpanuveitis，MCP）鑒別。ICNV 好發(fā)于中青年人，無明顯眼部和全身疾病，常單眼發(fā)病，是一種嚴重影響患者視力的眼底病變，臨床上主要表現(xiàn)為黃斑區(qū)的滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病灶，多伴有黃斑區(qū)出血及疤痕形成，無PIC 特征性眼底表現(xiàn)[17]。MCP 病灶部位多位于赤道和后極部，病灶直徑一般較PIC 偏大，但不及PIC深，且常出現(xiàn)視網(wǎng)膜下的纖維組織增生，亦多伴有眼前節(jié)和前部玻璃體的炎癥[18]。

綜上所述，本研究對國人PIC 患者臨床特征及預后積累一定的經(jīng)驗和資料，但由于PIC 總體患病樣本量較少，目前尚缺乏多中心隨機對照研究證實哪種方法更具有安全性及有效性，眼科醫(yī)務(wù)工作者在今后的工作中應(yīng)進一步深入探討PIC 的病因和臨床表現(xiàn)，以便選擇有效的治療方案，減少并發(fā)癥的發(fā)生。