王云飛，胡澤平，朱學(xué)濤

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病(coronary heart disease，CHD)，是指冠狀動脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病。近年來，CHD的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)年輕化趨勢，已成為導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一。CHD與自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，是一種典型的慢性炎癥性疾病，而炎癥反應(yīng)的及時消退又是防止炎癥走向慢性化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。既往研究認(rèn)為消退是一個被動過程，但近來研究發(fā)現(xiàn)炎癥的消退過程和炎癥的發(fā)生相似，是一個主動和程序化過程，由促炎癥消退介質(zhì)(specialized pro-resolving mediator，SPM)調(diào)控[1]。但SPM是否參與了CHD的發(fā)生發(fā)展，以及對CHD的嚴(yán)重程度與臨床預(yù)后有無判斷價值，相關(guān)研究報道較少。該研究選取3種具有代表性的SPM——脂氧素A4(lipoxin A4，LXA4)、消退素D1(resolvin D1，RvD1)及保護(hù)素D1(protectin D1，PD1)進(jìn)行相關(guān)研究。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2018年10月～2019年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CHD患者150例，男性94例，女性56例，年齡41～89(63.91±9.84)歲。所有病例均符合2019年歐洲心臟病學(xué)會慢性冠狀動脈綜合征的診斷和管理指南[2]及2016年中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急性冠脈綜合征急診快速診療指南[3]。并行冠狀動脈造影和相關(guān)輔助檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重慢性心力衰竭[左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<30%]；各種急、慢性感染；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；自身免疫性疾病。依據(jù)病史及臨床檢查將CHD臨床類型亞組分為穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris，SAP)組、不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris，UAP)組、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)組；依據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將冠脈病變支數(shù)亞組分為單支、雙支及三支病變組，并行Gensini評分。依據(jù)臨床隨訪主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況，將MACE事件亞組分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。選取同期體檢中心健康體檢者26例作為對照(control，CON)組，男性13例，女性13例，年齡45～79(64.44±10.11)歲。

1.2 一般資料所有患者入院后收集性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)，以及有無高血壓、糖尿病、吸煙史、飲酒史、既往用藥史等一般資料。入院24 h內(nèi)檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-c)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-c)、肌酐(creatinine，CRE)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)、肌鈣蛋白I(troponin I，cTnI)、LVEF等。

1.3 研究方法所有患者均于入院第2天清晨空腹抽取靜脈血5 ml，4 ℃ 3 000 r/min離心10 min，分離血漿，-80 ℃保存。血漿LXA4、RvD1及PD1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定，試劑盒由上海將來實業(yè)股份有限公司提供，按說明書進(jìn)行操作。血漿C反應(yīng)蛋白(C-reatcin protectin，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)及白介素-10(interleukin-10，IL-10)水平采用ELISA法測定，試劑盒由欣博盛生物科技有限公司提供，按說明書進(jìn)行操作。

1.4 冠狀動脈造影及診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈主支血管，包括左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動脈，任何一支主支血管狹窄≥50%即定義為CHD。以主支血管管腔直徑狹窄程度≥50%的支數(shù)判定冠狀動脈病變支數(shù)；其中左主干管腔直徑狹窄程度≥50%時，無論是否涉及左前降支和左回旋支，均視為2支病變，并發(fā)右冠狀動脈病變時視為3支病變；總體上根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為1支、2支和3支病變。冠狀動脈造影結(jié)果由2名以上經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)師確認(rèn)。

1.5 Gensini評分根據(jù)改良的Gensini積分評分標(biāo)準(zhǔn)，對每支冠狀動脈血管的病變狹窄程度進(jìn)行計量評估。冠脈狹窄程度以每只血管最嚴(yán)重狹窄處為計分標(biāo)準(zhǔn)，冠脈血管無狹窄的計為0分，冠狀動脈狹窄程度≤25%計為1分，狹窄26%～50%計為2分，狹窄51%～75%計為4分，狹窄76%～90%計為8分，狹窄91%～99%計為16分，狹窄100%(閉塞)計為32分。按Gensini積分評價標(biāo)準(zhǔn)計算冠脈不同節(jié)段的評分系數(shù)：冠脈左主干病變：得分×5.0；左前降支：近段×2.5、中段×1.5、遠(yuǎn)段×1.0；對角支：第1對角支×1.0、第2對角支×0.5；左回旋支：近段×2.5，遠(yuǎn)段、鈍緣支×1.0，右冠狀動脈病變各段和后降支均為得分×1.0，后側(cè)支×0.5。每支血管的積分計算公式為：每支積分=該支得分×評分系數(shù)，入院患者的各冠狀動脈病變狹窄程度的總積分是其各冠狀動脈血管病變累計得出的積分總和。

1.6 隨訪方式通過電話對出院后的150例CHD患者分別進(jìn)行3個月及6個月隨訪，記錄MACE發(fā)生情況，MACE主要包括：再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、血運(yùn)重建手術(shù)(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)等)、心力衰竭及心源性猝死。

2 結(jié)果

2.1 CON組與CHD組臨床類型亞組間一般臨床資料的比較4組患者的性別、年齡、BMI、高血壓患病率、飲酒史、TC、LDL-c、CRE及既往用藥史組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 CHD組臨床類型亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較與CON組相比，CHD組各亞組血漿LXA4、RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。與SAP組相比，UAP組血漿LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)，血漿RvD1、PD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；AMI組血漿LXA4、RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。與UAP組相比，AMI組血漿LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)，血漿RvD1、PD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 CON組與CHD組臨床類型亞組間一般臨床資料比較

表2 CHD組臨床類型亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

2.3 冠脈病變支數(shù)亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較與對照組相比，單支病變組血漿LXA4、RvD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿PD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)；雙支病變組血漿LXA4、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿RvD1、PD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)；三支病變組血漿RvD1、PD1、IL-10水平降低(P<0.05)，血漿LXA4水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP、IL-6水平升高(P<0.05)。單支病變組、雙支病變組及三支病變組血漿LXA4、RvD1、PD1水平組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血漿CRP、IL-6水平三支病變組高于雙支病變組(P<0.05)，雙支病變組高于單支病變組(P<0.05)；血漿IL-10水平三支病變組低于雙支病變組(P<0.05)，雙支病變組低于單支病變組(P<0.05)。見表3。

2.4 血漿LXA4、RvD1、PD1水平與血漿CRP、IL-6、IL-10水平、Gensini評分及CHD危險因素的相關(guān)分析將血漿LXA4、RvD1、PD1水平與血漿CRP、IL-6、IL-10水平及Gensini評分進(jìn)行spearman相關(guān)分析，結(jié)果表明：血漿LXA4、RvD1、PD1水平與CRP、IL-6呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.263、-0.367；-0.247、-0.229；-0.251、-0.302，P<0.01),與IL-10呈正相關(guān)(ρ=0.258、0.245、0.211，P<0.01)，血漿RvD1、PD1水平與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)(ρ=-0.227、-0.229，P<0.01)，而血漿LXA4與Gensini評分無相關(guān)性(ρ=-0.100，P>0.05)。再以血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平作為自變量，以Gensini評分作為應(yīng)變量，用逐步回歸法做多元逐步直線回歸分析，結(jié)果顯示血漿LXA4、RvD1、PD1水平未進(jìn)入回歸方程對Gensini評分影響較小(回歸方程為：Gensini評分=52.549+1.654×CRP-2.016×IL-10，決定系數(shù)為0.675，F(xiàn)=56.027，P<0.01)。將CHD的危險因素(如：年齡、性別、高血壓、糖尿病、LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6、IL-10等)作多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血漿CRP水平為CHD的危險因素，血漿PD1、IL-10水平為CHD的保護(hù)因素。見表4。

表3 冠脈病變支數(shù)亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

表4 CHD危險因素多因素 Logistic回歸分析(Forwald LR法)

2.5 MACE事件亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

2.5.1隨訪3個月 對150例CHD患者進(jìn)行3個月隨訪，失訪1例。共24例發(fā)生MACE，其中再發(fā)心絞痛16例、非致死性心機(jī)梗死1例、血運(yùn)重建手術(shù)(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)等)3例、心力衰竭2例、心源性猝死2例。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿PD1及IL-10水平升高(P<0.01)，血漿LXA4及RvD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP及IL-6水平降低(P<0.05)。見表5。

2.5.2隨訪6個月 對150例CHD患者進(jìn)行6個月隨訪，54例CHD患者于研究截止時未達(dá)到隨訪時間，予以排除；余96例CHD患者進(jìn)行6個月隨訪，失訪3例。共21例發(fā)生MACE，其中再發(fā)心絞痛6例、非致死性心機(jī)梗死1例、血運(yùn)重建手術(shù)(經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)等)11例、心力衰竭2例、心源性猝死1例。與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿LXA4、RvD1及PD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，血漿CRP及IL-6水平降低(P<0.05)，血漿IL-10水平升高(P<0.05)。見表5。

3 討論

一直以來炎癥反應(yīng)的消退都被認(rèn)為是個被動的過程，然而近年研究發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)的消退是由一系列內(nèi)源特異性SPM誘導(dǎo)調(diào)控的主動過程。SPM主要包括由ω-6多不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)化而來的脂氧素和由ω-3多不飽和脂肪酸合成的消退素，保護(hù)素及maresin[4]。在機(jī)體中SPM通過與特定受體結(jié)合，調(diào)控細(xì)胞因子及趨化因子生成，抑制中性粒細(xì)胞浸潤，促進(jìn)巨噬細(xì)胞清除凋亡的中性粒細(xì)胞，從而促進(jìn)炎癥的消退，使機(jī)體恢復(fù)穩(wěn)態(tài)[5]。

本研究選取LXA4、RvD1及PD1進(jìn)行相關(guān)研究。研究表明，與CON組相比，CHD組各亞組血漿LXA4、RvD1及PD1水平均降低(P<0.05)。與SAP組相比，UAP組血漿LXA4水平降低(P<0.05)，AMI組LXA4、RvD1及PD1水平均降低(P<0.05)。與UAP組相比，AMI組血漿LXA4水平降低(P<0.05)。Spearman相關(guān)分析顯示血漿LXA4、RvD1及PD1水平與CRP、IL-6呈負(fù)相關(guān)，而與IL-10呈正相關(guān)。既往研究顯示炎癥因子CRP及IL-6是CHD的危險因素，血漿中水平越高往往提示患者癥狀越嚴(yán)重，預(yù)后較差[6-7]。IL-10為CHD的保護(hù)因素，血漿中水平越低往往提示患者癥狀越嚴(yán)重，預(yù)后較差[8-9]。這些結(jié)果提示血漿LXA4、RvD1及PD1水平越低，CHD患者病情越嚴(yán)重。Fredman et al[10]認(rèn)為，SPM在CHD中可能的作用機(jī)制為：① 作為炎癥的剎車信號，能及時有效地終止炎癥的進(jìn)一步發(fā)展。② 具有促進(jìn)膠原合成及纖維化的作用。③可以促進(jìn)微血管生成，改善心肌供血不足。 LXA4、RvD1及PD1做為SPM家族中的重要成員，當(dāng)其缺乏時，會導(dǎo)致炎癥不能及時消退，繼而引起動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發(fā)生和發(fā)展；另一方面，因為膠原合成與纖維化作用減弱，會引起AS斑塊的纖維帽變薄，使得斑塊不穩(wěn)定；再者，微血管生成減少，心肌供血不足不能得到有效改善。這些因素均可加重CHD患者病情。

表5 MACE事件亞組間血漿LXA4、RvD1、PD1、CRP、IL-6及IL-10水平比較

研究[11]表明，患者在急性ST段抬高型心肌梗死中早期SPM水平升高，能觸發(fā)機(jī)體的炎癥消退系統(tǒng)，進(jìn)而促進(jìn)炎癥的及時消退。但該研究抽取的血液標(biāo)本在患者發(fā)病的早期，且隨著病程的進(jìn)展，SPM水平逐漸下降。另外，該研究分組中穩(wěn)定性CHD組SPM水平低于正常對照組。故其結(jié)論與本研究結(jié)果本質(zhì)上并不相悖。此外，相關(guān)研究[12-14]顯示，食物中補(bǔ)充多不飽和脂肪酸或者使用相關(guān)藥物(如阿司匹林)，增加血漿SPM水平的同時，亦能減輕CHD患者癥狀及改善預(yù)后。提示SPM在CHD病理過程中起保護(hù)作用。

本研究顯示在冠脈病變支數(shù)亞組中，均有某1或2個亞組血漿LXA4、RvD1及PD1水平低于對照組，但亞組間沒有明顯差別。在與Gensini評分的相關(guān)性中，血漿RvD1、PD1水平與Gensini評分呈負(fù)相關(guān)，血漿LXA4則與Gensini評分無相關(guān)性。多元逐步直線回歸分析顯示血漿LXA4、RvD1及PD1水平對Gensini評分影響較小。提示血漿LXA4、RvD1及PD1水平對判斷CHD患者冠脈是否發(fā)生病變有一定價值，但在判斷冠脈病變支數(shù)及AS嚴(yán)重程度上價值有限。

AS斑塊病變過程中不穩(wěn)定斑塊的形成與CHD的臨床類型密切相關(guān)。進(jìn)一步將CHD相關(guān)危險因素進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血漿CRP、IL-6水平可能為CHD臨床類型中UAP或AMI的危險因素，血漿PD1、IL-10水平可能為CHD臨床類型中UAP或AMI的保護(hù)因素。唐曉晏 等[15]認(rèn)為，炎癥消退障礙對AS病變過程中不穩(wěn)定斑塊的形成有極大的影響，其中最主要的可能機(jī)制之一是SPM內(nèi)源性減少或缺失，使得多種炎癥消退功能降低。目前臨床上CHD治療的主要靶點(diǎn)在于促進(jìn)AS斑塊穩(wěn)定，而本研究顯示PD1與IL-10相似，可能是CHD臨床類型中UAP或AMI的保護(hù)因素，提示增加血漿PD1水平可能有助于促進(jìn)AS斑塊穩(wěn)定。

本研究對CHD患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為3個月時，與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿PD1、IL-10水平升高(P<0.01)，血漿LXA4及RvD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪時間為6個月時，與預(yù)后不良組相比，預(yù)后良好組血漿IL-10水平升高(P<0.05)，而血漿LXA4、RvD1及PD1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明血漿PD1水平對CHD患者短期預(yù)后具有預(yù)測價值。如果同時聯(lián)合血漿IL-10水平，對CHD患者預(yù)后價值可能有協(xié)同作用。

綜上，血漿PD1水平能較有效的判斷CHD患者臨床嚴(yán)重程度，可能是CHD的保護(hù)因素，對CHD患者短期預(yù)后具有預(yù)測價值；血漿LXA4、RvD1上述價值較弱。