張優(yōu) 陳文舉

[摘要] 目的 探討艾灸聯(lián)合綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)晚期肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能的影響。 方法 選取2017年1月～2019年5月我院門診就診晚期肝癌患者76例，采用拋硬幣法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組各38例。對(duì)照組患者給予綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，聯(lián)合組患者在對(duì)照組綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上加以艾灸治療。兩組患者均治療8周。觀察并比較兩組患者治療前后的營(yíng)養(yǎng)狀況[血清血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）和上臂三頭肌肌圍（MAMC）]及免疫功能[CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值]指標(biāo)的變化。 結(jié)果 治療8周后，兩組患者血清Hb、ALB及MAMC水平較治療前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組患者上升幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）;兩組患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值較治療前顯著上升，CD8+較治療前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組患者變化幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。 結(jié)論 艾灸聯(lián)合綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于晚期肝癌患者不僅可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，而且可以糾正T淋巴細(xì)胞紊亂，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。

[關(guān)鍵詞] 晚期肝癌;綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù);艾灸;營(yíng)養(yǎng)狀況;細(xì)胞免疫

[中圖分類號(hào)] R735.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）24-0088-04

[Abstract] Objective To explore the effects of moxibustion combined with comprehensive nutrition intervention on nutritional status and cellular immune function in patients with advanced liver cancer. Methods 76 patients with advanced liver cancer in our outpatient clinic from January 2017 to May 2019 were selected， and the patients were divided into the combined group and the control group by using coin tossing method， with 38 cases in each group. The control group was given comprehensive nutrition intervention therapy， and the combined group was given moxibustion on the basis of the control group. Both groups were treated for 8 weeks. The changes of nutritional status[serum hemoglobin （Hb）， albumin （ALB）， upper arm triceps muscle circumference （MAMC）] and immune function [cluster of differentiation 3+ （CD3+）， cluster of differentiation 4+ （CD4+）， cluster of differentiation 8+ （CD8+） and CD4+/CD8+ ratio] indexes between two groups before and after treatment were observed and compared. Results After 8 weeks of treatment， serum Hb， ALB， and MAMC levels in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase in the combined group was more significant than that in the control group（P<0.05）; serum CD3+， CD4+， and CD4+/CD8+ ratios in the two groups were significantly higher than those before treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the change in the combined group was more significant than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Moxibustion combined with comprehensive nutrition intervention for patients with advanced liver cancer can not only improve the nutritional status， reduce the occurrence of malnutrition， but also correct T lymphocyte disorders and enhance cellular immune function.

[Key words] Advanced liver cancer; Comprehensive nutrition intervention; Moxibustion; Nutritional status; Cellular immunity

原發(fā)性肝癌是一種較常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)且逐漸年輕化。由于肝癌患者的起病癥狀較隱匿，早期診斷較困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)大多已晚期，不適合手術(shù)治療[1，2]。晚期肝癌常伴多臟器轉(zhuǎn)移，患者本身消耗較大，約50%患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡液質(zhì)，出現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量呈負(fù)平衡，使得患者抵抗力下降，免疫功能低下，嚴(yán)重地影響著患者的生活質(zhì)量，甚至縮短了生存期[3，4]。以往臨床上常采用個(gè)體化綜合性營(yíng)養(yǎng)支持治療，但部分患者治療后效果仍欠理想[5]。艾灸是一種中醫(yī)外治方法，具有溫經(jīng)散寒、扶陽(yáng)固脫和消瘀散結(jié)等作用，但其聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持用于晚期肝癌患者在國(guó)內(nèi)報(bào)道較少[6，7]。本研究分析了艾灸聯(lián)合綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)晚期肝癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況及細(xì)胞免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年5月在我院門診就診的晚期肝癌患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011年版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，（2）巴塞羅那肝癌臨床分期為C或D期，Child-Pugh分級(jí)為B或C級(jí)，患者無(wú)法耐受手術(shù)、介入、靶向或放化療;（3）年齡40～80歲;生存期>8周。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）合并消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征者;（2）合并內(nèi)分泌、免疫與代謝系統(tǒng)疾病。采用拋硬幣法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組，各38例。兩組性別、年齡、受教育年限及TNM分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 治療方法

對(duì)照組：予綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，包括：（1）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：根據(jù)患者的身高、體重計(jì)算出體重指數(shù)（Body mass index，BMI）值，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行全面細(xì)致評(píng)估并做相應(yīng)記錄;（2）健康教育：采取個(gè)別指導(dǎo)和集中健康宣講兩種模式，結(jié)合患者具體營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行針對(duì)性講解，告知患者營(yíng)養(yǎng)不良的危害及日常注意事項(xiàng)，同時(shí)要求家屬協(xié)助患者養(yǎng)成良好的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)行為;（3）實(shí)施個(gè)性化綜合性的營(yíng)養(yǎng)支持方案：首先選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和飲食調(diào)整，如攝入的總熱量在攝入連續(xù)周無(wú)法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)攝入量的60%時(shí)，則改為管飼方式進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，如不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，可予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

聯(lián)合組：在對(duì)照組綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)基礎(chǔ)上加以艾灸治療，采用器械灸方法，將20 mm×40 mm艾條點(diǎn)燃后放入艾灸盒，整體放入艾灸包后置于患者雙側(cè)足三里穴，艾灸30 min后取下，1次/d，5次/周。兩組均治療8周。觀察并比較兩組治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況[血清血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）、白蛋白（Albumin，ALB）和上臂三頭肌肌圍（Mid-arm Muscle Circumference，MAMC）]及免疫功能[CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值]指標(biāo)的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 ?采用血清Hb、ALB和MAMC聯(lián)合測(cè)量。取晨8：00空腹肘靜脈血約5 mL，2500 r/min，4°C離心分離取上層血清并分裝。采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量血清ALB水平，采用五分類法血細(xì)胞分析儀測(cè)定血清Hb水平，MAMC選擇患者左上臂三頭肌進(jìn)行測(cè)定。

1.3.2 免疫功能評(píng)估 ?取外周血約3 mL，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)外周血T細(xì)胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清Hb、ALB及MAMC水平比較

治療前兩組患者血清Hb、ALB及MAMC水平相接近（P>0.05）。治療8周后，兩組患者血清Hb、ALB及MAMC水平較治療前顯著上升（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組患者上升幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值比較

治療前兩組患者血清CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值相接近（P>0.05）。治療8周后，兩組患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值較治療前顯著上升，CD8+較治療前顯著下降（P<0.05或P<0.01），且聯(lián)合組患者變化幅度較對(duì)照組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，臨床死亡率較高，在惡性腫瘤死亡率順位中僅次于胃癌和食道癌而居第3位。由于肝癌的起病較隱匿，早期診斷難度高，導(dǎo)致大部分患者確診即為晚期。免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良是晚期腫瘤患者最重要的兩大臨床特征[11-13]。晚期腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是由于患者體內(nèi)糖通過(guò)酵解途徑大量消耗，且患者產(chǎn)熱效率相對(duì)較低，能量無(wú)效消耗增加;其次癌癥組織內(nèi)蛋白質(zhì)合成增強(qiáng)，氨基酸分解減弱，與癌細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛相適應(yīng)，引起低蛋白血癥;其次癌癥病灶可分泌一些可溶性物質(zhì)水解內(nèi)源性脂肪酸，引起脂肪代謝異常，最終導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生惡病質(zhì)，影響治療的效果。而腫瘤患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良后，其免疫系統(tǒng)受到一定程度的影響，對(duì)后續(xù)腫瘤治療的耐受力減弱;同時(shí)腫瘤細(xì)胞自身可釋放出免疫抑制因子，導(dǎo)致患者免疫力的降低[14-16]。因此，采取有效的干預(yù)措施提高晚期肝癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能在其治療中起及其重要的作用。

腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)作為一門新興的學(xué)科，對(duì)腫瘤患者予以臨床營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可減輕患者痛苦，近年來(lái)備受臨床醫(yī)生的關(guān)注。早期篩查和確定患者的營(yíng)養(yǎng)不良并及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并提高抗腫瘤治療結(jié)局[17，18]。惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)中提到對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者予以綜合性的營(yíng)養(yǎng)支持，以補(bǔ)足腫瘤患者實(shí)際攝入與預(yù)計(jì)需求量的差距，以維持或改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[19，20]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“正氣存內(nèi)、邪不可干”，中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)整體，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)臟腑與關(guān)節(jié)，刺激相應(yīng)的穴位可達(dá)補(bǔ)元助氣、溫經(jīng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)作用[21，22]。本文對(duì)晚期肝癌患者實(shí)施艾灸足三里，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，具有健胃助脾、補(bǔ)虛調(diào)氣作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為艾灸足三里可顯著改善患者免疫功能和抵抗力，抑制腫瘤發(fā)展作用[23-25]。本研究顯示，治療8周后，聯(lián)合組患者血清Hb、ALB及MAMC水平上升幅度較對(duì)照組患者更顯著，表明艾灸聯(lián)合綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于晚期肝癌患者具有良好的協(xié)同增效作用，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。同研究還發(fā)現(xiàn)治療8周后，聯(lián)合組患者血清CD3+、CD4+和CD4+/CD8+比值上升幅度較對(duì)照組患者更顯著，CD8+下降幅度較對(duì)照組患者更顯著，表明艾灸聯(lián)合綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于晚期肝癌患者具有良好的協(xié)同增效作用，可糾正T淋巴細(xì)胞紊亂，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。

綜上所述，艾灸聯(lián)合綜合性營(yíng)養(yǎng)干預(yù)用于晚期肝癌患者具有良好的協(xié)同增效作用，不僅可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生，而且可糾正T淋巴細(xì)胞紊亂，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。因本研究為單中心研究，實(shí)驗(yàn)所取得的結(jié)果可能有一定偏差，必要時(shí)增加病例數(shù)，進(jìn)行多中心的深入研究探討。

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（收稿日期：2019-11-26）