楊麗娟 周琳 張加苗

[摘要] 目的 比較并分析抗生素、開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)這三種方法治療盆腔膿腫的臨床療效。 方法 回顧性分析2016年1月～2019年10月在我科收治的60例盆腔膿腫住院患者的臨床資料，根據(jù)不同的治療方法分為抗生素組、開腹手術(shù)組、腹腔鏡手術(shù)組，并比較三組的腹痛恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，探討最有效的治療方法。 結(jié)果 抗生素組的臨床治愈率為65.0%，開腹手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)組的臨床治愈率為100.0%，且開腹手術(shù)組及腹腔鏡手術(shù)組的患者臨床癥狀消失時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于抗生素組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)治療是治療盆腔膿腫的有效方法，積極手術(shù)干預(yù)可明顯改善預(yù)后，尤其是腹腔鏡手術(shù)，是更為合理、有效且安全的方法。

[關(guān)鍵詞] 盆腔膿腫;抗生素;開腹手術(shù);腹腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R711.33 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）24-0056-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical efficacy of antibiotics， laparotomy and laparoscopic surgery in the treatment of pelvic abscess. Methods Retrospective analysis was performed on the clinical data of 60 hospitalized patients with pelvic abscess admitted and treated inour department from January 2016 to October 2019. According to different therapeutic methods， patients were divided into the antibiotics group， laparotomy group， and laparoscopic surgery group. The recovery time of abdominal pain， temperature recovery time， laboratory index recovery time， duration of hospitalization， and other indexes were compared among the three groups， and the most effective therapeutic method was discussed by combining literature analysis. Results The clinical cure rate was 65.0% in the antibiotics group and 100.0% in the laparotomy group and the laparoscopic surgery group; moreover， the time of disappearance of clinical symptoms， time of recovery of laboratory indexes， time of use of antibiotics， and duration of hospitalization of patients in the laparotomy group and the laparoscopic surgery group were all better than those in the antibiotics group， with statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion Surgical treatment is an effective method for treating pelvic abscess， and active surgical intervention can significantly improve the prognosis， especially laparoscopic surgery， which is a more reasonable， effective and safe method.

[Key words] Pelvic abscess; Antibiotics; Laparotomy; Laparoscopic surgery

盆腔膿腫（Pelvic abscess）是婦科臨床較為常見的急腹癥之一，是盆腔炎性疾?。≒elvic inflammatory disease， PID）最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，近年來，其發(fā)病率逐年增加，經(jīng)美國疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)，每年住院治療盆腔膿腫的女性在10萬人以上[1]。臨床上常見的盆腔膿腫類型包括輸卵管膿腫、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫、盆腹腔膿腫等，容易導(dǎo)致盆腔粘連、急慢性腹部疼痛、繼發(fā)性不孕、異位妊娠等并發(fā)癥，對女性的生殖健康造成危害，嚴(yán)重甚至危及患者生命[2]。盆腔膿腫患者主要臨床表現(xiàn)為下腹痛、高熱、附件區(qū)包塊、異常陰道出血、白細(xì)胞升高等，一旦出現(xiàn)膿腫破裂，患者易出現(xiàn)腹膜炎、感染性休克，所以需要積極評估病情、鑒別診斷及果斷處理。本研究對我院收治的60例盆腔膿腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)探討盆腔膿腫治療的新進(jìn)展，以提高我院對盆腔膿腫的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年10月在我院婦產(chǎn)科收治的60例盆腔膿腫住院患者，根據(jù)患者病史、婦科B超或盆腔CT檢查確診為盆腔膿腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料齊全者;（2）無精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期女性;（2）非婦科來源性膿腫者。

1.2 方法

根據(jù)患者是否需要手術(shù)治療及手術(shù)方案的選擇分為：A組（抗生素組）、B組（開腹手術(shù)組）、C組（腹腔鏡手術(shù)組）。手術(shù)指征：（1）膿腫破裂：患者持續(xù)腹痛或腹痛加劇、腹部拒按、有腹膜刺激征表現(xiàn)，有寒戰(zhàn)、高熱、惡心嘔吐或有中毒性休克表現(xiàn);（2）藥物治療效果欠佳：抗生素治療48～72 h后，病情未緩解，體溫持續(xù)不降，血象持續(xù)升高，包塊持續(xù)增大甚至有中毒性休克等表現(xiàn);（3）膿腫持續(xù)存在甚至增大：抗生素治療后，復(fù)查B超提示包塊持續(xù)存在甚至增大。

1.2.1 治療方案 ?A組：單純使用抗生素聯(lián)合治療方案，靜脈滴注頭孢他啶注射液2 g（海南海靈化學(xué)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20023524，規(guī)格：1 g×1瓶）+100 mL生理鹽水，每12小時(shí)1次;同時(shí)靜脈滴注奧硝唑氯化鈉注射液100 mL（四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060634，規(guī)格：100 mL：0.5 g奧硝唑+0.9 g氯化鈉），每12小時(shí)1次，治療過程中根據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素;B組：剖腹探查術(shù)，使用抗生素24～48 h后取下腹正中縱向8～10 cm切口行剖腹探查，根據(jù)術(shù)中探查情況，選擇輸卵管切除術(shù)、附件切除術(shù)、僅膿腫引流術(shù)等手術(shù)方案，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，方案同上;C組：腹腔鏡探查術(shù)，使用抗生素24～48 h后取下腹部3～4個(gè)穿刺孔行腹腔鏡探查，根據(jù)術(shù)中探查情況，選擇適宜的手術(shù)方案，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，方案同上。

1.2.2 手術(shù)方法 ?A組：未行手術(shù)治療;B組：患者平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)視野，鋪單，取下腹部正中縱向8～10 cm的豎形切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪筋膜，打開腹膜，洗手后探查盆腔，根據(jù)術(shù)中探查情況，分離盆腔粘連，清除膿腫，根據(jù)病灶嚴(yán)重程度，采取合理的手術(shù)方案，使用生理鹽水和奧硝唑徹底沖洗盆腹腔，腹部切口右側(cè)留置盆腔引流管3～5 d，逐層關(guān)腹。術(shù)后使用三代頭孢聯(lián)合奧硝唑，靜脈滴注，預(yù)防感染;C組：患者平臥位，全身麻醉成功后，常規(guī)碘伏消毒手術(shù)視野，鋪單，調(diào)整患者體位為頭低腳高傾斜20°，于臍孔下緣做1 cm切口作為第1穿刺孔，穿刺氣腹針，造人工氣腹，使氣腹壓力維持12 mmHg，在下腹右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位分別作一個(gè)5 mm及10 mm口徑穿刺孔，在臍左側(cè)旁開4 cm處作一個(gè)10 mm口徑穿刺孔，作為操作通道。根據(jù)術(shù)中探查情況，分離盆腔粘連，清除膿腫，根據(jù)病灶嚴(yán)重程度，采取合理的手術(shù)方案，使用生理鹽水和奧硝唑徹底沖洗盆腹腔，腹部右側(cè)穿刺孔留置盆腔引流管3～5 d，排氣，皮膚穿刺孔縫合。術(shù)后使用三代頭孢聯(lián)合奧硝唑，靜脈滴注，預(yù)防感染。

1.3 療效評價(jià)

比較三組患者的臨床治療效果，有效：經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀均完全消失，體溫、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞恢復(fù)至正常范圍，B超檢查提示患者包塊明顯縮小;無效：經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀未改善，體溫、白細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞未下降甚至上升，B超檢查提示患者包塊未縮小甚至增大[3]。有效率=（有效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄三組患者的治療后腹痛恢復(fù)至正常的時(shí)間、體溫恢復(fù)至正常的時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)至正常的時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)并對比以上指標(biāo)，并記錄B組及C組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后出院天數(shù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組之間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者入院指標(biāo)比較

A、B、C三組患者的年齡、手術(shù)史、入院前腹痛時(shí)間、入院前最高體溫、入院前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、CA125、盆腔包塊直徑）情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。另外，在60例患者中，體溫正常19例，白細(xì)胞處于正常范圍內(nèi)16例， CRP處于正常范圍12例，CA125處于正常范圍19例。

2.2 三組患者治療有效率比較

A組有7例治療無效后行手術(shù)治療，有效率為65.0%，而B、C兩組治療均有效，有效率100.0%，有效率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

比較A、B、C三組患者的腹痛恢復(fù)正常時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間的情況，B、C兩組恢復(fù)明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與B組相比，C組的白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

盆腔膿腫最常見的病因?yàn)椴≡w通過子宮內(nèi)膜、輸卵管、盆腔腹膜逆行性上行感染，最終導(dǎo)致膿腫形成[4]。由于女性盆腔位置低，當(dāng)出現(xiàn)腹部內(nèi)的炎性滲出物或腹膜炎時(shí)，產(chǎn)生的膿液易在盆腔聚集，所以周圍臟器的感染也是導(dǎo)致盆腔膿腫的原因之一，如闌尾炎導(dǎo)致的盆腔膿腫，直腸癌、子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤變性壞死合并感染導(dǎo)致的盆腔膿腫[5]。盆腔膿腫是一種以厭氧細(xì)菌為主的多菌性感染，所涉及的細(xì)菌有大腸桿菌、脆弱擬桿菌、擬桿菌、消化性鏈球菌、需氧性鏈球菌和胃球菌等[4]。

盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)多種多樣，患者可能出現(xiàn)高熱、全身不適、惡心、嘔吐、心動(dòng)過速、下腹痛、陰道分泌物增多、陰道出血、尿潴留和排便習(xí)慣改變等，但最主要的臨床表現(xiàn)為下腹痛、高熱、附件區(qū)包塊，但有部分患者起病隱匿，于體檢中發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，術(shù)中確診為盆腔膿腫，本研究中亦有18%的患者無任何癥狀，產(chǎn)生此類現(xiàn)象的原因可能為急性期在隱匿期中發(fā)生，病變已局限，形成慢性盆腔膿腫。實(shí)驗(yàn)室檢查主要體現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比的升高、B超和（或）CT提示附件區(qū)包塊。Duff P在一項(xiàng)研究[6]中發(fā)現(xiàn)，盆腔膿腫患者中有35%患者體溫正常，有23%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，且在輸卵管卵巢膿腫患者中，50%患者表現(xiàn)為高熱，28%患者表現(xiàn)為惡心，21%患者表現(xiàn)為異常陰道出血。在本研究中亦可發(fā)現(xiàn)，在60例患者中，31.7%患者體溫正常，26.7%患者白細(xì)胞正常。

C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是在機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血清中一種急劇上升的糖蛋白， 因能與肺炎球菌菌體的C多糖起沉淀反應(yīng)，故稱為CRP。目前CRP被認(rèn)為是一種炎癥標(biāo)志物。Yildirim M等[7]研究指出，CRP在盆腔膿腫的診斷中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度，高水平的CRP與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，在本研究中，80.0%患者的CRP升高。CA125作為卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物在臨床中廣泛應(yīng)用，目前大量的研究證明，在炎癥患者的血清中，CA125值升高[4]，在本研究中，CA125升高的患者占68.3%，但仍缺乏一定的特異性，因此不能單純應(yīng)用CA125進(jìn)行鑒別診斷，但有一定的參考價(jià)值。另外，降鈣素原（Proealcitonin，PCT）是一種已被臨床證實(shí)可提示膿毒血癥存在的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，有研究分析提示高水平的PCT與膿毒血癥患者的死亡率呈正相關(guān)，Jeong DK等[8]通過ROC曲線分析，PCT是診斷膿毒血癥最有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，其敏感度為89%，特異性94%。我科對PCT尚未引起重視，在今后的診療過程中，結(jié)合PCT不僅可以快速提示膿毒血癥的存在，而且可以應(yīng)用PCT來監(jiān)測抗生素的應(yīng)用，減少抗生素的使用量及使用時(shí)間，避免過度使用抗生素導(dǎo)致耐藥的產(chǎn)生[9]。

盆腔膿腫治療分為保守治療及手術(shù)治療。保守治療包括抗生素治療、中醫(yī)中藥治療等。現(xiàn)階段臨床上早期經(jīng)驗(yàn)性選用針對厭氧菌的廣譜抗生素，后期根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，繼續(xù)抗炎以鞏固治療。本研究主要選用二、三代頭孢類聯(lián)合奧硝唑或甲硝唑治療為主。但膿腫一旦形成，因膿腫壁的形成，抗生素難以奏效[10]，導(dǎo)致病情未見好轉(zhuǎn)甚至加重，本研究中20例保守治療患者中，有7例治療無效而行手術(shù)治療，有1例治療后復(fù)發(fā)。陰道后穹窿切口引流及B超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流屬于微創(chuàng)介入治療，前者適用于盆腔膿腫位置較低、靠近陰道后穹窿且膿腔較大的患者，可在抗感染的基礎(chǔ)上行切開持續(xù)引流加膿腔清洗[11];后者在B超引導(dǎo)下，提高了穿刺的準(zhǔn)確性，對于位置較高的膿腫亦適用。但介入手術(shù)僅引流出膿液，遺留膿壁，膿腫易復(fù)發(fā)，Silva F等[12]的研究中，彩超引導(dǎo)下膿腫穿刺引流術(shù)，臨床治愈率為77%。

盆腔膿腫的手術(shù)治療有開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)兩種。行開腹手術(shù)，術(shù)者能夠清晰觀察患者的盆腔膿腫情況并判斷病因，從而選擇合理的手術(shù)方式，同時(shí)為術(shù)者提供了較為廣闊的手術(shù)視野，但開腹手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后盆腔粘連易反復(fù)，易繼發(fā)腸梗阻、異位妊娠、不孕等遠(yuǎn)近期并發(fā)癥[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是目前最好的方法，腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰，可以直視下確診及處理盆腔膿腫，并充分的切開引流、清除膿腫組織及沖洗盆腹腔;手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快;腹壁切口小、切口感染少、患者恢復(fù)快;術(shù)后盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低等[13]。在本研究中，腹腔鏡組白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間均優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與患者盆腔粘連程度、術(shù)者的手術(shù)技巧、熟練程度相關(guān)。手術(shù)原則上以清除膿腫病灶為主要目的，具體采取的手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)術(shù)中探查的病變程度及患者自身對生育的要求來決定。對于年輕未生育者盡量保留卵巢，行膿腫切開引流，必要時(shí)行患側(cè)輸卵管或患側(cè)附件切除術(shù);對于盆腔膿腫膿壁較厚，輸卵管、卵巢與周圍組織致密粘連，失去正常解剖，易致病灶潛伏，癥狀復(fù)發(fā)，建議患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)附件切除;對于年齡較大的無生育要求者，可行全子宮及雙附件切除術(shù);對于盆腔粘連嚴(yán)重、盆腔臟器充血水腫、手術(shù)分離困難者，可僅行膿腫引流術(shù)[14-16]。手術(shù)前后均需使用抗生素藥物抗感染治療，避免術(shù)后感染、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

綜上所述，盆腔膿腫好發(fā)于育齡期女性，早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者起病急、進(jìn)展快，一旦破裂，可導(dǎo)致感染性休克、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命。臨床上需結(jié)合患者病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、婦科?？茩z查、B超及CT等結(jié)果進(jìn)行綜合分析，早期識(shí)別、科學(xué)使用抗生素及積極手術(shù)干預(yù)可明顯改善預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合抗生素治療盆腔膿腫是較為合理、有效且安全的方法，一旦明確診斷為盆腔膿腫，在給予抗生素抗感染的同時(shí)，建議積極做好腹腔鏡探查的準(zhǔn)備。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Nelson AL，Sinow RM，Oliak D. Transrectal ultrasonographically guided drainage of gynecologic pelvic abscesses[J]. Am J Obstet Gynecol，2000，182（6）：1382-1388.

[2] Cheng Y，Yuan Y，Jin Y，et al. Acupuncture for chronic pelvic inflammatory disease：A systematic review protocol[J].Medicine（Baltimore），2018，97（13）：e0225.

[3] 龍瓊. 64例盆腔膿腫臨床治療分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（11）：145-146.

[4] Khalida K，Nama N，Mahdy H，et al. Pelvic abscess[M]. Treasure Island （FL）：StatPearls Publishing，2019.

[5] 張宇迪，李慧，盧丹，等. 盆腔膿腫病例誤診分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2017，45（12）：93-95.

[6] Duff P. Antibiotic selection in obstetric patients[J]. Infect Dis Clin North Am，1997，11（1）：1-12.

[7] Yildirim M，Turkyilmaz E，Avsar AF. Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio has a better predictive capacity in diagnosing tubo-ovarian abscess[J]. Gynecol Obstet Invest，2015，80（4）：234-239.

[8] Jeong DK，Lee HW，Kwon YM. Clinical value of procalcitonin in patients with spinal infection[J]. J Korean Neurosurg Soc，2015，58（3）：271-275.

[9] 王皓，葉紅，劉穎，等. 降鈣素原在評估盆腔膿腫患者病情及預(yù)后的研究[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（8）：972-975.

[10] 鄧玉艷，陸靜，王健. 盆腔膿腫86例臨床治療分析[J]. 現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2018，44（3）：169-174.

[11] Sagami R，Tsuji H，Nishikiori H，et al. Endoscopic ultrasound-guided transduodenal drainage of idiopathic retroperitoneal abscess in an immunocompromised patient：A case report[J]. Medicine（Baltimore），2017，96（50）：e9132.

[12] Silva F，Castro J，Godinho C，et al. Minimally invasive approach of tubo-ovarian abscesses[J]. Rev Bras Ginecol Obstet，2015，37（3）：115-118.

[13] Jiang X，Shi M，Sui M，et al. Clinical value of early laparoscopic therapy in the management of tubo-ovarian or pelvic abscess[J]. Exp Ther Med，2019，18（2）：1115-1122.

[14] 甘曉玲，胡麗娜. 盆腔炎性包塊復(fù)發(fā)再處理[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（11）：1049-1052.

[15] 郭艷，陳友國. 自發(fā)性盆腔膿腫合并膿毒癥休克5例臨床分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（10）：792-794.

[16] 張亞慧. 適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)對于盆腔膿腫患者療效的Meta分析[D]. 蘇州：蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，2018.

（收稿日期：2019-11-28）