涂海霞，王 勇

(武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 白內(nèi)障科，湖北 武漢 430000)

感染性眼內(nèi)炎是一類因病原微生物進入眼球內(nèi)，累及前房、玻璃體甚至侵及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、鞏膜及角膜,發(fā)生炎性反應(yīng)所引起的疾病,對視力危害極大，可致失明甚至眼球摘除[1]。Johnson等[2]根據(jù)病程提出術(shù)后眼內(nèi)炎可分為急性眼內(nèi)炎(發(fā)生時間≤術(shù)后6周)和遲發(fā)型眼內(nèi)炎(發(fā)生時間>術(shù)后6周)。術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率差異較大(0.033%～0.11%)，其原因與患者自身因素、手術(shù)類型等相關(guān)[3]。既往對白內(nèi)障手術(shù)、青光眼手術(shù)、玻璃體手術(shù)等單一內(nèi)眼手術(shù)/操作后感染性眼內(nèi)炎的報道較多，但不同手術(shù)類型內(nèi)眼手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率及臨床特征比較的報道較少見。因此,本研究探究不同類型內(nèi)眼手術(shù)/操作后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率、致病菌、治療和預(yù)后,為臨床防治感染性眼內(nèi)炎提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2019年12月在本院行內(nèi)眼手術(shù)/操作的患者36 107例，對發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的病例進行分析。本研究為回顧性分析，數(shù)據(jù)來源醫(yī)院海泰電子病歷系統(tǒng)，含醫(yī)院感染管理模塊(南京海泰醫(yī)療信息系統(tǒng)有限公司)。疾病名稱參考對應(yīng)疾病分類代碼國家臨床版2.0，手術(shù)操作名稱參考對應(yīng)手術(shù)操作代碼國家臨床版2.0。納入標(biāo)準：(1)因眼科疾病需要進行內(nèi)眼手術(shù)的患者，包括白內(nèi)障手術(shù)[含白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)(phacoemulcification，Phaco)、聯(lián)合置入人工晶狀體(intraocular lens，IOL)、白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extra capsular cataract extraction，ECCE)等手術(shù)方式]、高度近視眼可植入式隱形眼鏡置入術(shù)(implantable contact lens，ICL)、玻璃體切割術(shù)(pars-plana vitrectomy，PPV)、青光眼手術(shù)[含外路小梁切除手術(shù)(trabeculectomy，TL)、白內(nèi)障超聲乳化抽吸術(shù)聯(lián)合外路小梁切除手術(shù)(Phaco+TL)、青光眼閥置入術(shù)(glaucoma drainage valve implantation, GRI)等手術(shù)方式]。(2)玻璃體腔藥物注射術(shù)(intravitreal drug injection，IV)。(3)眼科裂隙燈下檢查所有患者術(shù)前瞼緣、結(jié)膜囊外觀干凈無炎癥表現(xiàn)。(4)行淚道沖洗檢查通暢、無膿性等分泌物。排除標(biāo)準：(1)眼部術(shù)前存在急性結(jié)膜炎、瞼緣炎等感染；(2)慢性淚囊炎；(3)外傷性眼內(nèi)炎；(4)內(nèi)源性眼內(nèi)炎；(5)臨床資料不完善。

1.2 圍手術(shù)期處理及手術(shù)流程 手術(shù)/操作前1 d均給予抗生素滴眼液滴眼，每天6次。術(shù)前5%聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊，手術(shù)/操作后常規(guī)局部給予抗生素及糖皮質(zhì)激素滴眼。對于確診感染性眼內(nèi)炎的患者，按照《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》[4]的建議給予相應(yīng)治療方案。

1.3 診斷標(biāo)準[5]感染性眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準：(1)患者有眼部疼痛或不適、視力下降、畏光等癥狀。(2)檢查發(fā)現(xiàn)角膜水腫或潰瘍、房水混濁、有滲出或積膿、晶狀體表面滲出物沉積、玻璃體呈灰白色顆粒狀混濁或形成玻璃體膿腫、瞳孔區(qū)呈灰白或黃白色反光、視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜有病灶或眼底模糊不清等體征。(3)B型超聲提示玻璃體混濁或炎癥。

1.4 病原菌鑒定 依據(jù)無菌要求對感染性眼內(nèi)炎患者進行玻璃體或前房穿刺,提取標(biāo)本,再依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》培養(yǎng)分離病原菌,采用VITEK-32自動化分析儀進行菌株鑒定。對感染性眼內(nèi)炎患者進行局部聯(lián)合全身用藥,根據(jù)患者病情改善情況,調(diào)整用藥。

1.5 收集資料 收集患者的年齡、性別、手術(shù)類型、術(shù)中并發(fā)癥、病原菌種類、治療方法及預(yù)后等資料。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共收集內(nèi)眼手術(shù)患者36 107例，其中男性15 463例，女性20 644例，平均年齡(50.78±19.96)歲。內(nèi)眼手術(shù)類型以白內(nèi)障手術(shù)(52.10%)、ICL(19.67%)、玻璃體切割手術(shù)(17.58%)為主。見表1。

表1 36 107例內(nèi)眼手術(shù)患者的基本資料

2.2 感染眼內(nèi)炎發(fā)生情況 共20例患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎,總發(fā)病率為0.06%，其中術(shù)后急性眼內(nèi)炎14例，遲發(fā)型眼內(nèi)炎6例。急性眼內(nèi)炎中感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率較高的手術(shù)為IV(0.07%)和白內(nèi)障手術(shù)(0.05%)，遲發(fā)型眼內(nèi)炎中感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率較高的手術(shù)為青光眼手術(shù)(0.08%)和玻璃體切割術(shù)(0.03%)。不同類型手術(shù)感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率最低的是ICL(0.01%)，最高的是青光眼手術(shù)(0.12%)。見表2。

表2 不同類型內(nèi)眼手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率

2.3 病原菌情況 20例感染性眼內(nèi)炎患者共檢出病原菌12株，檢出率為60.00%，其中革蘭陽性(G+)菌8株(66.67%)，革蘭陰性(G-)菌3株(25.00%)，真菌1株(8.33%)。見表3。

2.4 治療及預(yù)后 術(shù)后感染性眼內(nèi)炎治療流程參考《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(2017年)》，包括局部滴入抗生素滴眼液、前房沖洗(anterior chamber washout, ACW)、人工晶狀體取出(intraocular lens removal，IOLR)、玻璃體腔注射抗生素(IV)、玻璃體切割手術(shù)(PPV)、白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合青光眼手術(shù)(cataract extraction combined with glaucoma surgery, CCGS)濾過泡修復(fù)等。20例患者中有12例(60.00%)行PPV治療，18例治愈，治愈率為90.00%，2例出現(xiàn)眼球萎縮。見表3。

表3 感染性眼內(nèi)炎患者分離病原菌及治療和預(yù)后情況

3 討論

感染性眼內(nèi)炎根據(jù)病因可分為內(nèi)源性眼內(nèi)炎和外源性眼內(nèi)炎，以外源性多見。內(nèi)源性眼內(nèi)炎是機體其他部位病原微生物侵入眼部引起[6]，外源性眼內(nèi)炎因病原微生物通過眼球壁破口侵入而引起。眼科手術(shù)/操作后出現(xiàn)感染性眼內(nèi)炎屬于外源性眼內(nèi)炎。目前，本院常見的內(nèi)眼手術(shù)/操作及治療包括白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體手術(shù)、青光眼手術(shù)、ICL以及IV等。本研究顯示，內(nèi)眼手術(shù)/操作后感染性眼內(nèi)炎總發(fā)病率為0.06%，以急性眼內(nèi)炎為主(占70.00%)，考慮可能因為內(nèi)眼手術(shù)均有手術(shù)切口，且大部分手術(shù)有植入物，如人工晶狀體、引流閥等，容易導(dǎo)致病原菌經(jīng)手術(shù)切口或植入物進入眼內(nèi)引發(fā)急性眼內(nèi)炎[7]；其次為遲發(fā)型眼內(nèi)炎(占30.00%)，遲發(fā)型眼內(nèi)炎通常發(fā)生于術(shù)后遠期線結(jié)溶解或結(jié)膜破裂，如青光眼小梁切除手術(shù)后的濾過泡破裂[8]，玻璃體切割后聯(lián)合人工晶狀體懸吊術(shù)后出現(xiàn)鞏膜侵蝕或線結(jié)暴露，從而引發(fā)感染性眼內(nèi)炎[9]。

本研究結(jié)果顯示，不同手術(shù)類型內(nèi)眼手術(shù)/操作后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率差異較大，其中ICL(0.01%)發(fā)病率最低，為急性眼內(nèi)炎，未檢出病原菌，行ICL取出聯(lián)合前房及玻璃體腔抗生素注射后，炎癥消退；青光眼手術(shù)(0.12%)發(fā)病率最高，共3例，其中急性眼內(nèi)炎1例，遲發(fā)型眼內(nèi)炎2例。ICL手術(shù)感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率低于青光眼手術(shù)，考慮原因與ICL患者平均年齡約25歲，青光眼手術(shù)患者平均年齡約60歲，年輕人圍手術(shù)期處理及用藥的依從性高于老年人有關(guān)[10]；加之青光眼小梁切除或引流閥植入手術(shù)后可能存在薄壁濾過泡，術(shù)后遠期濾過泡破裂，外源性細菌經(jīng)濾過口進入眼內(nèi)，從而發(fā)生遲發(fā)型眼內(nèi)炎，采用濾過泡修復(fù)聯(lián)合眼內(nèi)抗生素注射后炎癥消退。IV已成為多種眼底疾病重要的有效治療手段，其操作便捷，但亦有發(fā)生感染的報道[11]。本組IV感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.07%(1例)，考慮IV的總體數(shù)量尚不足，其發(fā)生眼內(nèi)炎的風(fēng)險有待后續(xù)進一步觀察。

本研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎所占比率最高(55.00%)，與白內(nèi)障手術(shù)量在內(nèi)眼手術(shù)量中的所占比率(52.10%)基本一致。白內(nèi)障手術(shù)急性眼內(nèi)炎的發(fā)病率為0.05%，略高于我國大型眼科機構(gòu)研究的文獻[12]報道(0.033%)。遲發(fā)型眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.01%，低于張媛等[13]研究報道的結(jié)果(0.04%)。急性眼內(nèi)炎中感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率較高的為IV(0.07%)和白內(nèi)障手術(shù)(0.05%)，遲發(fā)型眼內(nèi)炎中感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率較高的為青光眼手術(shù)(0.08%)和玻璃體切割術(shù)(0.03%)。IV和白內(nèi)障手術(shù)要注意術(shù)后早期急性眼內(nèi)炎的預(yù)防，而青光眼手術(shù)和玻璃體切割術(shù)要重視術(shù)后遲發(fā)型眼內(nèi)炎的防治，尤其對于青光眼術(shù)后薄壁濾過泡的患者，建議終身術(shù)后定期隨訪。

20例發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的患者共檢出病原菌12株，檢出率為60.00%，略低于相關(guān)文獻研究的結(jié)果(70%)[14]，其原因可能是本研究中某些患者在致病菌培養(yǎng)前已接受過經(jīng)驗性抗菌藥物治療,導(dǎo)致部分病例培養(yǎng)結(jié)果為陰性。研究[15]表明，白內(nèi)障手術(shù)后檢出的病原菌主要為表皮葡萄球菌(急性眼內(nèi)炎)和痤瘡丙酸桿菌(遲發(fā)型眼內(nèi)炎)，本研究中也均檢出此兩種菌，但檢出數(shù)量較少。感染性眼內(nèi)炎治療方法包括ACW、IV以及PPV，其中PPV是主要的治療方式(占60.00%)。本組20例感染性眼內(nèi)炎患者經(jīng)治療后18例治愈，炎癥消退，視力提高。

本研究優(yōu)勢在于綜合分析了各類內(nèi)眼手術(shù)/操作的感染性眼內(nèi)炎發(fā)病率，有利于全面了解感染性眼內(nèi)炎，為其防治提供參考依據(jù)。不足之處為病原菌的檢出率較低，為60.00%，而有研究[16]顯示采用高通量測序技術(shù)，對病原菌檢出更快捷且檢出率更高。

綜上所述，不同手術(shù)類型內(nèi)眼手術(shù)/操作后感染性眼內(nèi)炎的發(fā)病率不同，其中ICL最低，青光眼手術(shù)最高。急性眼內(nèi)炎主要以IV和白內(nèi)障手術(shù)為主，而遲發(fā)型眼內(nèi)炎主要以青光眼手術(shù)和玻璃體切割術(shù)為主。感染性眼內(nèi)炎致病菌以G+菌為主，主要治療方式是PPV，治愈率可達90.00%。