陳曉鳳 彭樂 劉繼星 于磊 王秀華

醫(yī)院健康教育是社會發(fā)展和醫(yī)學進步的必然產(chǎn)物，是全民健康教育的重要組成部分，也是醫(yī)院由單純治療服務(wù)向以預防、治療、護理、康復一體化保健為中心的整體護理轉(zhuǎn)變的重要手段[1]?！秶倚l(wèi)生城市標準(2014版)》[2]要求醫(yī)院積極開展健康教育活動，科室健康教育專(兼)職人員不少于2名。但研究顯示，僅有36.84%的三級醫(yī)院配置了1～2名健康教育專(兼)人員[3]，使得醫(yī)院健康教育流于形式，存在較大的隨意性和粗淺性。結(jié)核病作為一種慢性呼吸道傳染病，患者需要持續(xù)、有效的健康教育，以了解并掌握疾病及防治知識、提高治療依從性、降低結(jié)核分枝桿菌的傳播。因此，為進一步了解精細化個體化的護理服務(wù)對患者疾病康復的作用，首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院于2019年1月在優(yōu)化高年資護士專業(yè)優(yōu)勢的基礎(chǔ)上，為每個結(jié)核科病房增設(shè)了1名專職健康教育護士，現(xiàn)通過分析專職健康教育護理服務(wù)實施前后的效果，為臨床健康教育效果提供參考。

資料和方法

一、研究對象

按時間順序依次納入2018年6—12月和2019年1—6月在北京胸科醫(yī)院結(jié)核科住院治療的所有結(jié)核病患者340例和300例，分別排除12例和4例的聾啞、外籍和問卷無效患者，最終納入328例和296例，共計624例作為研究對象。624例中男451例，女173例；年齡18～72歲，平均(35.19±11.31)歲。將2018年6—12月由責任護士提供健康教育的328例患者作為對照組，年齡18～65歲，病程1～96 個月；將2019年1—6月由專職健康教育護士提供健康教育的296例患者作為試驗組，年齡19～72歲，病程1～84個月。兩組患者一般社會人口學特征差異均無統(tǒng)計學意義(表1)，有可比性。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 人口學特征在兩組患者中的分布

二、研究方法

1.對照組：責任護士(患者的主管護士)根據(jù)本院護理部統(tǒng)一制作的結(jié)核病患者健康教育記錄單，利用治療、巡視病房及相對空閑時間為患者提供健康教育。內(nèi)容包括：(1)為新入院患者及家屬講解探視制度、作息時間、戒煙重要性，以及預防跌倒墜床措施；(2)講解消毒隔離、佩戴口罩的原則及方法；(3)講解結(jié)核病相關(guān)知識；(4)講解正確留取各種痰標本的方法及注意事項；(5)講解靜脈血栓栓塞癥(VTE)相關(guān)知識；(6)針對性講解做特殊檢查(如電子支氣管鏡、CT定位下活檢等)及特殊操作(如腰椎穿刺、胸腔穿刺等)的目的、意義及注意事項；(7)講解抗結(jié)核藥品的應(yīng)用原則及可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)；(8)講解飲食、休息與疾病的關(guān)系；(9)對出院患者及家屬講解居家治療期間的消毒隔離、遵醫(yī)服藥、可能出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)及應(yīng)對措施、復診時間、注意事項等。

2.試驗組：由專職健康教育護士完成健康教育工作，其任職資格、培訓及工作內(nèi)容如下。(1)專職健康教育護士的任職資格及培訓：①基本條件為40歲以上、大學?？萍耙陨蠈W歷的高年資護師(獲得護師資格證10年及以上)或主管護師；由10名符合上述條件的護師通過演講競聘方式擇優(yōu)錄用3名，并分別分配至3個結(jié)核病病區(qū)；②邀請外院資深健康教育相關(guān)領(lǐng)域教師授課，涉及健康教育的概念、目的、程序(評估、診斷、計劃、實施、評價)、要素(教育者、教育內(nèi)容、教育方式或途徑、教育對象、教育效果)，以及健康教育與健康宣傳教育的異同點、結(jié)核病患者健康教育的特點和對策等。(2)工作內(nèi)容：①做好患者健康教育評估，了解患者基本情況，評估患者健康史、身體狀況、輔助檢查及心理-社會狀況；②制定健康教育計劃；③根據(jù)健康教育記錄單詳細為患者提供健康指導；④于患者入院時、住院期間每周采用簡易心理狀況評定量表Kessler10篩選出有潛在心理問題的患者，有針對性地運用心理學知識對其進行心理疏導，并定期巡視病房，掌握患者的心理動向；⑤根據(jù)健康教育實施效果評價結(jié)果，持續(xù)改進工作方法，同時收集患者需要咨詢的問題，定期分類總結(jié)，根據(jù)患者問題進行集中健康教育；⑥主持編寫科室健康教育材料并發(fā)放給患者，及時更新健康宣傳欄內(nèi)容；⑦完成健康教育工作相關(guān)記錄；⑧完成出院患者電話隨訪工作；⑨組織病區(qū)健康知識講座，深入社區(qū)、學校等開展結(jié)核病健康教育宣傳工作。

三、效果評價及調(diào)查工具

采用調(diào)查問卷法收集兩組患者健康教育知識知曉情況(包括知曉率和測評平均得分)、患者滿意度及復診依從性數(shù)據(jù)。

(一)調(diào)查問卷及患者復診隨訪調(diào)查

兩類調(diào)查問卷內(nèi)容均包括患者性別、年齡、病程、文化程度。

1.健康教育知識測評表：根據(jù)朱毓萍等[4]研究中使用的“患者結(jié)核病防治核心信息及知識要點知曉測評表”設(shè)計而成，用于測評患者疾病知識掌握程度。共20個題目(表2)，均為選擇題，選擇正確計5分、錯誤計0分，滿分100分。通過預調(diào)查對該測評表進行可靠性檢驗，共發(fā)放250份原始問卷，回收250份，回收率為100.00%；有效241份，有效率為96.40%。信度檢驗結(jié)果顯示：問卷整體Cronbachα系數(shù)為0.804，標準化的整體Cronbachα系數(shù)為0.796，具有較好的信度；效度檢驗結(jié)果顯示：KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗值=0.837>0.7，具有較好的效度。

2.健康教育滿意度調(diào)查表：通過閱讀文獻并結(jié)合健康教育主要內(nèi)容自行設(shè)計該調(diào)查問卷，包含入院宣傳教育(3條目)、疾病知識(7條目)、出院指導(3條目)、服務(wù)態(tài)度(2條目)4個維度、15個條目(表3)，每個條目分為很滿意、一般、不滿意，分別賦值3分、2分、1分，總分45分，得分越高表示患者滿意度越高。通過預調(diào)查對設(shè)計好的問卷進行可靠性檢驗，共發(fā)放250份原始問卷，回收250份，回收率為100.00%，有效250份，有效率為100.00%。信度檢驗結(jié)果顯示：問卷整體Cronbachα系數(shù)為0.842，標準化的整體Cronbachα系數(shù)為0.815，具有較好的信度；效度檢驗結(jié)果顯示：KMO=0.914>0.7，具有較好的效度。

3.復診依從性隨訪調(diào)查：將復診依從性分為按時復診、未按時復診及從未復診3種情況，以按時復診率為復診依從性好。

(二)問卷調(diào)查方法

調(diào)查人員由每個科室健康教育質(zhì)量控制護士承擔，于患者出院時發(fā)放一般資料調(diào)查表、健康教育知識測評表、健康教育滿意度調(diào)查表。對照組共發(fā)放340份，回收328份均有效，回收率和有效率均為96.47%；試驗組共發(fā)放300份，回收296份均有效，回收率和有效率均為98.67%；患者復診依從性：通過門診登記情況及電話隨訪了解出院后6個月內(nèi)患者復診依從性情況，對照組由健康教育質(zhì)控護士追蹤隨訪，試驗組由健康教育專職護士追蹤隨訪。

調(diào)查之前對調(diào)查人員進行統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一指導語。為避免醫(yī)務(wù)人員對患者的評價造成干擾，調(diào)查時醫(yī)務(wù)人員要暫時避開患者。同時為確保問卷的有效性，均采取當場核驗問卷，如有疑問，及時向患者確認。數(shù)據(jù)資料由雙人錄入，有疑問時與原始資料重新進行核對，確保數(shù)據(jù)的準確性。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

1.兩組患者健康教育知識知曉情況：對照組和試驗組患者健康教育知識測評平均得分分別為(67.52±9.14)分和(92.42±5.64)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=-41.004，P<0.001)；對照組總知曉率為67.74%(4444/6560)，明顯低于試驗組[92.41%(5471/5920)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2520.110，P<0.001)。具體見表2。

2.兩組患者健康教育滿意度情況：試驗組患者健康教育滿意度在入院宣傳教育、疾病知識、出院指導及服務(wù)態(tài)度維度得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，具體見表3。

3.兩組患者按時復診情況：健康教育質(zhì)控護士通過門診登記情況及電話隨訪追蹤兩組患者出院后6個月內(nèi)的復查情況，試驗組患者嚴格按時復診依從性明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(表4)。

討 論

結(jié)核病是一種慢性呼吸道傳染病，公眾及患者對結(jié)核病核心知識知曉水平直接影響其觀念和就醫(yī)行為，嚴重影響結(jié)核病防治工作成效[5]，持續(xù)、有效的健康教育可提高患者結(jié)核病相關(guān)知識知曉率[6-7]。本研究結(jié)果顯示，相較于既往責任護士利用查房、交接班、治療操作時間見縫插針式的健康教育，專職健康教育護士的設(shè)立，對建立患者健康教育檔案，積極給予結(jié)核病診斷、治療、檢查、服藥、休息與活動、出院后電話健康教育咨詢隨訪及指導和解決患者居家服藥期間遇到的問題等方面全程全方位的個體化健康教育及評價，提高結(jié)核病患者相關(guān)知識知曉率，進一步保證患者規(guī)范、系統(tǒng)的健康教育的作用更明顯，更連續(xù)、全面、細致。另外，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對照組患者對于“肺結(jié)核屬于哪類傳染病”“結(jié)核病專門的醫(yī)療機構(gòu)包括哪些”“結(jié)核病治療期間擅自停藥容易導致的后果”“是否了解有關(guān)結(jié)核病治療的國家減免政策”的知曉率均低于50%，說明責任護士對結(jié)核病的傳染性、對口醫(yī)療機構(gòu)、結(jié)核病藥品減免政策及停藥后果的宣傳教育不夠重視，可能會影響結(jié)核病的感染控制及患者院外治療依從性。而專職健康教育護士實施后，上述4項條目的知曉率明顯提高，對提高患者重視結(jié)核病傳染性、切斷傳播途徑、保護密切接觸者、提高患者服藥依從性、降低耐藥產(chǎn)生、提高治愈率具有重要意義。

表2 健康教育不同知識條目在兩組患者中的知曉情況

表3 健康教育各類維度指標在兩組患者中的滿意度得分情況比較

表4 兩組患者復診情況比較

患者滿意度是指患者對健康、疾病、生活質(zhì)量和其他方面醫(yī)療服務(wù)的期望，是對其所經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、過程、結(jié)果等各方面的主觀判斷和綜合評估[8]。國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點項目的指導意見(國辦發(fā)[2015] 38號)[9]明確規(guī)定：“建立基于公益性的評估評價機制，突出社會滿意度評價指標，突出患者滿意度客觀評價”?；颊邔ψo理服務(wù)的滿意度直接影響醫(yī)院整體滿意度，其評價也已成為國內(nèi)外護理質(zhì)量管理平臺數(shù)據(jù)監(jiān)測的重要指標。趙莉[10]在其研究中建議，應(yīng)注重、優(yōu)化在院患者健康教育，落實出院患者隨訪方案，優(yōu)化出院健康指導和院后康復指導，提高患者滿意度。本研究顯示，試驗組患者在入院宣傳教育、疾病知識、出院指導、服務(wù)態(tài)度等方面的滿意度得分均高于對照組，說明日常繁忙的護理工作，責任護士很少能有針對性地為患者提供系統(tǒng)深入的健康教育，而專職健康教育護士的設(shè)立可明顯提高患者滿意度，對消除患者的陌生感、緊張感和疾病知識的掌握程度及配合治療情況作用明顯，與徐春華[11]的研究結(jié)果一致。另外，患者滿意度與醫(yī)護人員的態(tài)度及與患者的溝通也有明顯相關(guān)[12]。專職健康教育護士承擔患者健康教育工作，與患者直接接觸時間增多、溝通機會增加，并能夠及時反饋及解決患者問題，可提高患者滿意度。但兩組患者對“介紹各種檢查的目的、意義及注意事項”和“告知您所用藥物的方法及注意事項”的得分均較高，說明兩組護士均認為該條目內(nèi)容非常重要且積極為患者進行相關(guān)健康教育；而兩組患者對“告知您飲食的種類和注意事項”的得分均較低，說明兩組護士均認為該條目內(nèi)容不重要，未給予重視，但由于結(jié)核病屬于消耗性疾病，合理的飲食可提高機體抵抗力，進而促進疾病的恢復。因此，為患者提供飲食指導至關(guān)重要，應(yīng)加強護理人員對飲食方面的健康教育。

持續(xù)、有效的健康教育還可提高其遵醫(yī)行為[13-14]，本研究試驗組患者嚴格按時復診率明顯高于對照組，而未按時復診率和從未復診率明顯低于對照組，可能原因為：(1)患者對疾病、治療、自我管理等方面的知識水平獲得了提高；(2)專職健康教育護士可增加護患間充分的交流溝通與信任，堅定患者治療信心；(3)專職健康教育護士在實施健康教育前先進行評估，預判患者治療依從性，再為其制定有針對性的教育內(nèi)容，如對于服藥依從性差的患者可建議患者采用電子藥盒、鬧鐘等方式提醒服藥等；(4)專職健康教育護士均經(jīng)選拔及培訓后上崗，具有豐富的結(jié)核病臨床護理經(jīng)驗、知識儲備、語言表達能力及溝通能力，具有較強的健康教育能力，可明顯提高健康教育效果；(5)規(guī)范、詳細的出院指導及出院患者的跟蹤隨訪，有效地將住院護理服務(wù)延伸至院外，拉進護患距離，進一步提高患者治療依從性。

肺結(jié)核疫情下降緩慢[15]，可能與患者得不到有效健康教育有很大關(guān)系。因此，設(shè)立專職健康教育崗位，由健康教育專職護理人員為結(jié)核病患者提供系統(tǒng)化、規(guī)范化的教育對結(jié)核病的防治起著至關(guān)重要的作用。此外，專職健康教育護士崗位的設(shè)立，對護理人員自身專業(yè)水平的提高、護理人力資源的合理利用、結(jié)核病護理專業(yè)建設(shè)及學科發(fā)展等方面可能也會產(chǎn)生一定影響。本研究僅探討了專職健康教育護士對患者干預的影響，未來將對上述內(nèi)容進行深入研究。

綜上所述，專職健康教育護士可為結(jié)核病患者提供個體化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、全程化、精細化的健康教育，可提高結(jié)核病患者相關(guān)知識知曉率、滿意度，及患者治療依從性，值得推廣。