石倩 陳志

風(fēng)濕性疾病是一組侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或結(jié)締組織為主的疾病，其中多數(shù)為自身免疫性疾病。風(fēng)濕性疾病患者大多存在自身免疫功能障礙，內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)。此外，其治療方案中，往往包含糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤壞死因子抑制劑、細胞毒制劑等藥品，這些藥品均可使患者的免疫力下降，在此基礎(chǔ)上接觸外來結(jié)核分枝桿菌，易患結(jié)核病。但由于風(fēng)濕性疾病患者處于免疫功能異常狀態(tài)，使其結(jié)核癥狀不典型，易造成風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者的漏診和誤診。故筆者通過比較風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者與單純肺結(jié)核患者的相關(guān)免疫實驗室檢查結(jié)果，分析風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核免疫學(xué)指標的特點，為臨床醫(yī)生提供參考。

對象和方法

一、研究對象

搜集2017年7月至2019年7月解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心全軍結(jié)核病研究所明確診斷為風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者117例，為觀察組；其中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者54例，強直性脊柱炎患者29例，干燥綜合征患者26例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者5例，硬皮病患者2例，風(fēng)濕熱患者1例。采用系統(tǒng)抽樣方法隨機選取同時期診斷為單純肺結(jié)核患者117例，為對照組。兩組患者中初治肺結(jié)核患者用藥方案為H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)，復(fù)治肺結(jié)核患者用藥方案為H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)-E(Lfx)。觀察組患者均服用了免疫抑制劑(包括糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等)。兩組患者其他一般情況見表1，其中觀察組和對照組年齡和患病類型情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。117例觀察組患者中，男59例，女58例；117例對照組患者中，男30例，女87例。觀察組和對照組性別分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義，因結(jié)核病患者女性多于男性，而風(fēng)濕性疾病中各類疾病男女比例不同，如強直性脊柱炎男性較多見，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎女性患者約3倍于男性；且疾病類型較多，故未進一步分析性別影響。

二、診斷標準

風(fēng)濕性疾病的診斷參照美國風(fēng)濕病協(xié)會 (American College of Rheumatology,ACR)的診斷標準。肺結(jié)核的診斷參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[1]的診斷標準。

三、觀察指標

1.結(jié)核抗體檢測：兩組共234例患者均進行了結(jié)核抗體檢測。結(jié)核抗體的檢測分為結(jié)核抗體38 kD+16 kD(1 kD=相對分子質(zhì)量1000；下同)和結(jié)核抗體38 kD的檢測。采集兩組患者外周靜脈血4 ml于帶凝膠的血清管中，標本按常規(guī)法分離、儲存，實驗步驟按照結(jié)核抗體檢測試劑盒(北京中檢安泰診斷科技有限公司)說明書要求進行，根據(jù)顯色情況判定結(jié)核抗體反應(yīng)陽性或是陰性。

表1 兩組患者一般情況比較

2.γ干擾素釋放試驗：234例患者均進行了γ干擾素釋放試驗。采集兩組患者外周靜脈血4 ml，分離外周血單個核細胞并計數(shù)；并以酶聯(lián)免疫斑點測定法(ELISPOT)(上海銘源數(shù)康生物芯片有限公司)檢測γ干擾素分泌性T淋巴細胞。當(dāng)任一檢測孔達到以下標準時判定為陽性：陰性對照孔斑點數(shù)為1～5個，A孔或B孔斑點數(shù)減去陰性對照孔斑點數(shù)≥6個；陰性對照孔斑點數(shù)≥6個，A孔或B孔斑點數(shù)必須>2倍陰性對照孔的斑點數(shù)。

3.T淋巴細胞亞群檢測：因部分患者住院時間較短或拒絕接受T淋巴細胞亞群的檢測，故觀察組和對照組患者未全部進行T淋巴細胞亞群檢測。其中觀察組患者中36例進行了T淋巴細胞亞群檢測，對照組患者中45例進行了此檢測。采集兩組患者外周靜脈血4 ml，分別各取100 μl新鮮抗凝血于含不同抗體的樣管(北京中科銳進科技有限責(zé)任公司)中，振蕩均勻，室溫避光孵育15 min，加入溶血素溶血，樣本溶血充分后放入流式細胞儀中，測定兩組外周血CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、結(jié)核抗體檢測

在結(jié)核抗體38 kD+16 kD的檢測中觀察組患者陽性率為6.84%(8/117)，對照組患者陽性率為33.33%(39/117)。兩組間陽性率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.59，P=0.000)。在結(jié)核抗體38 kD的檢測中觀察組患者陽性率為21.37%(25/117)，對照組患者陽性率為71.79%(84/117)。兩組間陽性率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=59.78，P=0.000)。具體見表2。

二、γ干擾素釋放試驗

在γ干擾素釋放試驗中，觀察組患者陽性率為57.26%(67/117),對照組患者陽性率為55.56%(65/117)。兩組間陽性率進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.70，P=0.792)，具體見表2。

三、T淋巴細胞亞群檢測

觀察組外周血CD4+細胞計數(shù)及CD4+/CD8+值與對照組比較明顯增高，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.11，P=0.035；Z=4.90，P=0.000)；而外周血CD8+細胞計數(shù)觀察組低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.27，P=0.023)。具體見表2。

討 論

風(fēng)濕性疾病患者本身即存在免疫系統(tǒng)異常[2]，糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物的長期應(yīng)用使機體的免疫功能下降[3]，易導(dǎo)致各種感染發(fā)生，因此風(fēng)濕性疾病患者結(jié)核感染率逐年增高。而在結(jié)核病的發(fā)病過程中，以T淋巴細胞介導(dǎo)的細胞免疫應(yīng)答發(fā)揮著重要的作用，結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸與宿主細胞的免疫功能有著密切關(guān)系。免疫學(xué)檢測中外周血T淋巴細胞亞群測定是反映機體免疫功能狀態(tài)的重要指標，結(jié)核抗體檢測、γ干擾素釋放試驗對于免疫力低下的結(jié)核病患者具有良好的輔助診斷價值。故本研究回顧性分析風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者的免疫學(xué)檢測結(jié)果，以探討風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者的免疫學(xué)指標特點。

結(jié)核分枝桿菌可刺激結(jié)核感染患者產(chǎn)生抗體，抗體是抗原誘導(dǎo)B淋巴細胞產(chǎn)生的具有免疫活性的免疫球蛋白，其主要作用是與抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，阻斷病原體的致病作用。而產(chǎn)生的抗體量與感染者機體的免疫功能有關(guān)，當(dāng)患者免疫應(yīng)答低下則可導(dǎo)致機體不產(chǎn)生或僅產(chǎn)生少量特異性結(jié)核抗體。在本研究中，觀察組患者結(jié)核抗體38 kD+16 kD陽性率僅為6.84%，結(jié)核抗體38 kD的陽性率為21.37%，均低于對照組的陽性率(33.33%、71.79%)?？梢婏L(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者因風(fēng)濕性疾病導(dǎo)致機體免疫功能低下，感染結(jié)核分枝桿菌后機體難以產(chǎn)生高水平的結(jié)核抗體量。結(jié)核抗體的檢測是針對機體體液免疫學(xué)的檢測方法[4]，本研究結(jié)果顯示風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者的體液免疫功能低于單純肺結(jié)核患者，應(yīng)用結(jié)核抗體檢測對風(fēng)濕性疾病患者是否并發(fā)肺結(jié)核進行診斷與鑒別診斷時，出現(xiàn)假陰性率高，易延誤診斷與治療。

表2 各項免疫學(xué)檢測結(jié)果在兩組患者中的比較

γ干擾素釋放試驗通過測定釋放γ干擾素的特異性T淋巴細胞數(shù)量，判斷是否有結(jié)核感染。本研究中觀察組患者結(jié)核分枝桿菌特異性γ干擾素釋放試驗陽性率為57.26%，高于Villar-Hemandez等[5]研究中34.9%的陽性率，差異原因可能與地理環(huán)境、種族、結(jié)核分枝桿菌基因型等有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者結(jié)核分枝桿菌特異性γ干擾素釋放試驗陽性率(57.26%)與對照組患者陽性率(55.56%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者進行γ干擾素釋放試驗的陽性率與單純肺結(jié)核患者相比并無特異性。多篇文獻報道，使用γ干擾素釋放試驗判斷風(fēng)濕性疾病并發(fā)結(jié)核感染更具有優(yōu)勢[6-8]。正如本研究中觀察組患者γ干擾素釋放試驗陽性率高于結(jié)核抗體陽性率，提示γ干擾素釋放試驗對于風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核的診斷更有意義；但兩種免疫學(xué)檢測均存在假陰性率，故使用這兩種檢測方法結(jié)果為陰性時不能完全排除結(jié)核分枝桿菌感染可能。

感染結(jié)核分枝桿菌后，機體會出現(xiàn)免疫應(yīng)答，其中細胞免疫應(yīng)答發(fā)揮著重要的作用，血液中T淋巴細胞亞群比例及相關(guān)細胞因子的作用是細胞免疫中的重要因素。T淋巴細胞根據(jù)其細胞表面的不同分子特征可分為CD4+T 細胞和 CD8+T 細胞兩個亞群，CD4+T 細胞主要發(fā)揮抗感染免疫作用，可產(chǎn)生多種重要的的細胞因子；CD8+T 細胞主要參與細胞毒性反應(yīng)，可特異性殺傷靶細胞。正常情況下，這兩種細胞亞群可相互制約，使機體免疫功能達到動態(tài)平衡。這兩種細胞亞群發(fā)展或功能的破壞是造成自身免疫和炎癥疾病的主要原因[9]，且CD4+、CD8+這兩種細胞亞群的比例影響著結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，觀察CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+值的變化有助于疾病的療效觀察和預(yù)后監(jiān)測。已有研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者淋巴細胞亞群出現(xiàn)紊亂，CD4+水平和CD4+/CD8+值降低，CD8+水平升高[10]。但在本研究中可觀察到風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核患者的CD4+水平和CD4+/CD8+值與單純肺結(jié)核患者相比更高，這可能與風(fēng)濕免疫性疾病中CD4+細胞亞群的失衡有關(guān)，當(dāng)發(fā)生免疫性疾病時，體內(nèi)的CD4+細胞可異常增高[11]?？梢姰?dāng)風(fēng)濕性疾病患者并發(fā)肺結(jié)核時，機體的免疫情況與單純肺結(jié)核患者機體的免疫情況不同，更為復(fù)雜多變。

綜上所述，單純肺結(jié)核患者結(jié)核抗體檢測多陽性，當(dāng)患者γ干擾素釋放試驗陽性且外周血CD4+細胞絕對計數(shù)升高、CD8+細胞絕對計數(shù)降低，無論結(jié)核抗體檢測是否為陽性，多提示為風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核。以上3種免疫學(xué)指標的檢測結(jié)果的差異有助于風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核和單純肺結(jié)核的鑒別。但本研究的不足之處在于缺少與單純風(fēng)濕性疾病患者免疫學(xué)指標的比較，今后可對此進行研究，深入了解風(fēng)濕性疾病并發(fā)肺結(jié)核后機體的免疫功能狀態(tài)，以便更好地進行診斷與預(yù)后監(jiān)測。