李玲霞，賀 芬，胡 彬，趙菊梅，代玲杰，李元軍

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.延安大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 延安 716000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高、先進(jìn)設(shè)備的引入、各種高選擇性藥物的研發(fā)以及醫(yī)療制度的完善，患者在麻醉手術(shù)中的風(fēng)險隨之降低[1-2]，可是，基本技能在臨床搶救、生命支持和維護(hù)等方面的重要性常常被忽視[3]。麻醉手術(shù)中基本臨床操作之一的去氮吸氧操作，可為患者呼吸停止后全麻氣管插管、建立安全的人工氣道、為臨床教學(xué)觀摩、指導(dǎo)等提供充足時間，對搶救、未預(yù)計到的困難通氣、困難插管患者有著非常明確的價值[4-5]，然近年來臨床去氮吸氧意識減弱，預(yù)充氧不充分，在對潛在困難氣道或困難氣道患者進(jìn)行插管時，患者耐呼吸暫停時間較短，氣管插管操作時間有限，臨床麻醉教學(xué)觀摩時間較短，而良好的預(yù)充氧意識和操作給全身麻醉誘導(dǎo)期惡心、嘔吐所致反流誤吸等突發(fā)事件的處理爭取更多的時間。因此對去氮吸氧操作進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)具有重要意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年1月延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院大五麻醉專業(yè)本科生60名，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組和常規(guī)技能操作培訓(xùn)組兩組，每組30名學(xué)生。學(xué)生進(jìn)入臨床后，選擇相應(yīng)的臨床操作對學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。學(xué)生臨床技能操作的對象為進(jìn)行全麻氣管插管的患者，患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，入室呼吸空氣SpO2>95%、BMI<23 kg/m2、無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等疾病。經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，告知患者并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn) 使用延安大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院規(guī)范化技能(培訓(xùn))中心模擬人、面罩、普通喉鏡等工具進(jìn)行氣道管理相關(guān)知識和操作培訓(xùn)。強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組學(xué)生在氣管插管前重點培訓(xùn)強(qiáng)化去氮吸氧操作，常規(guī)技能操作培訓(xùn)組學(xué)生進(jìn)行氣道管理常規(guī)技能操作培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束30 min后對學(xué)生進(jìn)行理論和操作考核，使用培訓(xùn)滿意度調(diào)查表對進(jìn)行培訓(xùn)的兩組學(xué)生進(jìn)行滿意度評估：90～100分為非常滿意；80～90分為滿意；70～80分為一般；60～70分為不太滿意；<60分為不滿意。

1.2.2 臨床操作 患者入室，進(jìn)行心電圖(ECG)、血壓(BP)、呼吸(RR)及脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，開放靜脈通路，準(zhǔn)備ID6.5～7.5氣管導(dǎo)管、吸氧面罩、可視喉鏡、牙墊等操作器材，麻醉誘導(dǎo)開始前囑患者深呼吸3～4次，自主呼吸消失即刻開始左手托下頜：其中拇指位于面罩上緣，中指及食指位于面罩下緣，小指托下頜角，右手捏呼吸囊，2～3 min后，患者意識完全消失，肌松良好，擺正患者頭位為以鼻嗅花位，右手拇指、示指和中指提起下頜角并輔助開口，左手持可視喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，并將舌體推向左側(cè)，暴露懸雍垂，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡顯露聲門。右手以握筆式手勢持氣管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，將導(dǎo)管送入聲門，在導(dǎo)管斜口進(jìn)入聲門1 cm后及時抽出管芯，聽診、判斷導(dǎo)管位置、固定，連續(xù)監(jiān)測SpO2值；SpO2值下降至90%的時間，迅速進(jìn)行機(jī)械通氣[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集并評估學(xué)生培訓(xùn)后相關(guān)理論得分、操作考核得分和培訓(xùn)滿意度評分，記錄兩組學(xué)生臨床操作得分和患者耐呼吸暫停時間，即自主呼吸消失至SpO2下降至90%開始機(jī)械通氣建立人工通氣的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。根據(jù)資料類型、研究目的等使用相應(yīng)的統(tǒng)計學(xué)方法，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，即P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生培訓(xùn)理論得分、操作得分和培訓(xùn)滿意度

強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組學(xué)生理論得分、操作得分明顯高于常規(guī)技能操作培訓(xùn)組，兩組比較，滿足正態(tài)分布且方差齊，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組學(xué)生培訓(xùn)滿意度，為等級資料，使用秩和檢驗，強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組滿意度較高，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1、表2)。

表1 兩組學(xué)生培訓(xùn)后理論得分和操作得分

表2 兩組學(xué)生培訓(xùn)滿意度評價[n(%)]

2.2 兩組學(xué)生進(jìn)入臨床后臨床操作得分和患者耐呼吸暫停時間分析

對兩組患者去氮吸氧等氣道管理臨床操作進(jìn)行評分，強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組學(xué)生得分高于常規(guī)技能操作培訓(xùn)組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組學(xué)生進(jìn)行臨床操作的患者耐呼吸暫停時間明顯長于常規(guī)技能操作培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組學(xué)生臨床操作得分和患者耐呼吸暫停時間

3 討論

去氮吸氧操作在臨床手術(shù)麻醉、急、危重患者的救治等方面發(fā)揮著重要作用。通過對學(xué)生進(jìn)行去氮吸氧操作培訓(xùn)，不僅提高學(xué)生的臨床專業(yè)技能及對此次強(qiáng)化去氮吸氧教改的滿意度、延長患者耐呼吸暫停時間，亦可進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對去氮吸氧在氣道管理中的重要性的認(rèn)識。

一名合格的臨床醫(yī)生或者實習(xí)學(xué)生不僅需要擁有扎實的理論基礎(chǔ)，還要具備嫻熟的臨床操作技能[7]。而臨床技能側(cè)重于實際操作能力，其可在理論知識的基礎(chǔ)上解決更多臨床問題。臨床技能的熟練掌握需要在特定環(huán)境下反復(fù)練習(xí)。然而由于臨床技能操作項目較多、培訓(xùn)難度系數(shù)高，加之學(xué)生進(jìn)入臨床，從學(xué)校模擬練習(xí)環(huán)境進(jìn)入臨床實際操作適應(yīng)期較長，這些因素直接影響到學(xué)生的臨床實習(xí)效果[8]。因此，本研究選擇臨床眾多操作技能項目中的去氮吸氧操作對學(xué)生進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行分析。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組麻醉專業(yè)本科學(xué)生的理論考核、臨床操作技能得分均明顯高于常規(guī)技能操作培訓(xùn)組，且強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組學(xué)生進(jìn)入臨床后在操作上表現(xiàn)得更有信心，操作更為嫻熟。因此，此次去氮吸氧培訓(xùn)教改是有一定價值的，對學(xué)生日后進(jìn)入臨床麻醉進(jìn)行氣道管理方面的工作奠定基礎(chǔ)。

去氮吸氧操作(即預(yù)充氧)是指通過吸入一定流量高濃度氧氣甚至純氧，將肺內(nèi)氮?dú)鈸Q為氧氣，提高肺功能余氣量中氧氣/氮?dú)獗壤齕9]。去氮吸氧操作在患者呼吸暫停期間為臨床醫(yī)生建立人工氣道和恢復(fù)有效通氣提供時間。去氮給氧越充分，患者機(jī)體氧貯備越高，其耐呼吸暫停時間越長[10]。因此，本研究將患者耐呼吸暫停時間作為判斷培訓(xùn)效果的指標(biāo)。經(jīng)學(xué)生臨床實習(xí)操作后發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)組患者耐呼吸暫停時間最長為9.17 min，最短為2.08 min，平均耐呼吸暫停時間為4.96 min，明顯大于常規(guī)技能操作培訓(xùn)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在去氮給氧時間基本相同情況下，強(qiáng)化去氮培訓(xùn)效果較好。本研究耐呼吸暫停時間與既往研究[11]結(jié)果基本一致。因此，強(qiáng)化培訓(xùn)去氮吸氧操作在氣道管理教學(xué)方式改革中有一定意義。然而，去氮吸氧方法較多[12-13]，針對不同患者，如高BMI指數(shù)、頸椎骨折等，如何選擇最佳去氮吸氧方式及進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，尚有待進(jìn)一步教學(xué)探討[14-15]。

本研究在臨床技能操作培訓(xùn)后對學(xué)生進(jìn)行了培訓(xùn)課堂、培訓(xùn)組織安排等方面滿意度綜合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化去氮吸氧操作培訓(xùn)組學(xué)生滿意度較高，達(dá)86.67%，而普通培訓(xùn)組學(xué)生滿意度低至20%。強(qiáng)化培訓(xùn)組學(xué)生認(rèn)為此次培訓(xùn)課堂目標(biāo)明確、培訓(xùn)的理論內(nèi)容與操作分配比例合適，培訓(xùn)的科學(xué)性和實用性較高，強(qiáng)化重點操作，便于記憶，尤其提高了學(xué)生對強(qiáng)化去氮吸氧重要性的認(rèn)識。而普通技能培訓(xùn)組則認(rèn)為培訓(xùn)重點不突出，目標(biāo)不明確，此次培訓(xùn)無法滿足學(xué)生需求。而在培訓(xùn)組織安排上，兩組學(xué)生滿意度得分基本相同。在滿意度調(diào)查中有部分普通技能培訓(xùn)組學(xué)員認(rèn)為氣道管理操作技能的培訓(xùn)過程中受臨床病人的耐缺氧時間限制，使得很多學(xué)員不能有更多時間進(jìn)行操作培訓(xùn)，從而影響培訓(xùn)效果。

總之，強(qiáng)化去氮吸氧培訓(xùn)提高了學(xué)生對預(yù)充氧在麻醉氣道管理工作中重要性的認(rèn)識，明顯提高學(xué)生進(jìn)入臨床后實施去氮吸氧操作的效率，進(jìn)而提高臨床患者耐呼吸停止時間，技能培訓(xùn)安全性更高，為臨床教學(xué)提供更多時間。