崔張霞，張 梅，薛 翔

(1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061；2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.吳起縣人民醫(yī)院，陜西 吳起 717600)

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物或機械等手段使產(chǎn)程發(fā)動，以達到陰道分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一[1]。而妊娠晚期引產(chǎn)成功的關(guān)鍵是宮頸成熟度，宮頸Bishop評分≥7分認為宮頸成熟，評分越高引產(chǎn)成功率越高[2]。若在宮頸不成熟的情況下進行引產(chǎn)，陰道分娩失敗率高，反而增加剖宮產(chǎn)率及母兒并發(fā)癥，因此宮頸不成熟引產(chǎn)時，需先促宮頸成熟治療。促宮頸成熟的方法包括機械促宮頸成熟法和藥物促宮頸成熟法[2]。機械方法應用較多的是單腔及雙腔宮頸球囊擴張器，促宮頸成熟藥物包括米索前列醇和可控釋地諾前列醇。小劑量、低濃度縮宮素靜脈滴注在某些國家及我國尤其是基層醫(yī)院，被普遍用于促宮頸成熟[3]。本文選取2019年1月至2020年1月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院分娩，有引產(chǎn)指征，單胎頭位初產(chǎn)婦作為研究對象，孕周37周～41+6周，比較研究米索前列醇、宮頸擴張球囊和縮宮素對宮頸不成熟的晚期妊娠引產(chǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月在陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院住院待產(chǎn)孕婦，年齡19～37歲，孕周37周～41+6周，隨機分成3組，每組80例。經(jīng)孕婦及家屬同意，簽知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。納入標準：孕期胎兒B超、胎心監(jiān)護結(jié)果均無異常；單胎、頭位；均符合《妊娠晚期引產(chǎn)指南2014》引產(chǎn)指征，包括妊娠期糖尿病、延期妊娠(41周≤孕周<42周)、羊水過少、妊娠期高血壓疾病、胎兒生長受限；宮頸Bishop評分<7分；陰道白帶常規(guī)檢查無異常。3組孕婦在年齡、孕周及宮頸Bishop評分等資料比較無統(tǒng)計學差異。排除標準：陰道分娩的禁忌癥者；絕對頭盆不稱；胎兒窘迫；縮宮素及米索前列醇禁忌癥者；合并重要器官如心、肝、肺、腦等功能嚴重障礙者；胎膜早破。本次研究考慮胎膜早破未自然臨產(chǎn)需引產(chǎn)者，不能應用宮頸擴張球囊及陰道放藥，防止產(chǎn)生誤差，所以排除在外。

1.2 方法

1.2.1 米索前列醇組 米索前列醇(北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20000668)，孕婦復查胎心監(jiān)護提示NST反應型，排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，戴無菌手套，將米索前列醇25 μg放置于陰道后穹窿，囑孕婦臥位休息半小時后自由活動。如6小時無宮縮，無胎膜早破，行陰道檢查，檢查藥物是否溶化、吸收，未溶化吸收者不宜再放，如已溶化和吸收，并再次Bishop評分，如宮頸評分仍<7分，則繼續(xù)米索前列醇片25 μg放置陰道后彎窿，每日總量不超過50 μg，總共放藥次數(shù)不超過6次。

1.2.2 宮頸擴張球囊組 宮頸擴張球囊(江蘇愛源醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號：AY-K-1)，孕婦復查胎心監(jiān)護提示NST反應型，排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，陰道窺器暴露宮頸，消毒宮頸，無齒卵圓鉗鉗夾在球囊前端，緩慢插入宮頸達10 cm(見導管凸起處進入宮頸口內(nèi))，經(jīng)導管注入無菌生理鹽水150 mL，輕輕牽拉導管未見脫出，將導管末端固定于孕婦大腿內(nèi)側(cè)，孕婦可自由活動[4]。如有胎膜早破，陰道大量流血，宮縮過頻應立即取出球囊。如宮口開大，球囊可自行脫出。如無上述情況，12 h后取出，行陰道檢查，評估宮頸成熟度，如Bishop評分<7分，引產(chǎn)失敗，換用其他方法引產(chǎn)；如Bishop評分≥7分，宮頸成熟，進一步靜滴縮宮素或人工破膜后靜滴縮宮素引產(chǎn)。

1.2.3 縮宮素注射液組 宮頸擴張球囊(甘肅大得利制藥有限公司，國藥準字：H62020713)，具體方法是縮宮素2.5 u配置于0.9%生理鹽水500 mL中，起始劑量6～8滴/分，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速，每隔20 min調(diào)整1次，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，最大滴速一般不超過45滴/分[5]。每日靜脈滴注6～8 h，一般用藥不超過3日，每日用藥前行陰道檢查評估宮頸成熟度。

3組孕婦均有專人密切觀察生命體征及胎心監(jiān)護，并記錄宮縮的頻率和強度，如出現(xiàn)宮縮過頻(10 min≥5次)伴或不伴胎心率異常，應立即停藥，左側(cè)臥位，吸氧，并備有急診剖宮產(chǎn)等措施。

1.3 評價指標

①引產(chǎn)及促宮頸成熟評價標準：引產(chǎn)成功：給予干預72 h內(nèi)，自然陰道分娩。②促宮頸成熟評價標準：干預12 h后行宮頸評分，顯效：宮頸評分增加大于3分；有效：評分增加1～2分；無效：評分無改變，總有效率為顯效+有效[6]。③用藥至分娩時間。④新生兒Apgar 1 min評分0～3分重度窒息，4～7分輕度窒息，8～10分為正常，新生兒窒息率=輕度窒息率+重度窒息率。⑤子宮過度刺激指宮縮過頻(10 min≥5次)或?qū)m縮過強，伴或不伴胎心率異常。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用方差分析進行多樣本均數(shù)的比較；計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05認為三組間差別有統(tǒng)計學意義。進行兩兩比較矯正α’=0.0167，P<0.0167認為兩組間差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 促宮頸成熟后宮頸Bishop評分比較

三組總有效率經(jīng)χ2檢驗，χ2=29.95，P<0.001，認為三組總有效率之間差別有統(tǒng)計學意義。A組與B組比較，P=0.120>0.01671，認為A組與B組總有效率差別無統(tǒng)計學意義。A組與C組比較，χ2=11.43，P=0.001<0.01671，認為A組總有效率高于C組。B組與C組比較，χ2=21.56，P<0.001，認為B組總有效率高于C組。由此可知，米索前列醇組和球囊組促宮頸成熟效果相同，均高于縮宮素組，見表1。

表1 各組促宮頸成熟有效率比較[n(%)]

2.2 妊娠結(jié)局、分娩并發(fā)癥及新生兒情況比較

由表2可知，三組陰道分娩率比較：χ2=1.990，P>0.05；剖宮產(chǎn)率比較：χ2=1.990，P>0.05；產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較：χ2=0.163，P>0.05；均無統(tǒng)計學差異。而干預至分娩時間所需時間，三組比較P<0.05，有統(tǒng)計學差異，并進行兩兩比較，TA0.05，差異無統(tǒng)計學意義。三組子宮過度刺激發(fā)生率比較：χ2=0.762，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。三組新生兒窒息率比較：χ2=0.526，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 三組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表3 三組分娩并發(fā)癥及新生兒情況比較[n(%)]

3 討論

依據(jù)2009年美國婦產(chǎn)科醫(yī)學會引產(chǎn)指南建議，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會在2014年《妊娠晚期引產(chǎn)指南》將米索前列醇作為促宮頸成熟和誘導分娩藥物，初始劑量25 μg，每6 h給藥1次，全天劑量不超過50 μg。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素E1制劑，米索前列醇可使宮頸膠原纖維和細胞外基質(zhì)得到降解，達到宮頸軟化作用，并使宮頸平滑肌松弛，宮頸擴張，并能增強子宮對縮宮素敏感性，起到促成熟作用[7]。并且性質(zhì)穩(wěn)定，價格便宜，常溫保存。另一種前列腺素類藥物控釋地諾前列醇(普貝生)是前列腺素E2栓劑，是一種控釋的親水基質(zhì)陰道栓劑。地諾前列酮栓可控制藥物在陰道內(nèi)以0.3 mg/h緩慢釋放，效果可長達12 h，是目前歐美地區(qū)妊娠晚期首選的促宮頸成熟藥物[8]。米索前列醇與地諾前列酮用于足月妊娠促宮頸成熟及引產(chǎn)的效果基本相當，但是米索前列醇用于足月妊娠引產(chǎn)相對于地諾前列酮用藥至分娩的時間間隔要短[9]。同時有研究表明，小劑量米索前列醇較前列腺素E2發(fā)生羊水染率機率減少[10]。Young D，等[11]研究認為陰道放置小劑量米索前列醇引產(chǎn)的有效性并不低于常規(guī)使用的地諾前列酮栓。所以基層醫(yī)院更傾向于價格低廉的米索前列醇。

機械促宮頸成熟法包括宮頸擴張球囊，昆布條，海藻棒。目前應用比較多的是宮頸擴張球囊，引產(chǎn)機制為形成一個低位水囊，置于宮頸內(nèi)口與羊膜之間，對子宮下段和宮頸產(chǎn)生溫和的機械擴張力，通過胎膜的分離和剝離，刺激內(nèi)源性前列腺素分泌，促進子宮下段消失和宮口擴張，同時通過刺激宮頸增加縮宮素的釋放以及增加縮宮素受體的敏感性，誘發(fā)宮縮[12]。球囊擴張器放置前需檢查陰道白帶常規(guī)，排除陰道滴蟲感染及霉菌感染。宮頸球囊擴張器對晚期妊娠宮頸不成熟孕婦，球囊取出后，去除機械刺激后需縮宮素加強宮縮治療。與米索前列醇和縮宮素比較，對合并嚴重肝腎功能不全孕婦，宮頸擴張球囊更安全，單純機械刺激，不會因應用藥物加重肝腎功能不全。

本研究結(jié)果顯示：宮頸球囊與米索前列醇促宮頸成熟效果相當，干預至分娩所用時間長于米索前列醇組。在剖宮產(chǎn)率、陰道分娩率、羊水污染率、新生兒窒息和子宮過度刺激方面，三組無明顯差異，這與Mullin PM，等[14]的報道一致。所以在促宮頸成熟方面，米索前列醇與宮頸球囊具有相同效果，均可以應用臨床，相比宮頸球囊，米索前列醇片價位低，儲存及應用方便，但米索前列醇用于妊娠晚期促宮頸成熟，在子宮過度刺激，羊水污染率，新生兒Apgar評分等相關(guān)方面，仍需大樣本的臨床研究進一步證實。宮頸球囊目前在三級醫(yī)院應用廣泛，價位較高，在基層醫(yī)院推廣困難，有報道稱可能導致胎膜早破，臍帶脫垂、子宮絨毛膜羊膜炎，子宮出血等并發(fā)癥，在后續(xù)研究中予以關(guān)注。