賀燕 劉秋江

摘要：痔術(shù)后肛緣水腫是臨床上常見的并發(fā)癥之一，極大的影響了患者術(shù)后恢復(fù)并導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降，臨床上其治療方法多樣，現(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，對痔術(shù)后肛緣水腫的治療進(jìn)行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：痔術(shù)后;肛緣水腫;中醫(yī)藥療法;綜述

中圖分類號：R657.1+8?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0082-05

隨著人們生活水平的提高，生活方式和飲食習(xí)慣的改變，痔的發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率已高達(dá)68%左右[1]，已成為臨床上最常見的肛門周圍疾病，嚴(yán)重影響人們?nèi)粘Ｉ钯|(zhì)量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，診痔方法日益多樣，其中手術(shù)治療的療效最為確切可觀，是消除其癥狀的主要辦法，但由于手術(shù)過程中不可避免的損傷，可引起淋巴、血液回流受阻，且術(shù)后開放性傷口易引起局部炎癥反應(yīng)[2]，使得術(shù)后易出現(xiàn)水腫、疼痛等并發(fā)癥，而痔術(shù)后肛緣水腫作為常見的并發(fā)癥之一，是指痔瘡術(shù)后創(chuàng)緣或者皮橋保留處腫脹隆起，以水腫、充血隆起或腫脹疼痛為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的恢復(fù)愈合以及導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。如何預(yù)防與治療痔術(shù)后肛緣水腫，已成為臨床上亟需解決的問題?，F(xiàn)對近十年來痔術(shù)后肛緣水腫的治療進(jìn)展綜述如下。

1?保守治療

1.1?外治法

1.1.1?中藥熏洗坐浴療法?中藥熏洗坐浴療法是古代應(yīng)用廣泛的中醫(yī)外治法之一，《五十二病方》中的“滌法”即指熏洗療法，是將中藥飲片進(jìn)行煎煮后或用開水浸泡后，先借助蒸騰之藥氣熏蒸患處，待藥液降到溫?zé)嶂笤僮?。利用蒸汽的熱力和中藥的藥力直接作用于肛周皮膚及腠理，以達(dá)到開泄腠理、溫通經(jīng)絡(luò)、解毒消腫、活血化瘀、行氣止痛等作用。一方面蒸汽的熱力可以使肛門局部括約肌松弛、毛細(xì)血管擴(kuò)張，進(jìn)而加速肛周局部血液循環(huán)和淋巴回流;另一方面由于中藥熱力的熏蒸作用，肛周局部皮膚毛孔開放、微小血管擴(kuò)張，使得中藥的有效成分更容易被皮膚及創(chuàng)面組織吸收，協(xié)同作用，直達(dá)病處，從而有效促進(jìn)創(chuàng)緣水腫的消散[3]。中藥局部熏洗坐浴，還具有良好的抗炎消菌作用，能有效預(yù)防創(chuàng)面感染，加快創(chuàng)面滲液的消失及水腫的消退，并能使創(chuàng)面組織蛋白凝固，從而達(dá)到收斂、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[4]。

有研究學(xué)者[5，6]對柏硝祛毒洗劑（芒硝、花椒、地榆、五倍子、當(dāng)歸、黃柏、蒼術(shù)、苦參、防風(fēng)、甘草）熏洗治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的療效進(jìn)行評估觀察，結(jié)果顯示柏硝祛毒洗劑治療混合痔術(shù)后肛緣水腫療效肯定，可有效消散肛緣水腫，緩解肛緣疼痛，且無明顯不良反應(yīng)。徐世文等[7]將痔術(shù)后肛緣水腫患者隨機(jī)分為對照組60例與治療組80例。對照組予以外用麝香痔瘡膏，治療組予以苦參湯熏洗坐浴，療程1周。分別觀察2組術(shù)后第1、3、7 d肛緣的水腫情況。結(jié)果顯示2組患者術(shù)后第3、7 d肛緣水腫評分治療組低于對照組（P<0.05）。

中藥熏洗坐浴療法療效確切，作用直接，操作簡單，藥液可直達(dá)病灶，藥物吸收較好，且中藥大多為純天然藥物，若運(yùn)用得當(dāng)，副作用較小。但關(guān)于坐浴的水溫，有研究顯示當(dāng)以40℃～45℃為宜，水溫如果過高會加重出血和水腫;水溫如果過低則會影響中藥藥液的療效[8]。此外中藥熏洗坐浴時間較長，需盡可能使用專用坐浴器坐浴，若僅使用普通塑料盆坐浴一方面患者久蹲不易堅持，另一方面易造成血液循環(huán)障礙加重水腫、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥。

1.1.2?中藥外敷療法?中藥外敷法是在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，將藥物制成膏、丹、散等制劑，直接敷于相應(yīng)的病變部位或穴位上，通過皮膚滲透和吸收使藥物直達(dá)病所，并可隨血液的運(yùn)行到達(dá)全身，從而調(diào)節(jié)局部及全身氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)功能等，從而達(dá)到治病防病的目的。

有學(xué)者研究認(rèn)為[9-12]對黃連膏（黃連、當(dāng)歸、黃柏、生地、姜黃）治療混合痔術(shù)后肛緣水腫的臨床療效進(jìn)行觀察，結(jié)果均表明黃連膏對混合痔術(shù)后肛緣水腫有明顯的治療效果，且能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。高建恩等[13]將80例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對照組各40例，2組術(shù)后均給予中藥肛腸洗劑1號坐浴熏洗，對照組配合使用康復(fù)新液外敷治療，治療組則使用自擬消腫方（芒硝、大黃、冰片）外敷治療，每天3次，每次30 min，紗布覆蓋。觀察2組用藥后肛緣水腫和傷口疼痛的變化情況。結(jié)果顯示治療組用藥后肛緣水腫評分和傷口疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。蔡而瑋等[14]將混合痔術(shù)后患者分為紫白膏組、凡士林組和紅霉素組各50例。從術(shù)后第1 d起至創(chuàng)面愈合之前，每日分別予中藥紫白膏（紫草、白及、大黃、煅石膏、冰片）、凡士林、紅霉素軟膏外用，于術(shù)后第 1、7 d觀察患者水腫情況。根據(jù)患者水腫積分表明，紫白膏組治療后明顯優(yōu)于治療前，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

中藥外敷療法可使藥物直達(dá)病所，顯效迅速，無毒副作用，操作簡易，患者無需長時間保持固定姿勢等優(yōu)點。其缺點為外敷藥物通常為濕性粘膩之品，一定程度上降低患者舒適度，亦不便于患者及醫(yī)師清洗換藥;中藥外敷常需加熱藥液，若加熱溫度控制不當(dāng)易造成燙傷。

1.1.3?中藥納肛療法?栓劑又稱為“塞藥”、“坐藥”，是臨床上常用的劑型之一，最早記載于《史記·倉公列傳》，是將中藥與適當(dāng)?shù)幕|(zhì)按一定比例混合均勻制作而成的一種在室溫下呈固體狀態(tài)，當(dāng)遇體溫時能迅速溶融或溶解，并能與體液相混合的一類劑型藥物[15]。納肛法是指將藥物直接塞入肛內(nèi)，使其直接作用于肛周局部組織產(chǎn)生療效，從而達(dá)到緩解癥狀，通暢腺管，消除創(chuàng)面炎性分泌物及壞死組織，加快組織液的吸收，取到消除水腫、緩解疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面局部組織修復(fù)的作用。

有學(xué)者研究認(rèn)為[16，17]觀察復(fù)方角菜酸酯栓在混合痔術(shù)后的臨床療效，結(jié)果顯示復(fù)方角菜酸酯栓能夠有效緩解混合痔術(shù)后水腫和疼痛等并發(fā)癥，同時能夠縮短術(shù)后病程，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，療效安全。周麗等[18]將混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各49例，在常規(guī)抗感染治療的基礎(chǔ)上，觀察組在術(shù)后第2 d開始用普濟(jì)痔瘡栓納肛;對照組予邁之靈片口服。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后水腫消退時間及創(chuàng)面愈合時間均明顯優(yōu)于對照組。代述東等[19]觀察麝熊消炎栓治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效。將符合納入觀察病例240例混合痔患者隨機(jī)分成2組，治療組術(shù)后給予麝熊消炎栓塞肛，對照組術(shù)后用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓，連續(xù)用藥1周后比較其治療術(shù)后并發(fā)癥的療效。結(jié)果顯示治療組治療疼痛、出血及水腫的療效優(yōu)于對照組（P<0.05），可見麝熊消炎栓在治療混合痔術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效確切。

藥物納肛法操作簡便，作用持續(xù)時間長，患者易于接受;但操作時動作需輕柔，切忌暴力操作導(dǎo)致再次損傷肛門，納肛藥物為有形之物體，納入肛內(nèi)易造成患者有異物不適感，降低患者舒適度。

1.1.4?肛周物理療法?隨著社會技術(shù)的發(fā)展，紅外線磁療、微波照射等物理療法在肛腸疾病術(shù)后得到廣泛的應(yīng)用，其通過直接作用于肛緣水腫部位，使皮下組織產(chǎn)生熱力效應(yīng)，創(chuàng)緣微血管擴(kuò)張，血液循環(huán)和淋巴回流加速，從而促進(jìn)組織的代謝、滲出物的吸收以及炎性產(chǎn)物的清除，使得肛周局部免疫物質(zhì)增加，達(dá)到抑制病原體、加快淺表炎癥消散的作用，從而有效治療痔術(shù)后水腫。

靳菲菲[20]將60例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分治療組和對照組，治療組采用中藥熏洗配合紅外線磁療，對照組采用中藥熏洗法進(jìn)行治療，觀察三天內(nèi)水腫消退情況，結(jié)果顯示治療組總有效率93.3%明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。卞淑慧[21]將混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組51例和對照組46例，觀察組在使用“消腫洗劑”熏洗的基礎(chǔ)上配合微波照射治療，對照組則單純采用“消腫洗劑”熏洗，根據(jù)數(shù)據(jù)收集與分析表明觀察組總有效率94.1%顯著高于對照組的76.1%，可見在中藥熏洗的基礎(chǔ)上配合微波照射治療對混合痔術(shù)后肛緣水腫效果比單純使用中藥熏洗的效果好。

物理療法在治療痔術(shù)后水腫的療效是確切的，其具有操作簡單，安全性高，無毒副作用，無不良反應(yīng)等優(yōu)點，且具有消炎、消腫止痛作用，還能促進(jìn)滲液吸收及加快傷口愈合，因此在臨床上應(yīng)用廣泛，但在使用中藥熏洗等療法的基礎(chǔ)上配合使用物理療法，可以大大增加其臨床療效。

1.1.5?針灸療法?晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》記載：“痔，會陰主之……脫肛，下刺氣街主之”。針刺體表相應(yīng)腧穴可有效激發(fā)肛周的經(jīng)氣，氣動則能促進(jìn)水行;且針刺具有通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、清熱利濕等作用，進(jìn)而能有效促進(jìn)肛緣水腫的消退;艾灸是以溫?zé)岽碳ず桶~揮發(fā)油作用于局部以治療疾病的一種方法，具有活血消腫、溫經(jīng)通絡(luò)、行氣止痛等作用。艾灸刺激肛周局部可以使血液循環(huán)加速，局部新陳代謝加快，從而達(dá)到消除水腫、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。此外還可以降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，有緩解疼痛、解除橫紋肌和平滑肌痙攣以及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等作用[22]。

姜艷[23]將混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組與觀察組各30例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組予創(chuàng)面溫和灸聯(lián)合系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)，觀察2組治療后第7 d創(chuàng)緣水腫消退情況及創(chuàng)面愈合時間。結(jié)果顯示觀察組總有效率93.33%明顯高于對照組76.66%，可見艾灸療法聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能夠明顯減輕混合痔術(shù)后水腫情況，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，療效顯著。于男等[24]將100例混合痔術(shù)后水腫的患者隨機(jī)分為治療組和對照組各50例。觀察組予針刺（主穴：承山、長強(qiáng)、肛門局部阿是穴）聯(lián)合熱敏灸（肛周熱敏點），對照組予肛門洗劑熏洗坐浴，1次/d，7 d為1個療程，觀察術(shù)后肛緣水腫、疼痛、創(chuàng)面愈合等指標(biāo)，結(jié)果表明觀察組總有效率96%明顯高于對照組的76%。

針灸療法具有操作簡便、成本低廉，而且無毒副反應(yīng)的優(yōu)點。其缺點包括針刺腧穴有一定痛感、得氣感及燒灼感，一定程度上降低患者舒適度，少數(shù)患者可能出現(xiàn)暈針、滯針、起泡等并發(fā)癥。

1.1.6?中藥灌腸法?中藥灌腸法是將中藥藥液借助相應(yīng)灌腸器具經(jīng)肛門灌入大腸以達(dá)到治療目的的一種治療方法。最早記載于王燾的《外臺秘要》：“以水三升，煮鹽三合使沸，適寒溫，以竹筒灌下部，立通也”。

黃安清[25]用15 mL的連梔礬溶液進(jìn)行灌腸，結(jié)果表明其對混合痔術(shù)后疼痛、肛緣水腫等并發(fā)癥有明顯減輕效果，而且無明顯不良反應(yīng)，是一種相對安全而有效的中藥外治方法。

中藥灌腸法可以保持創(chuàng)面局部的干潔，改善肛周局部血液循環(huán)及淋巴回流，以清除手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及淤血，從而改善因淤血所引起的肛周缺氧狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體的修復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[26]。

1.2?內(nèi)治法

1.2.1?中醫(yī)辨證施治?中醫(yī)認(rèn)為人是一個有機(jī)整體，包括病理上的整體性，疾病的發(fā)生是人體內(nèi)各種因素相互影響、相互制約形成的結(jié)果?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“人之氣血，周流不息，稍有壅滯，即作腫矣”。故各種原因?qū)е陆罱j(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢則會出現(xiàn)腫脹。周青等[27]認(rèn)為痔術(shù)后出現(xiàn)肛緣水腫，濕熱是其常見的原因，血瘀血熱是基本病理，濕、熱、瘀相與為病，互為因果，相互夾雜。故治療上應(yīng)以清熱利濕、活血化瘀為原則，并予消腫止痛。中藥具有良好的解痙止痛、消炎消腫、改善微循環(huán)與血流變學(xué)的作用，若配伍合理恰當(dāng)，臨床療效確切，不僅可以有效減輕肛緣水腫、緩解術(shù)后肛門疼痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、縮短療程;而且運(yùn)用簡便，價格低廉，是中醫(yī)藥促進(jìn)痔病術(shù)后快速康復(fù)的特色療法。

趙寶林等[28]觀察加味芍藥甘草湯治療濕熱下注型混合痔患者術(shù)后并發(fā)癥的臨床療效。將患者隨機(jī)分為治療組和對照組2組各105例。2組均配合肛腸科術(shù)后常規(guī)治療，便后予荊黃熏洗液坐浴，龍珠軟膏換藥，治療組術(shù)后予中藥加味芍藥甘草湯（白芍、秦艽、延胡索、黃柏、蒼術(shù)、桃仁、川牛膝、金銀花、白花蛇舌草、陳皮、甘草）口服，對照組術(shù)后予痔康片口服，2組均于術(shù)后第1日開始服藥，連服7 d為一療程。結(jié)果顯示治療組總有效率94.29%優(yōu)于對照組的84.76%（P<0.05）。有學(xué)者研究顯示[29-31]止痛如神湯加減可有效地減輕肛門疼痛，促進(jìn)肛緣水腫消退。高峰[32]將混合痔術(shù)后肛緣水腫患者隨機(jī)分為治療組與對照組各86例，2組均于術(shù)后予抗感染、換藥等常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上治療組從術(shù)后第1 d起口服中藥乙字合麻杏石甘湯（柴胡、升麻、當(dāng)歸、黃芩、大黃、甘草、麻黃、杏仁、石膏），對照組予地奧司明片口服。觀察2組療效。結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

中藥湯劑辨證施治，配伍靈活，因人制宜，能更有效地針對病因病機(jī)進(jìn)行治療，發(fā)揮個體化治療的優(yōu)勢;且中藥在體內(nèi)釋放較緩慢，治療效果更為持久。但因中藥藥味苦，部分病人難以堅持，單純口服中藥藥液無法直達(dá)病灶，療效較差，常需與其他療法聯(lián)合運(yùn)用。

1.2.2?西藥口服治療?西藥口服治療，主要是通過口服改善肛周微循環(huán)的藥物，以降低靜脈擴(kuò)張以及靜脈瘀滯，增強(qiáng)毛細(xì)血管滲透性，起到消腫祛瘀的作用，提高整體治療效果[33]。

王嬰等[34]將混合痔術(shù)后水腫患者隨機(jī)分為對照組和治療組各29例。2組均予術(shù)后常規(guī)換藥，在此基礎(chǔ)上治療組予口服邁之靈片，每日早晚各1次，每次1片，7 d為1個療程，結(jié)果顯示觀察組顯效率（82.8%）明顯高于對照組（51.7%）（P<0.05）。劉劍等[35-38]對肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)緣水腫治療中給予地奧司明用藥取得的療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示地奧司明能夠明顯改善肛腸疾病術(shù)后創(chuàng)緣水腫。

西藥口服治療，具有起效快，化學(xué)成分明確，針對性強(qiáng)，效果明顯等優(yōu)點，但同時存在一定副作用及不良反應(yīng)。

1.2.3?靜脈輸液療法?七葉皂苷鈉具有激素樣效應(yīng)，能有效促進(jìn)體內(nèi)腎上腺糖皮質(zhì)激素的分泌，對抗組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)，還能調(diào)節(jié)前列腺素的代謝，使抗?jié)B出因子PGF2升高，致炎因子PGE1降低，共同作用能有效治療各種原因引起的肛周組織炎癥反應(yīng);另一方面能增加體內(nèi)蛋白酶的活性，從而加速受損組織中蛋白的水解和清除，使得局部受損組織的膠體滲透壓下降，使肛緣水腫有效減輕;此外還能有效的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基，使相關(guān)組織的功能得到保護(hù)和改善，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[39]。

李成書等[40]將120例混合痔術(shù)后患者隨機(jī)分治療組和對照組，2組均予以常規(guī)換藥，在此基礎(chǔ)上，治療組予七葉皂苷鈉20 mg溶于5%GS500 mL中靜滴，每日1次，連續(xù)用7 d，結(jié)果顯示術(shù)后第7 d、第10 d治療組的水腫計分低于對照組（P<0.05），七葉皂苷鈉能明顯減輕混合痔術(shù)后水腫癥狀。由于其可引起靜脈炎等副作用，故應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)術(shù)后日常護(hù)理以減輕靜脈刺激癥狀和血管壁的損傷。

2?手術(shù)治療

若經(jīng)積極保守治療后水腫仍不能消退，可考慮在局醉下行水腫修剪切除術(shù)。伴有新血栓形成或由于術(shù)中血栓剝離不徹底者應(yīng)及時摘除血栓，減輕局部組織壓力，釋放組織液，促進(jìn)淋巴回流及肛周微循環(huán)，消除水腫，減輕患者痛苦。

3?小結(jié)

肛緣水腫是痔術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一方面，會使切口疼痛感覺明顯，且常常伴有墜脹感及異物感，不僅加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，還會影響創(chuàng)面的通暢引流，不利于術(shù)后創(chuàng)面的清洗及換藥，從而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢，延長了術(shù)后的病程，從而增加了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān);另一方面，水腫消退后也可能形成殘留外痔，極大的影響患者對手術(shù)效果的評價。

引起痔術(shù)后肛緣水腫的因素較多，臨床上應(yīng)以積極預(yù)防為主，首先術(shù)前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備工作，必要時當(dāng)先控制住感染，選擇合適的手術(shù)時間;其次，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式是預(yù)防肛緣水腫的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者的實際病情，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及靈活運(yùn)用多種手術(shù)技巧;術(shù)后應(yīng)進(jìn)行徹底清潔換藥，鼓勵患者及時排便。把好術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三關(guān)，盡量避免術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生。

痔術(shù)后發(fā)生肛緣水腫，目前可采用中藥辨證內(nèi)服、熏洗、外敷、納肛、灌腸及針灸等各種中醫(yī)藥治療方法，進(jìn)行積極的治療。然而對于中醫(yī)藥治療痔術(shù)后肛緣水腫的研究尚有不足之處：（1）臨床研究樣本例數(shù)普遍過少，大規(guī)模、多中心的研究，有待業(yè)內(nèi)同仁去進(jìn)行;（2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于中醫(yī)藥治療痔術(shù)后肛緣水腫的中藥組方藥理研究甚少，目前多僅局限于臨床療效的觀察，缺乏科學(xué)的證明依據(jù);其分子學(xué)、藥理學(xué)、生化等方面的機(jī)理研究，有待進(jìn)一步的開展，為臨床使用提供循證醫(yī)學(xué)支持。

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（收稿日期：2020-03-13）