張曉莉

【摘要】 目的 分析pender健康促進(jìn)模式（HPM）對(duì)腦卒中患者居家康復(fù)鍛煉依從性和日常生活活動(dòng)能力（ADL）的影響。方法 80例首次發(fā)作腦卒中急性期出院后患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。觀察組利用 HPM實(shí)施延續(xù)護(hù)理， 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)出院健康指導(dǎo)。比較兩組患者康復(fù)鍛煉依從性和ADL。結(jié)果 出院后6個(gè)月， 兩組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分均高于出院時(shí)， 且觀察組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分（11.24±2.18）分高于對(duì)照組的（10.08±2.11）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。出院后6個(gè)月， 觀察組ADL評(píng)分為（69.35±4.12）分， 高于對(duì)照組的（64.83±4.39）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.748， P<0.05）。結(jié)論 HPM可提高出院后腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性和ADL。

【關(guān)鍵詞】 pender健康促進(jìn)模式;腦卒中;康復(fù)鍛煉;依從性;日常生活能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.078

腦卒中是世界第二大死亡因素和第一大致殘因素， 具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)， 給患者及社會(huì)造成重大影響[1， 2]?？祻?fù)鍛煉是幫助腦卒中患者恢復(fù)ADL的重要手段， 也是腦卒中后首選的康復(fù)療法。林蓓蕾等[3]調(diào)查顯示， 社區(qū)腦卒中患者康復(fù)鍛煉平均依從率僅為48.32%。因此， 如何提高腦卒中患者康復(fù)鍛煉的依從性和提高ADL成為腦卒中延續(xù)護(hù)理研究的重要課題。本文作者對(duì)首發(fā)腦卒中患者出院后居家康復(fù)中實(shí)施pender健康促進(jìn)模式（health promotion model， HPM）取得較好效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月在本院治療的80例首次發(fā)作腦卒中急性期出院后患者， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)， 經(jīng)磁共振成像（MRI）或CT確診為腦卒中;②首次發(fā)作， Barthel指數(shù)評(píng)分40～60分， 急性期治療后恢復(fù)良好;③意識(shí)清醒能正常交流， 能按時(shí)參加隨訪;④自愿參與研究， 并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全等其他重大器官系統(tǒng)功能障礙;②居住老人院或其他養(yǎng)老機(jī)構(gòu);③伴有精神癥狀或合并認(rèn)知障礙等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組， 各40例。觀察組男21例， 女19例;平均年齡（78.50±8.10）歲。對(duì)照組男23例， 女17例;平均年齡（77.61±6.84）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)出院健康指導(dǎo)：出院時(shí)告知患者及家屬康復(fù)鍛煉的重要性、康復(fù)訓(xùn)練的方法、注意事項(xiàng)、基礎(chǔ)護(hù)理方法， 發(fā)放腦卒中健康指導(dǎo)手冊(cè)。每月進(jìn)行1次電話訪問(wèn)， 掌握患者的恢復(fù)情況， 并解答患者提出的疑問(wèn)。觀察組采用 HPM延續(xù)護(hù)理， 具體如下：①成立干預(yù)小組， 包括副主任護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師和護(hù)師各3名， 康復(fù)醫(yī)師1名， 采用一對(duì)一訪談、教育講座、微信群等教育形式定期對(duì)患者提供醫(yī)療服務(wù);護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)， 對(duì)小組成員進(jìn)行理論和技能等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。②在患者出院前對(duì)患者和家屬進(jìn)行一對(duì)一訪談， 地點(diǎn)在學(xué)習(xí)室， 時(shí)間約30 min， 評(píng)估影響患者健康行為的主要因素。根據(jù)評(píng)估結(jié)果， 通過(guò)查閱文獻(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制定基于 HPM理論的康復(fù)計(jì)劃， 出院后每2周到患者家中隨訪1次， 時(shí)間40 min;每周一晚20：00以釘釘會(huì)議形式進(jìn)行教育講座， 45 min/次， 講座結(jié)束留有10 min時(shí)間由康復(fù)效果較好的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享;出院時(shí)邀請(qǐng)患者加入微信群每周二晚20：00傳送康復(fù)知識(shí)。③疾病行為認(rèn)知。采用通俗易懂的言語(yǔ)或播放視頻等幫助患者正確認(rèn)知疾病， 如腦卒中基礎(chǔ)知識(shí)、健康生活方式、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練方法等， 通過(guò)加強(qiáng)功能鍛煉的益處宣教提高患者的認(rèn)知;通過(guò)榜樣病友講解使患者從相似病經(jīng)歷者身上獲悉功能鍛煉的好處;幫助患者減少或改變健康行為過(guò)程中的障礙， 對(duì)認(rèn)為功能鍛煉步驟復(fù)雜的患者， 根據(jù)其接受情況放慢速度， 反復(fù)指導(dǎo)使其逐漸掌握鍛煉方法。④注重個(gè)人特征及經(jīng)歷， HPM指出曾經(jīng)積極或消極的經(jīng)歷會(huì)影響個(gè)人是否采取健康促進(jìn)行為。對(duì)自覺(jué)堅(jiān)持鍛煉患者的積極行為給以肯定鼓勵(lì)， 對(duì)消極經(jīng)歷和曾經(jīng)因方法不當(dāng)導(dǎo)致身體不適患者深入分析原因， 并教會(huì)患者克服障礙， 在情景再現(xiàn)的情況下鼓勵(lì)指導(dǎo)患者順利完成鍛煉動(dòng)作。對(duì)于沒(méi)有曾經(jīng)相關(guān)行為的患者了解相關(guān)原因， 幫助其制訂切實(shí)可行的鍛煉計(jì)劃， 及時(shí)糾正錯(cuò)誤、解答疑慮， 使其養(yǎng)成功能鍛煉的良好習(xí)慣。⑤自我效能感。趙晨等[4]研究提示， 腦卒中患者功能鍛煉依從性與自我效能呈正相關(guān)。通過(guò)與患者總結(jié)功能鍛煉經(jīng)驗(yàn)， 多使用鼓勵(lì)語(yǔ)言增加其成功體驗(yàn)， 發(fā)掘自身潛能， 從以往創(chuàng)傷經(jīng)歷中提升自我效能感;積極緩解軀體不適， 疏導(dǎo)焦慮、抑郁等不良情緒， 當(dāng)患者不為厭惡刺激所困擾時(shí)更能期望成功;教會(huì)患者掌握一些提高自我效能的技巧， 告知自我管理的益處， 患者從康復(fù)效果好的病友經(jīng)歷中獲得克服困難的信心;幫助患者確定總目標(biāo)的同時(shí)可設(shè)立短期可實(shí)現(xiàn)子目標(biāo)以激勵(lì)個(gè)體努力， 增加患者對(duì)自己執(zhí)行能力的認(rèn)可。⑥社會(huì)心理支持。患者康復(fù)期極易存在抑郁、焦慮等情緒， 應(yīng)采取個(gè)性化的心理指導(dǎo)方法緩解患者心理壓力， 樹(shù)立疾病康復(fù)的信心。了解家屬對(duì)患者功能鍛煉的態(tài)度， 建議與患者一同接受健康教育， 充分發(fā)揮家屬的各項(xiàng)職能作用， 創(chuàng)造安全和諧的家庭支持環(huán)境氛圍， 尤其是配偶的體貼照顧能使患者達(dá)到最佳身心狀態(tài);鼓勵(lì)親友多探視， 使患者感受到親友的期望和支持;對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者積極利用各種醫(yī)保和社會(huì)福利， 營(yíng)造良好的社會(huì)支持氛圍。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①康復(fù)鍛煉依從性， 采用林蓓蕾等[3]設(shè)計(jì)的腦卒中患者功能鍛煉依從性量表對(duì)患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月的康復(fù)鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)定， 該量表包括身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測(cè)、主動(dòng)尋求建議3個(gè)維度， 共14個(gè)條目， 采用 Likert 4 級(jí)評(píng)分， 按照“根本做不到”、“偶爾做得到”、“基本做得到”、“完全做得到”分別賦值1～4分， 總分為各條目得分之和， 得分越高依從性越高。②ADL， 采用Barthel指數(shù)對(duì)患者出院時(shí)及出院后出院后6個(gè)月的ADL進(jìn)行評(píng)定， Barthel指數(shù)是腦卒中ADL評(píng)估中使用最為廣泛的測(cè)評(píng)工具， 100分為正常， ≥60分為生活基本自理， 41～59分為中度功能障礙， 生活需要幫助， 21～40分為重度功能障礙， 生活依賴明顯， ≤20分為生活完全依賴。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時(shí)間康復(fù)鍛煉依從性比較 出院時(shí)， 兩組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;出院后6個(gè)月， 兩組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分均高于出院時(shí)， 且觀察組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者不同時(shí)間段ADL比較 出院時(shí)， 觀察組ADL評(píng)分為（50.29±9.82）分， 對(duì)照組為（49.31±9.61）分。兩組出院時(shí)ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.451， P>0.05）。出院后6個(gè)月， 觀察組ADL評(píng)分為（69.35±4.12）分， 高于對(duì)照組的（64.83±4.39）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.748， P<0.05）。

3 討論

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展， 腦卒中患者救治成功率越來(lái)越高， 但常常遺留肢體功能障礙?？祻?fù)鍛煉是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對(duì)降低腦卒中致殘率最有效的治療方法。有研究表明， 腦卒中患者由于對(duì)康復(fù)護(hù)理的認(rèn)識(shí)不足， 缺乏社會(huì)或家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況以及照顧者的態(tài)度及知識(shí)水平等因素影響， 易出現(xiàn)多種負(fù)性情緒共存， 鍛煉依從性較低而錯(cuò)過(guò)了最佳的康復(fù)時(shí)機(jī)。

本研究結(jié)果顯示：出院后6個(gè)月， 兩組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分均高于出院時(shí)， 且觀察組康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組， 觀察組ADL評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與楊曉燕[5]的研究結(jié)果相符。HPM由美國(guó)護(hù)理學(xué)家 Pender在1982年提出， 全面分析了健康促進(jìn)行為的影響因素， 并依據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的干預(yù)策略， 以指導(dǎo)健康教育實(shí)施和糾正不良的生活行為。本研究通過(guò)一對(duì)一訪談、電話隨訪、微信平臺(tái)等實(shí)現(xiàn)與患者出院后的延續(xù)教育與指導(dǎo)， 督促患者采取健康行為， 提高居家康復(fù)鍛煉依從性和ADL。疾病認(rèn)知是采取健康行為的基礎(chǔ)， 因此對(duì)患者生活方式、疾病認(rèn)知等進(jìn)行綜合管理并加以宣教指導(dǎo);自我效能是個(gè)體能否堅(jiān)持健康行為的決定因素， 影響個(gè)體為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)而付出和努力的程度， HPM指出個(gè)體對(duì)完成某行為的自我效能感越強(qiáng)， 頻繁進(jìn)行該行為可能性越大， 因此通過(guò)鼓勵(lì)患者探索并解決內(nèi)心焦慮、抑郁等不良情緒， 能誘發(fā)其促進(jìn)健康行為發(fā)自內(nèi)心自我改變， 通過(guò)指導(dǎo)患者體驗(yàn)親身經(jīng)歷的直接性經(jīng)驗(yàn)， 控制身體不適， 誘發(fā)和調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性。HPM 指出個(gè)體對(duì)某行為認(rèn)知到的益處可直接激勵(lì)其采取該行為， 因此通過(guò)加強(qiáng)功能鍛煉益處的宣教提高患者的認(rèn)知， 促進(jìn)其選擇和堅(jiān)持功能鍛煉。家庭支持是促進(jìn)腦卒中患者身心功能康復(fù)， 提高患者鍛煉依從水平的重要因素[6， 7]， HPM指出健康照護(hù)者的認(rèn)知、信念或態(tài)度可影響個(gè)體的健康行為， 因此將患者家屬當(dāng)作護(hù)理服務(wù)對(duì)象， 積極調(diào)動(dòng)其參與度為患者提供有效的家庭支持。

綜上所述， HPM有利于提高腦卒中患者出院后康復(fù)鍛煉依從性， 促進(jìn)患者采取健康生活行為， 進(jìn)而促使患者身心功能恢復(fù)， 為臨床腦卒中患者延續(xù)護(hù)理管理提供新的借鑒。

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[收稿日期：2020-04-07]