黃曉渝 梁丹丹 鄭伊穎 阮敏

【摘要】 目的 探討女性更年期高血壓患者雌二醇（E2）水平與超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清胱抑素C（CysC）、同型半胱氨酸（Hcy）、血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系， 為女性更年期高血壓患者的個體化治療提供參考。方法 80例女性更年期高血壓患者作為高血壓組， 選取同期40例體檢健康的女性作為對照組。所有受試者檢查24 h動態(tài)血壓， 依據(jù)夜間血壓下降率將高血壓組患者分為非杓形組（52例）和杓形組（28例）， 比較兩組受試者E2、hs-CRP、CysC、Hcy水平;高血壓杓型組、非杓型組年齡、E2水平、血壓。結(jié)果 高血壓組患者h(yuǎn)s-CRP水平（10.36±3.25）mg/L、CysC水平（1.19±0.31）mg/L、Hcy水平（15.23±3.22）μmol/L均高于對照組的（4.07±1.98）mg/L、（0.90±0.25）mg/L、（7.84±1.95）μmol/L， E2水平（10.25±1.88）pg/ml低于對照組的（19.76±2.99）pg/ml， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。高血壓非杓形組和杓形組患者的年齡比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;非杓型組患者E2水平（8.76±1.86）pg/ml低于杓型組的（11.98±1.89）pg/ml， 24 h收縮壓（SBP）（142.16±17.13）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓（DBP）（89.65±10.96）mm Hg均高于杓型組的（129.51±23.82）、（79.25±12.26）mm Hg， SBP夜間下降率（6.65±2.27）%、DBP夜間下降率（7.21±2.51）%均低于杓型組的（13.80±3.36）、（12.67±2.34）%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 女性更年期高血壓E2水平下降與hs-CRP、CysC、Hcy升高相關(guān)， 且雌激素水平與血壓晝夜節(jié)律性相關(guān)， 監(jiān)測其變化， 對女性更年期高血壓患者的個體化治療有著重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 女性更年期高血壓;雌二醇;超敏C-反應(yīng)蛋白;胱抑素C;同型半胱氨酸;血壓晝夜節(jié)律

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.003

【Abstract】 Objective? ?To discuss the correlation between estradiol （E2） level and high sensitive C-reactive protein （hs-CRP）， Cystatin C （CysC）， homocysteine （Hcy） and circadian rhythm of blood pressure in female climacteric hypertension， so as to provide reference for individual treatment of female climacteric hypertension. Methods? ?There were 80 female patients with climacteric hypertension selected as the hypertension group， and 40 healthy examinee as the control group. All subjects underwent 24-h ambulatory blood pressure examination. According to the night-time drop rate of blood pressure， the patients in hypertension group were divided into non-scoop-shaped group （52 cases） and scoop-shaped group （28 cases）. The levels of E2， hs-CRP， CysC and Hcy in the two groups was compared， and age， E2 level and blood pressure between scoop-shaped group and non-scoop-shaped group was compared. Results? ?hs-CRP （10.36±3.25） mg/L， CysC （1.19±0.31） mg/L， Hcy （15.23±3.22） μmol/L of hypertension group was higher than those of the control group （4.07±1.98） mg/L， （0.90±0.25） mg/L， （7.84±1.95） μmol/L， and E2 （10.25±1.88） pg/ml was lower than that of the control group （19.76±2.99） pg/ml， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in age between non-scoop-shaped group and scoop-shaped group （P>0.05）. E2 （8.76±1.86） pg/ml of non-scoop-shaped group was lower than scoop-shaped group （11.98±1.89） pg/ml， 24-h systolic blood pressure （SBP） （142.16±17.13） mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） and diastolic blood pressure （DBP） （89.65±10.96）mm Hg was higher than those of scoop-shaped group （129.51±23.82） and （79.25±12.26） mm Hg， night-time drop rate of SBP （6.65±2.27）%， night-time drop rate of DBP （7.21±2.51）% was lower than those of scoop-shaped group （13.80±3.36） and （12.67±2.34）%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?The decrease of estrogen level in female climacteric hypertension is positively correlated with the increase of hs-CRP， CysC and Hcy， and the estrogen level is correlated with the circadian rhythm of blood pressure. Monitoring its changes has important clinical value for the individual treatment of female menopausal hypertension patients.

【Key words】 Female climacteric hypertension; Estradiol; High sensitive C-reactive protein; Cystatin C; Homocysteine; Circadian rhythm of blood pressure

女性作為一個特殊的群體， 其一生中由于內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化， 使女性在更年期期間出現(xiàn)高血壓， 同時還伴有血壓波動性的增高、較難控制、并發(fā)癥增多、病情發(fā)展迅速， 因此， 更需要對這一人群的評估和治療加以關(guān)注。國內(nèi)外的相關(guān)研究均顯示， 女性雌激素水平的改變與心血管疾病的發(fā)生均存在關(guān)系， 尤其在高血壓、冠心病等疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中均占有重要的角色， 而hs-CRP、血清CysC及Hcy水平的上升與心血管類疾病發(fā)生的概率存在正相關(guān)， 即CysC、Hcy水平能夠預(yù)測心血管疾病的發(fā)生 [1]， 已經(jīng)受到較廣泛的關(guān)注。本研究通過觀察更年期女性性激素水平與hs-CRP、CysC、Hcy以及血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系， 證實各因素在女性更年期高血壓發(fā)病機制中的特點， 以期將其作為臨床新的觀察和治療評估指標(biāo)提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年5月～2019年5月本院內(nèi)分泌科收治的80例女性更年期高血壓患者作為高血壓組， 該組患者為均未服用降壓藥或已停用降壓藥至少4周;選取同期40例體檢健康的女性作為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：白大衣型高血壓、繼發(fā)性高血壓;合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者;合并內(nèi)分泌性疾病的患者;4周內(nèi)使用過抗凝藥物、性激素類等可能對糖脂代謝和血清Hcy水平造成影響的藥物的患者;合并急性感染或慢性消耗性疾病的患者;伴有嚴(yán)重精神疾患者。所有受試者均簽署知情同意書。

1. 2 方法

1. 2. 1 資料收集 收集兩組受試者的一般資料， 包括受試者的年齡、性別、疾病史、用藥情況、吸煙酗酒史等。生化指標(biāo)檢測：采用清晨空腹血液標(biāo)本， Cobas c800全自動生化儀測定hs-CRP、CysC、Hcy;Cobas e801全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清雌激素， 血清E2水平使用酶聯(lián)免疫吸附測定法進行測定， 試劑盒購自于上海活樂生物科技有限公司。

1. 2. 2 血壓監(jiān)測及實驗分組 使用攜帶式血壓監(jiān)測儀對患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測， 檢測儀購自于迪姆軟件（北京）有限公司， 將監(jiān)測儀袖帶固定于兩組志愿者的右上臂， 時間24 h， 白天（6：30 ～22：30）、夜間（23：00～6：00）， 白天每間隔30 min測量1次， 夜間測量1次/h。24 h監(jiān)測的有效次數(shù)應(yīng)當(dāng)超過所有監(jiān)測次數(shù)的80%。

使用夜間血壓下降率表示血壓晝夜節(jié)律， 即夜間血壓下降率=（白晝平均血壓-夜間平均血壓）/白晝平均血壓。其中， 勺型血壓為夜間血壓下降率≥10%;非杓型血壓為夜間血壓下降率<10%。分析動態(tài)血壓節(jié)律變化時應(yīng)盡可能的排除人為因素對血壓節(jié)律的影響。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組受試者E2、hs-CRP、CysC、Hcy水平;高血壓杓型組、非杓型組年齡、E2水平、血壓。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組受試者E2、hs-CRP、CysC、Hcy水平比較 高血壓組患者h(yuǎn)s-CRP、CysC、Hcy水平均高于對照組， E2水平低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 高血壓杓型組、非杓型組年齡、E2水平、血壓比較 依據(jù)夜間血壓下降率將高血壓組患者分為非杓形組（52例）和杓形組（28例）， 兩組患者年齡比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;非杓型組患者E2水平（8.76±1.86）pg/ml低于杓型組的（11.98±1.89）pg/ml， 24 h SBP（142.16±17.13）mm Hg、DBP（89.65±10.96）mm Hg均高于杓型組的（129.51±23.82）、（79.25±12.26）mm Hg， SBP夜間下降率（6.65±2.27）%、DBP夜間下降率（7.21±2.51）%均低于杓型組的（13.80±3.36）、（12.67±2.34）%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

高血壓依據(jù)性別不同有其特點， 相關(guān)流行病學(xué)的調(diào)查資料顯示， 女性絕經(jīng)前， 高血壓的發(fā)生率顯著低于男性， 在絕經(jīng)后， 這種顯著性差異消失， 部分女性的高血壓患病率甚至高于男性[1， 2]， 主要原因與女性的雌性激素分泌相關(guān)。女性卵巢功能降低， 下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)， 致使體內(nèi)性激素水平發(fā)生紊亂， 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)， 更年期女性的雌激素水平下降， 而雄性激素水平則有所升高， 進而導(dǎo)致雌/雄激素的比例下降[3]。E2是體內(nèi)產(chǎn)生的活性最強的雌性激素， 研究認(rèn)為雌性激素具有降低血壓的作用， 其降壓機制為：①以內(nèi)皮細(xì)胞途徑為作用基礎(chǔ)， 一氧化氮/前列環(huán)素的釋放起到促進作用， 對內(nèi)皮素生成起到抑制作用， 進而引起血管舒張， 達(dá)到降壓目的 [4]。②以平滑肌細(xì)胞途徑為作用基礎(chǔ)， 對細(xì)胞內(nèi)的Ca2+內(nèi)流起到抑制作用， 使平滑肌細(xì)胞松弛， 使血管擴張， 進而達(dá)到降壓的目的。③對腎素-血管緊張素起到抑制作用[5， 6]， 使血壓降低。④使機體對鹽的敏感性降低， 此外， 雌激素還能夠作用于機體使超氧化物歧化酶增加， 使機體中生成的自由基被清除， 使機體中脂質(zhì)過氧化物的含量降低， 對高血脂癥所導(dǎo)致的心血管疾病起到抑制作用。當(dāng)女性到達(dá)更年期時機體中雌性激素水平下降， 使得機體對心血管的保護作用降低。

當(dāng)前， 該研究領(lǐng)域的許多學(xué)者經(jīng)研究指出高血壓的早期血管損害是由于血管內(nèi)皮功能障礙引起的， 而值得注意的是血管內(nèi)皮損害的病理過程在高血壓的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是目前研究較多的炎性因子， 在很多炎性反應(yīng)發(fā)生的過程中均有其參與， 可在炎癥反應(yīng)時顯著升高。關(guān)于CRP參與心血管疾病發(fā)生發(fā)展的眾多研究指出， 在高血壓的發(fā)生及發(fā)展過程中也有CRP的參與， 2001年就明確提出血清CRP是高血壓的獨立危險因子[7]。

Hcy是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中所產(chǎn)生的一個占有重要地位的中間產(chǎn)物， 是心血管疾病的獨立危險因素， 可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[8， 9]， Mends等[10]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)， 機體Hcy水平>18 μmol/L時， 會使高血壓的發(fā)生危險增加3倍。有研究表明， CysC水平可一定程度反映血管炎癥狀態(tài)， 可能與Hcy等共同參與血管損傷， 促進動脈粥樣硬化的發(fā)生[11]。CysC還會對血清中Hcy的代謝造成影像， 使其對血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒害作用增強， 進而對血管平滑肌的增殖起到刺激作用， 使動脈硬化的發(fā)展得到促進[12]。本次研究顯示， 高血壓組患者h(yuǎn)s-CRP、CysC、Hcy水平均高于對照組， E2水平低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。說明女性絕經(jīng)后雌激素的水平下降有導(dǎo)致hs-CRP、CysC、Hcy升高及內(nèi)皮炎癥反應(yīng)的相關(guān)因素， 這與以往的報道一致[13， 14]。

相關(guān)研究指出， 高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后與其血壓晝夜節(jié)律特征存在相關(guān)性[15]。而且越來越多的數(shù)據(jù)支持了血壓晝夜節(jié)律的臨床價值， 并且， 夜間收縮壓水平與日間收縮壓水平相比較， 前者對心血管終點事件發(fā)生的預(yù)測更加準(zhǔn)確， 而且心血管事件的危險性隨著夜間收縮壓與日間收縮壓的比值增大而升高。通常情況下， 杓型分布的血壓屬于相對健康的類型， 非杓型或者超杓型分布的血壓更容易引起腦卒中、腎功能障礙、左心室肥厚等疾病的發(fā)生[16]。其可能治病機制是非杓形血壓在夜間下降幅度減小， 以致晝夜波動性減小或消失， 而夜間血壓呈現(xiàn)持續(xù)性增高趨勢， 使血管系統(tǒng)呈高水平血壓負(fù)荷狀態(tài)時間較長， 進而使血管的結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生改變， 進而使血管的順應(yīng)性降低、血管阻力加大。另外， 非杓形血壓狀態(tài)患者的交感神經(jīng)長期處于升高狀態(tài)， 使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進一步激活， 進而使血壓呈持續(xù)升高狀態(tài)。本次研究顯示， 非杓型組患者E2水平低于杓型組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義有（P<0.05）。說明女性在絕經(jīng)后， 不但雌性激素水平下降， 還會發(fā)生血壓晝夜節(jié)律異常， 與患者并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后相關(guān)。臨床中， 在對女性絕經(jīng)后高血壓患者進行治療時， 還需要對恢復(fù)或者維持血壓晝夜節(jié)律正常進行考慮。

絕經(jīng)期女性發(fā)生高血壓時， 更加容易伴有糖脂代謝絮亂、血壓波動性大等一系列并發(fā)癥， 這使靶器官更加容易受到損害， 因此， 當(dāng)更年期、絕經(jīng)期女性出現(xiàn)血壓升高時， 更應(yīng)該對其心血管狀況增加重視。并且在診斷治療過程中更應(yīng)該針對其病理特點和特殊機制設(shè)計個性化治療方案。此外， 應(yīng)該對其危險因素進行密切注意， 對其心血管情況進行評估， 同時， 對其靶器官注意保護。

綜上所述， 血漿CysC、Hcy及hs-CRP水平在女性更年期高血壓患者中升高明顯， 且顯著高于健康非絕經(jīng)期女性， 并且相比于杓型組， 非杓型組患者的雌激素水平降低差異存在統(tǒng)計學(xué)意義， 雌性激素血漿水平降低伴隨著CysC、Hcy及hs-CRP的增高、夜間血壓下降率降低， 這也說明， 女性在更年期、絕經(jīng)期時， 心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險顯著升高。因此對于絕經(jīng)期女性進行血壓檢測時， 應(yīng)當(dāng)對血漿CysC、Hcy及hs-CRP進行聯(lián)合檢測。根據(jù)本次研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)， 對hs-CRP、CysC及Hcy水平的變化進行密切監(jiān)測， 使用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測準(zhǔn)確地了解女性更年期高血壓患者的血壓波動情況， 便于臨床醫(yī)生靈活調(diào)整診療方案， 對女性更年期高血壓的預(yù)防、診療有著重要的臨床價值。

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[收稿日期：2020-04-07]