趙文博

【摘要】 目的 總結(jié)困難膽囊腹腔鏡手術(shù)方法及技巧。方法 選取88例困難膽囊腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對象， 回顧性分析患者的臨床資料， 根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施具有針對性的膽囊腹腔鏡手術(shù)操作。觀察手術(shù)情況， 統(tǒng)計臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。結(jié)果 本組患者均行膽囊腹腔鏡手術(shù)成功， 手術(shù)時間基本控制在3 h以內(nèi)， 無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 無發(fā)生術(shù)中膽道損傷者。本組患者術(shù)后出現(xiàn)腹部劇烈疼痛者2例（2.23%）、術(shù)后出現(xiàn)明顯腹脹者3例（3.40%）、術(shù)后出現(xiàn)腹壁Trocar孔出血1例（1.14%）、術(shù)后出現(xiàn)切口感染者1例（1.14%）。本組患者的滿意度達(dá)到了95.45%（84/88）。結(jié)論 困難膽囊腹腔鏡手術(shù)的總體效果較好、術(shù)后并發(fā)癥較少、患者滿意度較高， 根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施具有針對性的膽囊腹腔鏡手術(shù)操作并把握好相關(guān)手術(shù)技巧是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 困難膽囊;膽囊腹腔鏡手術(shù);手術(shù)方法;手術(shù)技巧

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.023

當(dāng)今時代， 隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及腔鏡器械的不斷升級， 臨床上越來越多的傳統(tǒng)開腹手術(shù)選擇采用腹腔鏡手術(shù)方式代替。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比， 腹腔鏡手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)操作方便及術(shù)后恢復(fù)迅速等。同樣， 在膽囊切除術(shù)中膽囊腹腔鏡手術(shù)也正日益成為主流手術(shù)方式[1， 2]。但有部分膽囊切除患者的病情屬于困難膽囊切除情況， 在針對這類患者行膽囊腹腔鏡手術(shù)時不但要嚴(yán)格遵循相關(guān)手術(shù)操作規(guī)范， 還要找到安全合理的手術(shù)方法和技巧， 以盡量降低手術(shù)難度、提高手術(shù)成功率、保證患者的安全[3-5]。本院在困難膽囊腹腔鏡手術(shù)方面有著較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)， 并且在多年臨床實(shí)踐過程中已經(jīng)總結(jié)出了一些手術(shù)方法及技巧， 整體手術(shù)水平處于穩(wěn)步提升的進(jìn)程中。本文為總結(jié)困難膽囊腹腔鏡手術(shù)方法及技巧， 選取本院2017年1月～2019年10月接收診治的困難膽囊腹腔鏡手術(shù)患者88例作為臨床研究對象， 詳情報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年10月本院接收診治的困難性膽囊腹腔鏡手術(shù)患者88例作為研究對象， 其中男46例、女42例;年齡33～76歲， 平均年齡（54.52±10.22）歲;化膿性膽囊炎11例、膽囊壞疽或穿孔4例、術(shù)區(qū)嚴(yán)重致密粘連和水腫41例、膽道解剖兩處以上變異6例、萎縮膽囊并嵌于膽囊床10例、膽囊頸部結(jié)石伴膽囊積液16例。本研究經(jīng)過了所有患者和家屬知情同意及本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 方法 患者行氣管插管全身麻醉， 建立CO2人工氣腹， 壓力保持14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況采用三孔或四孔法操作， 于劍突下3 cm偏右2 cm處穿刺， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）穿孔位置同各操作孔， 置入腹腔鏡及手術(shù)器械;于膽囊三角區(qū)分離膽囊動脈及膽總管， 以超聲刀行離斷處理， 期間以可吸收夾夾閉近膽總管， 并行妥善牽引;于膽囊管與肝總管交匯無血管處作1 cm左右縱向切口， 置入膽道鏡探查膽囊及膽總管情況， 以網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石， 確保無殘余結(jié)石;置管后縫合膽總管切口， 若輸注生理鹽水無滲漏現(xiàn)象則行膽囊切除;術(shù)畢以造影檢查膽總管是否通暢及下段有無結(jié)石， 若無問題則拔出T管。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察手術(shù)情況， 統(tǒng)計臨床相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意度。臨床相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛情況、術(shù)后放置引流時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后進(jìn)食時間及住院時間。并發(fā)癥包括腹部劇烈疼痛、腹脹、腹壁Trocar穿刺孔出血、切口感染。采用本院自制問卷調(diào)查患者滿意度， 分為非常滿意、一般滿意及不滿意， 滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況及臨床指標(biāo) 均行膽囊腹腔鏡手術(shù)成功， 手術(shù)時間基本控制在3 h以內(nèi)， 無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 無發(fā)生術(shù)中膽道損傷者。其中， 1例行腹腔鏡膽囊造瘺術(shù);1例膽囊床滲血較多， 鏡下止血成功;2例膽囊及三角區(qū)冰凍樣改變。見表1。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生腹部劇烈疼痛2例（2.27%）， 可能為術(shù)中少許膽汁遺漏所引起， 或是發(fā)生了局限性膽汁性腹膜炎;術(shù)后發(fā)生明顯腹脹者3例（3.41%）， 可能為手術(shù)時間較長影響術(shù)后腸道功能恢復(fù)所引起;術(shù)后發(fā)生腹壁Trocar穿刺孔出血者1例（1.14%）， 可能為腹壁血管損傷所引起;術(shù)后出現(xiàn)切口感染者1例（1.14%）， 可能為膽囊化膿、壞疽污染切口所引起。

2. 3 滿意度 患者滿意度為95.45%（84/88）。見表2。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床常見病與多發(fā)病， 該病的外科收治率高達(dá)11.5%。但由于國民健康知識匱乏， 所以對于膽囊結(jié)石常抱有“大病拖、小病不看”的觀念， 從而耽誤了病情。并且， 膽囊結(jié)石的臨床誤診率也較高， 經(jīng)常會被誤診為胃病、肝炎、冠心病等。所以， 臨床應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對膽囊結(jié)石的診斷和治療[6]。

由于膽囊、膽管的解剖變異較多， 因此手術(shù)難度較大， 若想降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)中副損傷， 提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量， 就必須要采取合理的手術(shù)方法[7， 8]。被譽(yù)為“膽道之父”的黃志強(qiáng)曾經(jīng)說過：“膽囊切除從來就不是一個小手術(shù)， 因?yàn)槠渥儺惙N類繁多， 術(shù)中膽道損傷時有發(fā)生?！苯陙恚?隨著困難膽囊切除患者數(shù)量的逐年增多， 臨床上對困難性膽囊腹腔鏡手術(shù)方法及技巧的要求也越來越高。只有采取合理的手術(shù)方法， 并有效把握好相關(guān)手術(shù)技巧， 才能夠保證手術(shù)成功及患者預(yù)后良好。

分析困難性膽囊腹腔鏡手術(shù)方法及總結(jié)其手術(shù)技巧， 主要在于以下幾點(diǎn)：①準(zhǔn)確定位腹腔鏡戳孔位：常用的有三孔操作法和四孔操作法， 以三孔操作法[9]為例， 臍部孔比較簡單， 若患者建立氣腹比較困難， 則可選擇采用開放建立氣腹， 然后置入腹腔鏡觀察膽囊周圍的情況， 準(zhǔn)確定位其余各操作孔戳孔位， 肝圓韌帶右側(cè)與右肝夾角區(qū)為劍突下戳孔， 注意不能過高或過低， 因?yàn)檫^高會受到肝臟阻擋、過低會使操作桿無法形成良好的操作角度;再進(jìn)一步了解肝臟是否有右旋， 相對肋緣下戳孔變化， 保持氣腹的前提下， 距肋緣下約3 cm選擇此戳孔， 注意不能過高， 否則會增加患者的疼痛感;②合理選擇肝緣及膽囊區(qū)致密包裹性粘連入路：選擇比較疏松和安全的路徑， 不要急躁， 沿肝緣近膽囊底區(qū)行鈍銳性結(jié)合分離， 注意與有張力處分離;③合理選擇術(shù)野參照物：合理選擇術(shù)野參照物的本質(zhì)是掌握局部解剖， 先以肝緣作為入路標(biāo)識， 避免在粘連網(wǎng)膜區(qū)盲目分離， 降低腸道損傷風(fēng)險， 然后逐漸顯露出膽囊底， 將之作為新的參照物， 繼續(xù)再沿膽囊壁分離， 逐漸暴露出膽囊及肝門輪廓， 尋找到膽囊Hartmann袋， 作為Calot三角解剖彈簧抓鉗著力點(diǎn);④合理選擇分離解剖器械進(jìn)行分離操作：采用電鉤行遠(yuǎn)離Calot三角分離， 注意在操作時離斷條索束狀組織需見電鉤鉤尖后提起組織電凝或電切， 避免用力拉扯;采用吸引桿行三角區(qū)內(nèi)鈍性分離， 在近肝門區(qū)和膽囊三角內(nèi)遵循冷操作原則， 避免發(fā)生電弧損傷， 且需邊分離、邊吸引， 依次掏空膽囊后三角和膽囊前三角， 逐漸顯露出關(guān)鍵解剖;先準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊頸管、膽總管、膽囊動脈及Hartmann袋， 再上夾子及行離斷操作;根據(jù)膽囊的實(shí)際情況選擇順行操作、逆行操作或順逆結(jié)合操作等操作方式， 注意盡可能保持膽囊的完整性;若患者的膽囊崁入肝臟或處于炎癥回吸收期， 可保留膽囊后壁， 行膽囊部分切除， 以免因界限不清而導(dǎo)致在手術(shù)操作過程中損傷膽囊床;⑤有效進(jìn)行術(shù)區(qū)止血：術(shù)中對術(shù)區(qū)進(jìn)行徹底有效止血， 合理應(yīng)用引流管， 不主張在術(shù)后使用止血劑;⑥有效取標(biāo)本：在取標(biāo)本過程中采用取物袋套取膽囊， 以防止創(chuàng)口污染及惡性病變種植發(fā)生。

在困難性膽囊腹腔鏡手術(shù)后存在一定的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[10]， 常見的術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后出現(xiàn)腹部劇烈疼痛， 可能為術(shù)中少許膽汁遺漏所引起， 或是發(fā)生了局限性膽汁性腹膜炎， 可予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛緩解;術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹， 可能為手術(shù)時間較長、影響了腸道及術(shù)后腸道功能恢復(fù)所引起， 可予以適當(dāng)中藥熱敷腹部或中藥口服來緩解;術(shù)后出現(xiàn)腹壁trocar穿刺孔出血[11]， 可能為腹壁血管損傷所引起， 如壓迫止血無效可予以床邊縫合止血;術(shù)后出現(xiàn)切口感染[12]， 可能為膽囊化膿、壞疽污染切口所引起， 予以抗感染治療同時切口換藥清潔和換藥處理。

本文研究結(jié)果顯示：88例患者均行膽囊腹腔鏡手術(shù)成功， 手術(shù)時間基本控制在3h以內(nèi)， 無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)， 無發(fā)生術(shù)中膽道損傷者。術(shù)后出現(xiàn)腹部劇烈疼痛者2例（2.27%）、術(shù)后出現(xiàn)明顯腹脹者3例（3.40%）、術(shù)后出現(xiàn)腹壁trocar孔出血1例（1.14%）、術(shù)后出現(xiàn)切口感染者1例（1.14%）?；颊邼M意度為95.45%（81/88）。

綜上所述， 困難性膽囊腹腔鏡手術(shù)的總體效果較好、術(shù)后并發(fā)癥較少、患者滿意度較高， 根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施具有針對性的膽囊腹腔鏡手術(shù)操作并把握好相關(guān)手術(shù)技巧是改善預(yù)后的關(guān)鍵。對于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)操作困難的患者， 應(yīng)穩(wěn)健應(yīng)對， 切忌盲目、粗暴。應(yīng)仔細(xì)辨明解剖結(jié)構(gòu)， 防止膽管等的損傷。

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[收稿日期：2020-04-27]