陳艷虹 王麗君 汪登斌 羅冉 鄔昊婷

乳腺纖維瘤病是一種罕見的良性腫瘤性病變，無(wú)轉(zhuǎn)移及惡變潛能，但具有局部侵襲性，局部切除后易復(fù)發(fā)；臨床觸診或乳腺X線攝影及超聲等傳統(tǒng)影像檢查難以與乳腺惡性腫瘤鑒別，需要組織學(xué)檢查明確診斷。乳腺M(fèi)RI為多參數(shù)成像，能提供更豐富的形態(tài)學(xué)信息和功能性信息，術(shù)前診斷準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)影像檢查[1]。目前有關(guān)乳腺纖維瘤病MRI表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少，且缺乏擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）表現(xiàn)及表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值的相關(guān)分析。本文通過(guò)回顧性分析4例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺纖維瘤病的臨床及影像資料并結(jié)合文獻(xiàn)，探討乳腺纖維瘤病的臨床、病理及MRI特征，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院2015年3月—2019年6月術(shù)前行MRI檢查且經(jīng)手術(shù)病理確診的4例乳腺纖維瘤病病人的資料。其中，3例病人年齡＜30歲，月經(jīng)規(guī)律，因觸及腫塊來(lái)就診，無(wú)脹痛及觸痛，乳頭無(wú)溢液，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰；1例病人70歲，已絕經(jīng)，左乳脹痛，于外上象限可捫及一腫塊，病理顯示為導(dǎo)管內(nèi)癌，深部纖維瘤病病灶未觸及。

1.2 設(shè)備與方法 采用美國(guó)GE公司3.0 T Singa HDXT MR掃描設(shè)備和Philips公司3.0 T Ingenia MR掃描設(shè)備，乳腺專用相控陣表面線圈，掃描范圍包括雙側(cè)乳腺及雙側(cè)腋窩區(qū)。病人取俯臥位，行雙側(cè)乳腺區(qū)及雙側(cè)腋窩區(qū)MRI平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑使用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA，北陸藥業(yè)，濃度0.5 mmol/mL），采用高壓注射器經(jīng)手背靜脈以2.0 mL/s的流率注射（0.1 mmol/kg體質(zhì)量），再以相同流率注射15 mL生理鹽水。GE 3.0 T HDXT MRI掃描參數(shù)：①橫斷面短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù) （STIR）序列，TR 7 060 ms，TE 35.2 ms，TI 170 ms，層厚 4 mm，層間距 1 mm，矩陣 320×192，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm；②橫斷面 DWI，TR 5 125 ms，TE 66.4 ms， 層厚 4 mm，層間距 1 mm， 矩陣 128×128，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm，b=0、800 s/mm2；③動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用頻率選擇脂肪抑制技術(shù)，行乳腺容積成像（volume imaging for breast assessment,VIBRANT）序列平掃和增強(qiáng)掃描；TR 4.3ms，TE2.1ms，TI14ms，層厚 1.2mm，層間距 1mm，矩陣 416×320，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，注入對(duì)比劑后連續(xù)采集5個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描54s。PhilipsIngeniaMRI掃描參數(shù)：①橫斷面頻率選擇衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（spectrally selective attenuated inversion recovery,SPAIR）序列，TR 5 000 ms，TE 65 ms，層厚 4 mm，層間距 1 mm，矩陣 464×382，F(xiàn)OV 32 cm×37 cm；②橫斷面 DWI，TR 5100ms，TE70ms，層厚 4mm，層間距 1mm，矩陣 136×140，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm，b=0、800 s/mm2；③增強(qiáng)T1高分辨各向同性容積激發(fā)（enhanced T1high resolution isotropic volume excitation,e_THRIVE）序列行平掃和增強(qiáng)掃描，TR 4.2 ms，TE 2.1 ms，層厚 2 mm，層間距 1 mm，矩陣 408×405，F(xiàn)OV 34 cm×34 cm，注入對(duì)比劑后連續(xù)采集4個(gè)時(shí)相，每個(gè)時(shí)相掃描65.4 s。

1.3 影像分析及處理 由2名從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師共同閱片，對(duì)照病理診斷結(jié)果對(duì)T1WI、T2WI、DWI及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列上病灶的形態(tài)、內(nèi)部信號(hào)和周圍結(jié)構(gòu)改變進(jìn)行分析，討論后達(dá)成一致意見。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的第1期影像（對(duì)應(yīng)于平掃影像）上選取病灶強(qiáng)化最顯著、最均勻的區(qū)域勾畫興趣區(qū)（ROI），盡量避開病灶的壞死、囊變及出血區(qū)域，勾畫ROI后軟件自動(dòng)生成病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。在DWI影像（對(duì)應(yīng)于增強(qiáng)影像）上選取病變最大徑所在層面的實(shí)性區(qū)域勾畫ROI，盡量避開病灶的壞死、囊變及出血區(qū)域，且ROI小于高信號(hào)區(qū)的范圍，在ADC圖上測(cè)量病灶的ADC值3次并取平均值。

1.4 病理檢查 術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林溶液浸泡、固定，常規(guī)脫水、浸蠟切片及HE染色，并在光鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布及MRI表現(xiàn) 4例病人共5個(gè)病灶，2例病灶位于乳腺腺體內(nèi)，2例位置較深、靠近胸壁；3例病灶位于單側(cè)，1例位于雙側(cè)。5個(gè)病灶在MRI各序列上均表現(xiàn)為腫塊，4個(gè)病灶邊緣不規(guī)則，部分可見毛刺。病灶在T1WI上均呈等信號(hào)，在T2WI上呈高或混雜高信號(hào)，DWI上均呈高信號(hào)，平均ADC值均＞1.20×10-3mm2/s；增強(qiáng)后病灶呈中至明顯強(qiáng)化，內(nèi)部強(qiáng)化不均勻，TIC均為上升型（表1，圖1-4）。1例病人左側(cè)病變T1WI和T2WI上可見低信號(hào)的條狀區(qū)域（圖 1I、J）。

2.2 病理結(jié)果 鏡下見梭形細(xì)胞和膠原纖維呈束狀排列，腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性不明顯（圖1L）。

表1 4例乳腺纖維瘤病的MRI表現(xiàn)

圖1 病人女，21歲，雙側(cè)乳腺纖維瘤病。乳腺M(fèi)RI各序列上（A-D為右側(cè)，E-H為左側(cè)）顯示雙乳上部不規(guī)則腫塊（細(xì)箭頭），伴腺體結(jié)構(gòu)扭曲。 T1WI呈等信號(hào)（A、E），T2WI呈混雜高信號(hào)（B、F），DWI呈稍高信號(hào)（C、G），增強(qiáng)第 3 期可見病灶不均勻強(qiáng)化（D、H）。 其中，左側(cè)病灶 T1WI（I）和T2WI（J）上均呈低信號(hào)的條狀區(qū)域（粗箭頭），TIC 為上升型（K）。 病理可見梭形細(xì)胞及膠原纖維（HE，×400）（L）。

圖2 病人女，18歲，右側(cè)乳腺纖維瘤病。乳腺M(fèi)RI各序列上可見右乳上部不規(guī)則腫塊，T1WI呈等信號(hào)（A），T2WI呈高信號(hào)（B），DWI呈高信號(hào)（C），增強(qiáng)第 3 期可見病灶明顯強(qiáng)化（D）。

圖4 病人女，70歲，左側(cè)乳腺纖維瘤病。乳腺M(fèi)RI各序列上可見左側(cè)胸壁卵圓形腫塊，T1WI呈等信號(hào)（A），T2WI呈高信號(hào)（B），DWI呈高信號(hào)（C），增強(qiáng)第 3 期可見病灶明顯強(qiáng)化（D）。

3 討論

乳腺纖維瘤病也稱乳腺韌帶樣型纖維瘤病，又稱韌帶樣瘤、硬纖維瘤、侵襲性纖維瘤病等，是一種罕見的良性腫瘤，屬纖維母細(xì)胞／肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，占所有乳腺腫瘤的0.3%以下[2]。纖維瘤病可以發(fā)生于全身各處，常發(fā)生在腹壁和四肢的淺表肌腱膜組織中，乳腺只是腹外纖維瘤病的一個(gè)罕見部位。乳腺纖維瘤病主要來(lái)源于乳腺實(shí)質(zhì)或胸大肌的肌腱膜層[3]，故其發(fā)病部位較具特點(diǎn)，除發(fā)生在乳腺腺體內(nèi)，發(fā)生在近胸壁處也是其特點(diǎn)之一[4]。當(dāng)乳腺腫塊與胸壁肌肉關(guān)系密切時(shí)，需要考慮到纖維瘤病的可能。乳腺的纖維瘤病大多發(fā)生在絕經(jīng)前女性，年齡為30～40歲，男性偶見[2-3,5-6]。雙側(cè)乳腺纖維瘤病極為罕見，僅占乳腺纖維瘤病的4%[7]。乳腺纖維瘤病的病因尚不清楚，可能與遺傳因素（如家族性腺瘤性息肉病）、外傷、手術(shù)史或乳腺植入物有關(guān)[8]。乳腺纖維瘤病具有局部侵襲性，局部切除后易復(fù)發(fā)，無(wú)轉(zhuǎn)移及惡變潛能。臨床觸診或傳統(tǒng)影像檢查（乳腺X線攝影、超聲）常難與乳腺惡性腫瘤相鑒別，需要組織學(xué)檢查確診。乳腺纖維瘤病的主要治療方式為手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)較為常見，一般多在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)[2-3]。由于腫瘤與周圍乳腺組織常分界不清，手術(shù)切除難以徹底，易導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，建議首次治療時(shí)擴(kuò)大切除范圍[3,9]。目前也有纖維瘤病自發(fā)消退的病例報(bào)道[3]。

3.1 臨床表現(xiàn) 乳腺纖維瘤病臨床上常表現(xiàn)為質(zhì)硬、無(wú)痛、可活動(dòng)的腫塊，有時(shí)可附著在皮膚或胸肌筋膜上，并且可能出現(xiàn)皮膚回縮和/或凹陷?？拷轭^的病變可能伴有乳頭內(nèi)陷。一般不伴有乳頭溢液和明顯的淋巴結(jié)腫大[5]。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生在乳腺腺體組織內(nèi)的纖維瘤病較少發(fā)生在乳暈下，多位于腺體實(shí)質(zhì)中。本研究收集的4例病人中有2例的病灶位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，2例病灶位置靠近胸壁，與胸大肌關(guān)系密切。

3.2 病理表現(xiàn) 乳腺纖維瘤病病理上大體表現(xiàn)為邊界不清、質(zhì)硬、灰白色的腫塊[5,10]，鏡下可見病灶由梭形細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成。梭形細(xì)胞為增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞，形成交錯(cuò)的束，并呈特征性指突樣浸潤(rùn)邊緣，浸潤(rùn)病灶周圍的脂肪和腺體實(shí)質(zhì)，瘤間組織可見不同程度的膠原化和玻璃樣變[9]，這與其影像表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺。瘤間組織的膠原化和玻璃樣變表現(xiàn)為T2WI上的信號(hào)減低。病變通常無(wú)高有絲分裂率、細(xì)胞異型性、壞死或血管浸潤(rùn)等惡性特征[11]。在大多數(shù)病變外圍可發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[10]。

3.3 影像表現(xiàn) 乳腺纖維瘤病影像表現(xiàn)類似乳腺癌。乳腺X線攝影上通常呈不規(guī)則的高密度病灶，邊緣有毛刺，但很少顯示鈣化。超聲上常顯示為邊界不清、不規(guī)則的混合低回聲腫塊，回聲邊緣較厚，后方伴聲影。

乳腺纖維瘤病在MR T1WI上呈低至等信號(hào)，在T2WI上呈不均勻高信號(hào)[3,7,12]。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，T2WI上的低信號(hào)區(qū)域?qū)?yīng)于纖維組織，而高信號(hào)區(qū)域?qū)?yīng)于膠質(zhì)樣組織。Shim等[8]及Milos等[14]研究認(rèn)為，T2WI上病變信號(hào)不均勻性與腫瘤細(xì)胞與膠原纖維的比例有關(guān)，即含膠原蛋白較少，細(xì)胞密度高的病變呈相對(duì)高信號(hào)，而細(xì)胞功能減退，富含膠原沉積的病變呈低信號(hào)。發(fā)生在腹部及其他淺表部位的纖維瘤病常在T1WI和T2WI上表現(xiàn)為帶狀低信號(hào)的區(qū)域，且增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，被認(rèn)為可能是纖維瘤病的特征，這與存在膠原化的細(xì)胞纖維有關(guān)[8,15-16]。本研究中4例乳腺纖維瘤病病變的MRI表現(xiàn)與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似，在T1WI上均呈等信號(hào)，T2WI上呈高或混雜高信號(hào)，病例1的左側(cè)病變顯示有T1WI和T2WI均呈低信號(hào)的條狀區(qū)域，考慮可能為病變的纖維成分。

DWI和ADC值已被廣泛應(yīng)用于乳腺病變的良惡性鑒別。在惡性腫瘤中，由于細(xì)胞密集而使細(xì)胞外水分子的擴(kuò)散空間減少，導(dǎo)致ADC值降低。判斷乳腺病變良惡性的ADC閾值各項(xiàng)研究結(jié)果不一，其范圍為（1.05～1.60）×10-3mm2/s[17-20]，筆者所在醫(yī)院一般認(rèn)為ADC值＞1.2×10-3mm2/s的病變傾向于良性。乳腺纖維瘤病的DWI表現(xiàn)及ADC值少有報(bào)道，發(fā)生在腹部及其他淺表部位的纖維瘤病在DWI上呈高信號(hào)，Oka等[21]報(bào)道8例纖維瘤病的平均ADC值為（1．36±0．48）×10-3mm2/s，Khanna 等[22]報(bào)道 10 例腹壁纖維瘤病的平均 ADC值為 （1.72±0.13）×10-3mm2/s。本研究中4例乳腺纖維瘤病在DWI上呈高或稍高信號(hào)，ADC值均＞1.20×10-3mm2/s，提示病變?yōu)榱夹钥赡苄源?，有助于病變與惡性腫瘤鑒別。張等[23]報(bào)道腫瘤內(nèi)T2WI高信號(hào)區(qū)與ADC圖上高信號(hào)區(qū)相對(duì)應(yīng)，推測(cè)富細(xì)胞區(qū)的ADC值較高。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列對(duì)于乳腺病變的診斷非常有幫助。乳腺纖維瘤病在注射對(duì)比劑后，通常出現(xiàn)緩慢漸進(jìn)的、中度至明顯的不均質(zhì)強(qiáng)化[3,7,12]。病灶的漸進(jìn)性強(qiáng)化被認(rèn)為是反映了腫瘤中大量膠原組織和膠質(zhì)樣改變[12-13]。本研究中4例病變均呈中度至顯著強(qiáng)化，TIC均呈上升型，與以往文獻(xiàn)[7,12]報(bào)道結(jié)果相符。但也有文獻(xiàn)[13,24]報(bào)道，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列上，乳腺纖維瘤病可表現(xiàn)為上升型、平臺(tái)型或流出型。Kim等[25]研究認(rèn)為，病變的動(dòng)力學(xué)模式可能反映了其組織學(xué)的侵襲程度，平臺(tái)型或流出型曲線的病變侵襲程度可能高于上升型曲線的。

3.4 鑒別診斷 乳腺纖維瘤病尚需要和以下疾病進(jìn)行鑒別：①乳腺癌：老年女性好發(fā)，乳腺X線上的鈣化可能有助于鑒別，乳腺癌常有鈣化，而纖維瘤病鈣化少見。另外，動(dòng)態(tài)MRI對(duì)鑒別診斷可能有一定幫助。通常纖維瘤病的增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，而浸潤(rùn)性乳腺癌的典型病變通常表現(xiàn)為迅速?gòu)?qiáng)化并廓清[12]；②硬化性腺病、放射性瘢痕：通常沒有癥狀，部分可觸及腫塊，乳腺X線上多表現(xiàn)為微鈣化和結(jié)構(gòu)扭曲，MRI表現(xiàn)多樣，多表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化，常伴有毛刺，TIC多為上升型或平臺(tái)型[26]；③脂肪壞死：常有外傷或手術(shù)史，乳腺X線攝影上可見油脂囊腫伴鈣化、超聲上中心區(qū)域高回聲以及MRI上脂肪信號(hào)提示脂肪壞死[13]。

綜上所述，乳腺纖維瘤病是一種罕見的乳腺良性腫瘤，臨床觸診或傳統(tǒng)影像檢查（乳腺X線攝影、超聲）難以與乳腺惡性腫瘤相鑒別，MRI上典型的低信號(hào)膠原成分、漸進(jìn)性強(qiáng)化方式以及ADC值傾向良性病變對(duì)診斷有較大幫助。