許志高 唐光健 彭泰松 趙麗麗 任龍飛 于萍 徐建國(guó)

3 胰腺囊性腫瘤

胰腺囊性腫瘤是指病變部分或完全為囊性，或伴有囊性改變的胰腺腫瘤，不包括實(shí)性腫瘤壞死、出血而繼發(fā)的囊性改變，其中胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤、胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤以及胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤較多見(jiàn)。

3.1 胰腺漿液性囊腺瘤 漿液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）起自中央腺泡細(xì)胞，由富含糖元的立方上皮細(xì)胞構(gòu)成，囊內(nèi)充滿(mǎn)漿液。按其異型性程度分為漿液性囊腺瘤與漿液性囊腺癌[28]，但漿液性囊腺癌極其罕見(jiàn)，至2012年僅報(bào)道25例[29]。SCN占胰腺囊性腫瘤的20%，多單發(fā)，呈圓形，直徑可達(dá)20 cm，與胰管無(wú)交通，常伴有中央致密纖維瘢痕[30]，囊內(nèi)被覆單層立方上皮細(xì)胞，中央瘢痕為無(wú)細(xì)胞的玻璃樣組織與少量微細(xì)胞簇。腫瘤富含血管上皮生長(zhǎng)因子受體，囊壁上皮可見(jiàn)復(fù)雜血管網(wǎng)樣結(jié)構(gòu)支撐病變。依上皮成分不同，漿液性囊腺瘤可分為大細(xì)胞 SCN、實(shí)性 SCN、von Hippel-Linau（VHL）病相關(guān)SCN與混合性漿液神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4種類(lèi)型。大細(xì)胞SCN包括邊界不清的寡囊型漿液性囊腺瘤；實(shí)性SCN多邊界清晰，大體呈實(shí)性；VHL病相關(guān)SCN常多發(fā)，伴大細(xì)胞成分，彌漫性或簇狀分布；混合性漿液神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤罕見(jiàn)，與胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤相關(guān)[31]。SCN好發(fā)于女性，約占75%，女性病人發(fā)病的中位年齡為61.5歲[32]，超過(guò)80%的病變發(fā)生于胰腺體尾部。大部分病人無(wú)癥狀，常為偶然發(fā)現(xiàn)，部分病人可表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕等[33]；VHL病胰腺可出現(xiàn)多個(gè)SCN[34]。依據(jù)囊的形態(tài)，SCN可分為微囊型、寡囊型及混合型。微囊型，為SCN的典型表現(xiàn)，由多個(gè)小囊（常多于6個(gè)）組成[35]，每個(gè)囊的直徑＜1 cm，排列呈蜂窩狀，囊與囊之間可見(jiàn)纖維分隔[36]。CT顯示病變呈分葉狀，可見(jiàn)星狀中央瘢痕及中央鈣化，診斷特異性高，但是僅見(jiàn)于30%的病例[37]（圖8）。MRI顯示SCN呈多個(gè)T2高信號(hào)的小囊，中央瘢痕及鈣化呈T2低信號(hào)，增強(qiáng)T1WI上纖細(xì)的分隔可輕度延遲強(qiáng)化；T2WI可顯示病變與胰腺導(dǎo)管無(wú)交通，這是其與分支胰管型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的重要鑒別依據(jù)[38]（圖9）。寡囊型，特別是單房SCN的影像表現(xiàn)特異性不強(qiáng)，診斷困難（圖10）。寡囊型SCN常表現(xiàn)為多個(gè)大囊（直徑＞2 cm），與黏液性囊腺瘤不易鑒別。好發(fā)于胰腺頭-體部，外緣呈淺分葉狀，囊壁強(qiáng)化不明顯時(shí)應(yīng)考慮為SCN[31]。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography,EUS）顯示微囊型SCN呈多個(gè)小囊（多于6個(gè)），囊的直徑＜5 mm，囊之間可見(jiàn)分隔，病變呈蜂窩狀外觀[39]；EUS顯示寡囊型SCN呈多個(gè)大囊，與其CT及MRI表現(xiàn)相似[40]。EUS引導(dǎo)下細(xì)針抽吸（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration,EUSFNA）活檢是胰腺囊性病變?cè)\斷與鑒別診斷的重要方法。SCN內(nèi)覆血管網(wǎng)，囊液可呈血性，含有含鐵血黃素，CEA極低。SCN的預(yù)后較好，甚至罕見(jiàn)類(lèi)型的漿液性囊腺癌病人術(shù)后均可長(zhǎng)期存活。病人有臨床癥狀、腫瘤直徑>4 cm、病變性質(zhì)不能確定是SCN的手術(shù)指征[28]。

3.2 胰腺黏液性囊腺瘤 胰腺黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma，MCN）來(lái)自上皮組織，由黏液柱狀上皮、卵巢樣基質(zhì)與致密結(jié)締組織構(gòu)成，囊與胰腺導(dǎo)管無(wú)交通[29]，囊壁較厚，壁細(xì)胞內(nèi)含有孕酮與雌激素受體。有研究者[41-42]提出，MCN的基質(zhì)成分可能來(lái)自卵巢組織，可能是由于胚胎發(fā)育期背側(cè)胰芽?jī)?nèi)左側(cè)原始卵巢性腺組織的退變，這種基質(zhì)可釋放激素與生長(zhǎng)因子，引起相鄰上皮增生形成囊性腫瘤。這種假說(shuō)的依據(jù)是腫瘤基質(zhì)鏡下的形態(tài)特征及其黃體化的趨勢(shì)。MCN是一種潛在惡性的腫瘤，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的異型性可分為低或中度異型性、高度異型性、伴相關(guān)侵襲性癌[43]。腫瘤大體病理呈單發(fā)的圓形囊性腫塊，單房或多房，囊內(nèi)為濃稠的黏液或黏液與出血性壞死的混合物。囊腔與胰管間沒(méi)有交通，但可出現(xiàn)瘺，有研究[44]顯示138例胰腺M(fèi)CN的病例中有25例囊腔與胰腺導(dǎo)管間存在瘺。

圖8 病人男，54歲，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃癌后行腹部CT檢查。A圖，胰體水平橫斷面CT平掃可見(jiàn)胰體部多房水樣密度囊，外緣呈淺分葉狀，囊內(nèi)可見(jiàn)軟組織密度纖細(xì)分隔（箭頭），略呈放射狀分布；B圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈晚期掃描顯示囊壁與分隔呈輕度強(qiáng)化（箭頭）；C圖，與B圖相同水平1.5 mm層厚薄層重組影像顯示囊壁與分隔更加清晰，呈輕度強(qiáng)化，病變中央清楚顯示點(diǎn)狀致密鈣化斑（箭頭）；D圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期薄層掃描沿胰腺長(zhǎng)軸多平面重組（MPR）影像，顯示病變與主胰管（箭頭）無(wú)交通。術(shù)后病理診斷為胰腺SCN。

圖9 病人女，56歲，胰頭漿液性囊腺瘤。A圖，胰頭水平CT平掃顯示胰頭水樣密度囊，呈“淺分葉”狀，中央可見(jiàn)鈣化斑（箭頭）；B圖，CT增強(qiáng)靜脈期，壁薄顯示不清，強(qiáng)化不明顯；C圖，MR抑脂T2WI影像，顯示病變呈T2高信號(hào)的囊，囊內(nèi)分隔與中央鈣化呈T2低信號(hào)，分隔較CT顯示清楚（箭頭）；D圖，增強(qiáng)門(mén)靜脈期冠狀面抑脂T1WI影像，顯示胰頭病變呈T1低信號(hào)改變，分隔輕度強(qiáng)化（箭頭）。

圖10 病人女，71歲，超聲發(fā)現(xiàn)胰頭囊腫。A圖，胰頭水平CT平掃顯示胰頭水樣密度囊，外緣可見(jiàn)淺切跡，壁?。^）；B圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期冠狀面MPR，顯示囊壁強(qiáng)化不明顯，囊內(nèi)無(wú)分隔（箭頭）。術(shù)后病理診斷為胰腺SCN。

胰腺M(fèi)CN幾乎僅見(jiàn)于女性，發(fā)病中位年齡為47歲，多發(fā)生于胰腺體、尾部，15%～30%的病變內(nèi)可見(jiàn)侵襲性癌；腫瘤大、有實(shí)性部分或壁結(jié)節(jié)、病人為老年人是惡性MCN的危險(xiǎn)因素[45]。約30%的病人無(wú)癥狀，有癥狀病人可出現(xiàn)腹痛、腹部觸及腫塊、體質(zhì)量減輕、納差乏力或黃疸，可合并胰腺炎；實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，伴有膽道梗阻時(shí)可有肝、膽功能異常[46-47]。

胰腺M(fèi)CN在CT影像上顯示為較大低密度囊，單房或多房，厚壁，可見(jiàn)延遲強(qiáng)化，15%的病例可顯示病變邊緣的鈣化，位于囊壁外層，與鈣化位于中央的SCN不同（圖11）；多房病變囊內(nèi)分隔薄，增強(qiáng)薄層CT影像顯示清楚（圖12），囊內(nèi)偶可見(jiàn)高密度的碎屑（圖11）或乳頭狀突起、結(jié)節(jié)[36]。雖然病變產(chǎn)生黏液，但囊內(nèi)容物的MRI仍顯示為單純水樣信號(hào)[48]，不與胰腺導(dǎo)管交通[45]（圖13）。 MCN 的EUS典型的形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)為一個(gè)厚壁囊（＞2 cm），內(nèi)部很少有分隔，與胰腺導(dǎo)管不相通[49]。影像上病變＞6 cm、厚壁伴蛋殼樣鈣化、壁厚薄不均勻、胰腺主胰管阻塞應(yīng)考慮為惡性[47,50-51]。由于胰腺M(fèi)CN具有潛在的惡性?xún)A向，只要符合手術(shù)條件的都須手術(shù)切除[52-53]。

3.3 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary tumor of pancreas,SPT)少見(jiàn)，占所有胰腺腫瘤的0.2%～2.7%[54]。SPT來(lái)源尚不清楚，1959年病理學(xué)家Frantz首次報(bào)道，隨后報(bào)道的病例逐漸增多，但命名各不相同，如胰腺實(shí)性囊性瘤、乳頭狀囊性瘤、實(shí)性與乳頭狀上皮腫瘤、Frantz瘤等。1996年WHO將SPT歸類(lèi)于胰腺外分泌腫瘤，正式命名為胰腺SPT[55]。SPT可發(fā)生在胰腺各部位，以胰頭、胰尾多見(jiàn)，少部分亦可發(fā)生于系膜、腹膜后或肝臟等胰腺外組織，多為異位胰腺所致[56]。腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)通常較大，直徑常在5 cm以上，邊界清楚，具有完整的纖維性假包膜，常伴有出血、壞死與囊性變。組織學(xué)上瘤體主要由實(shí)性區(qū)、假乳頭及囊性結(jié)構(gòu)組成，實(shí)性區(qū)為巢狀排列的腫瘤細(xì)胞，周?chē)鸀槔w細(xì)的血管形成間隔，核分裂象與真性壞死少見(jiàn)；假乳頭區(qū)的腫瘤細(xì)胞圍繞纖維血管束呈放射狀排列，構(gòu)成特征性的假乳頭狀或玫瑰花結(jié)樣結(jié)構(gòu)；囊性部分為腫瘤細(xì)胞缺血退行性改變所致，表現(xiàn)為壞死、液化、囊性變及陳舊性出血灶，僅在囊壁邊緣殘留少量腫瘤組織[1]。

圖12 病人女，50歲，胰腺M(fèi)CN。A圖，胰體水平CT平掃，顯示胰體水樣密度囊，囊壁較厚（箭頭），厚度均勻；B圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈早期，顯示囊壁輕度強(qiáng)化（箭頭）；C圖，增強(qiáng)門(mén)靜脈期薄層重組影像（層厚1.5 mm），沿胰體長(zhǎng)軸曲面MPR，可見(jiàn)輕度強(qiáng)化的囊內(nèi)纖細(xì)分隔（箭頭），胰腺未見(jiàn)鈣化、萎縮、胰管擴(kuò)張的慢性炎癥表現(xiàn)。

圖11 胰尾MCN。病人女，47歲，體檢超聲發(fā)現(xiàn)胰尾囊腫。A圖，胰體水平CT平掃顯示胰尾水樣密度囊，邊界清楚，囊壁相對(duì)較厚，可見(jiàn)弧形鈣化（箭頭），囊內(nèi)重力方向可見(jiàn)較高密度沉積，代表組織碎屑（三角）；B圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈早期，顯示囊壁呈輕度強(qiáng)化（箭頭）。

SPT多見(jiàn)于18～35歲女性，平均發(fā)病年齡為22歲，偶可見(jiàn)于老年婦女和男性，男女比例為1∶8.4[57-58]。SPT病人多無(wú)癥狀，有癥狀者包括緩慢增大的腹部腫塊，伴或不伴腹痛，可有腹部不適、嘔吐及類(lèi)似胃腸炎的癥狀，黃疸罕見(jiàn)，腫瘤破裂可有急性腹痛，無(wú)相關(guān)內(nèi)分泌功能綜合征。病人查體時(shí)可觸及上腹部腫塊，較固定，移動(dòng)性差。SPT沒(méi)有相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，實(shí)驗(yàn)室生化檢查指標(biāo)均在正常范圍。腫瘤免疫組化：波形蛋白（vimentin）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、α-1-抗胰蛋白酶與 α-1-抗胰凝乳蛋白酶呈陽(yáng)性；神經(jīng)元特異性烯醇化嗜鉻粒素A（CgA）、上皮膜抗原與細(xì)胞角蛋白陰性；分子標(biāo)志物對(duì)診斷SPT具有100%的敏感度和100%的特異度，表現(xiàn)為存在 β-catenin 基因（CTNNB1）突變，而無(wú) KRAS、GNAS、RNF43基因突變及18染色體雜合性缺失（LOH）[59]。

根據(jù)瘤體內(nèi)實(shí)性成分 （實(shí)性區(qū)及假乳頭結(jié)構(gòu)）和囊性成分的比例，可將SPT分為實(shí)性為主型、囊實(shí)性相間型及囊性為主型[60]，以囊實(shí)性相間型最多見(jiàn)。在影像上SPT表現(xiàn)為邊界清楚的類(lèi)圓形實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，包膜完整，具有一定程度的外生性，鄰近組織及器官常有受壓移位。CT影像上顯示腫瘤密度多不均勻，實(shí)性部分及高密度出血常常漂浮在低密度囊性區(qū)，形成典型的“浮云征”，或分布在包膜下形成附壁結(jié)節(jié)；包膜及實(shí)性部分可出現(xiàn)點(diǎn)片狀及弧形鈣化（圖14）。實(shí)性部分及包膜增強(qiáng)早期強(qiáng)化，中、晚期呈漸進(jìn)性或延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化程度均低于正常胰腺實(shí)質(zhì)，囊性及出血區(qū)不強(qiáng)化（圖15）。MRI可以清晰顯示腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)及組織成分，在診斷及鑒別診斷上具有明顯優(yōu)勢(shì)。SPT常合并出血、壞死及囊變，在T1WI及T2WI上多呈不均質(zhì)高低混雜信號(hào)。其中，腫瘤實(shí)性部分表現(xiàn)為T(mén)1等或低信號(hào)、T2等或高信號(hào)，因腫瘤細(xì)胞排列緊密、水分子擴(kuò)散受限，DWI上多表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)；包膜在T1WI、T2WI均呈低信號(hào)；壞死、囊變區(qū)表現(xiàn)為T(mén)1低信號(hào)、T2高信號(hào)；出血及組織壞死物可形成重力方向的液平[61]。增強(qiáng)MRI腫瘤強(qiáng)化方式與CT上相似，強(qiáng)化程度低于正常胰腺。15%～20%的SPT具有潛在低度惡性，可以侵犯鄰近器官或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中以肝臟轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)[62]。當(dāng)CT和/或MRI上顯示腫瘤偏心性分葉狀生長(zhǎng)、局部包膜不完整或侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)，發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，提示SPT有惡性可能。

圖13 病人女，68歲，胰腺M(fèi)CN。A-D圖分別為胰頭水平MR橫斷面抑脂T2WI、冠狀面T2WI、橫斷面抑脂T1WI、增強(qiáng)門(mén)靜脈期橫斷面抑脂T1WI，顯示胰尾囊性占位，囊內(nèi)容物呈T2高信號(hào)（A與B，箭頭），T2等低信號(hào)（C，箭頭），囊壁較厚，呈中度強(qiáng)化（D，箭頭）。該病例圖片由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院放射科的楊正漢教授提供。

圖14 胰腺囊實(shí)性相間型SPT。病人女，20歲，體檢超聲發(fā)現(xiàn)胰尾占位。A圖，胰體水平CT平掃示胰尾不均勻低密度團(tuán)塊，部分呈水樣密度，囊壁可見(jiàn)短弧形鈣化（箭頭）；B圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期，示囊壁呈輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)略高密度實(shí)性成分呈不均勻輕度強(qiáng)化；C圖，增強(qiáng)門(mén)靜脈期薄層重組冠狀面MPR，示胰尾病變壁薄，囊內(nèi)及囊壁不規(guī)則實(shí)性成分輕度強(qiáng)化（箭頭）。

圖15 胰腺囊性為主型SPT。病人女，21歲，上腹部疼痛1周，超聲發(fā)現(xiàn)胰頭占位。A圖，CT平掃示胰腺頸部厚壁囊性團(tuán)塊，外緣光整，囊內(nèi)可見(jiàn)沿重力方向出血形成高密度“液平”（箭頭）；B圖，CT增強(qiáng)門(mén)靜脈期，顯示囊壁呈輕度強(qiáng)化，相鄰門(mén)靜脈受壓向右移位、變形（箭頭）；C圖，相同水平MR抑脂T2WI可見(jiàn)病變壁呈高信號(hào)，囊內(nèi)出血顯示為沿重力方向低信號(hào)“液平”（箭頭）；D圖，相同水平MR抑脂T1WI，顯示囊內(nèi)出血呈高信號(hào)，囊壁為中低信號(hào)（箭頭）；E-G圖，分別為MR增強(qiáng)動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期與延遲期，可見(jiàn)病變壁呈漸近性強(qiáng)化（箭頭）；H圖，同層面DWI影像示病變壁呈中高信號(hào)（箭頭）。該病例圖片由山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院放射科提供。

目前，臨床上治療SPT最有效的方法是手術(shù)切除。腫瘤大小不作為能否切除的標(biāo)志，即使對(duì)于已有局限性肝轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的病人，手術(shù)切除也可得到很好效果[63]，術(shù)后10年生存率可達(dá)100%[64]。