賴炳佳 黎繼昕 顏?zhàn)亢?鐘鏡聯(lián)

宮頸癌是我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。

宮頸癌的精確病理分級(jí)與分期有助于制定合理、個(gè)體化的治療方案，甚至預(yù)測(cè)病人的術(shù)后康復(fù)情況及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。讀出方向分段采樣平面回波成像（readout segmentation of long variable echo-trains，RESOLVE）是一種較新的擴(kuò)散加權(quán)成像 （DWI）技術(shù)，采用分段讀出的獨(dú)特K空間填充方式，具有影像變形小、分辨力高、解剖細(xì)節(jié)清晰等特點(diǎn)[2]。目前關(guān)于表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）與宮頸癌臨床分期相關(guān)性研究的報(bào)道較少，本文應(yīng)用高分辨擴(kuò)散RESOLVE-DWI序列生成ADC值，分析不同分期及不同分型宮頸癌的ADC值的差異及其相關(guān)性，旨在探討高分辨擴(kuò)散RESOLVE-DWI序列在宮頸癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院2017年11月—2019年4月行RESOLVE序列及盆腔常規(guī)平掃加增強(qiáng)檢查的宮頸癌病人86例，年齡 22～75 歲，平均（50.2±10.4）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI影像清晰無偽影；②術(shù)后病理證實(shí)為宮頸癌；③臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶過小，無法勾畫興趣區(qū)（ROI）；②有盆腔金屬植入物，運(yùn)動(dòng)偽影明顯；③高熱病人；④曾接受過放化療治療。86例病人中包括腺癌11例，鱗癌72例 （低分化鱗癌29例、中-低分化鱗癌8例、中分化鱗癌35例），腺鱗癌3例。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）[3]及不同分期的放化療存活率[4]將病人分為3組：組1為ⅠA-ⅠB1期（31例），組2為ⅠB2-Ⅱ期（41例），組 3為Ⅲ-Ⅳ期（14例）。

1.2 設(shè)備與方法 采用Siemens Skyra 3.0 T MRI設(shè)備，選擇8通道體部相控陣線圈。受試者仰臥，頭先進(jìn)，掃描范圍自子宮頂部至陰道口。RESOLVE序列采集橫斷面影像，掃描參數(shù)：掃描時(shí)間約3 min 31 s，掃描基線垂直于病灶長(zhǎng)軸，掃描參數(shù)為：TR 4 370 ms，TE 63 ms，體素 1.4 mm×1.4 mm ×4 mm，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，矩陣 144×144，層厚 4 mm，層間距 0.8 mm，b值取0、800 s/mm2。在Siemens Syngo后處理工作站中自動(dòng)生成ADC圖。

1.3 影像分析 由2名高年資影像診斷醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下分別進(jìn)行閱片并確定病灶最大層面和范圍。選取宮頸癌病灶實(shí)性成分最大的層面，在T2WI上手動(dòng)勾畫 ROI，隨后在RESOLVE序列生成的ADC圖上復(fù)制勾畫相同ROI。ROI選取原則：①根據(jù)宮頸癌腫瘤形態(tài)確定ROI的形態(tài)；②ROI的大小應(yīng)圍繞病灶1周且大于總面積的2/3；③避開囊變壞死區(qū)。ROI顯示的數(shù)值即為ADC值，2名醫(yī)師分別勾畫3次ROI并測(cè)量ADC值求平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)使用 Tamhane’s T2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）判斷2名醫(yī)師測(cè)量ADC值的一致性。采用Spearman相關(guān)分析宮頸癌ADC值與臨床分期及病理分化程度之間的相關(guān)性，rs<0.3為弱相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 2名醫(yī)師的一致性分析 2名醫(yī)師測(cè)得的ADC 值較為一致（ICC 為 0.957，P<0.001）。

2.2 3組宮頸癌的ADC值比較 組1、2、3的ADC值 分 別 為 （1.05±0.36）×10-3、（0.91±0.13）×10-3、（1.00±0.25）×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.03，P<0.05）。其中，組 1 的 ADC 值高于組 2（P＜0.05），其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（圖1）。

2.3 不同分型及不同分化程度的宮頸癌ADC值比較 腺癌與鱗癌的ADC值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[分別為（1.10±0.35）×10-3mm2/s和（0.92±0.16）×10-3mm2/s），t=1.73，P=0.09]。 低分化、中-低分化、中分化鱗癌ADC 值分別為（0.92±0.16）×10-3、（0.96±0.13）×10-3和（0.99±0.29）×10-3mm2/s，腺癌與不同分化的鱗癌間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.40，P=0.25）。腺鱗癌僅3例，未比較。

2.4 病理分期及分化程度與ADC值的相關(guān)性分析 ADC值與宮頸癌病理分期無相關(guān)性（rs=0.146，P=0.179），與鱗癌的分化程度（低分化、中-低分化、中分化）也無相關(guān)性（rs=0.089，P=0.455）。

3 討論

宮頸癌治療方案的選擇和預(yù)后情況不僅與組織學(xué)類型及分化程度有關(guān)，也與腫瘤的臨床病理分期（包括腫瘤大小、侵犯范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等）密切相關(guān)[5]。其中，DWI能夠通過定量測(cè)量ADC值來評(píng)價(jià)宮頸癌腫瘤實(shí)性部分情況，擴(kuò)散受限程度越高，ADC值越低。因此，DWI在診斷宮頸癌、臨床病理分期、預(yù)測(cè)預(yù)后情況、評(píng)價(jià)治療療效及復(fù)發(fā)等情況具有很大的臨床價(jià)值[6-9]。本研究采用的RESOLVE序列屬于分段讀出平面回波成像（readout-segmented EPI，RS-EPI），這種分段讀出 RS-EPI序列具有變形小、分辨力高等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)生成的ADC值影響小，從而減少ADC值測(cè)量誤差帶來的對(duì)宮頸癌臨床分期及病理類型、分化程度的評(píng)估造成影響[10-11]。因此，本研究采用RESOLVE序列生成ADC值來探究其與宮頸癌分期及病理類型分化程度之間的關(guān)系，2名醫(yī)師的一致性檢驗(yàn)ICC系數(shù)為0.957，說明利用RESOLVE生成的ADC值測(cè)量可重復(fù)性較高。

有研究[12]指出早期宮頸癌的平均ADC值低于晚期，而本研究對(duì)臨床分期更細(xì)化，按照FIGO分期分為4期。有研究[4]表明ⅠB1期與ⅠB2期宮頸癌的放化療治療存活率存在差異，因此本研究嘗試將ⅠB1與ⅠB2期分開，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組 1（Ⅰ-ⅠB1期）與組2（ⅠB2-Ⅱ期）間的ADC值差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但ADC值與宮頸癌分期無相關(guān)性，可能由于宮頸癌的臨床病理分期主要是根據(jù)腫瘤大小、侵犯范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況來劃分的，與宮頸癌的病理類型和分化程度無一定的相關(guān)性，而ADC值的決定因素與腫瘤組織細(xì)胞密度、病理類型及分化程度等有關(guān)。

圖2 采用RESOLVE序列獲得的不同分化程度宮頸癌相應(yīng)的ADC圖（A-D）與術(shù)后病理圖（HE，×100）（E-H）。A、E圖為腺癌，ADC 值為 1.110×10-3mm2/s；B、F 圖為低分化鱗癌，ADC 值為 0.702×10-3mm2/s；C、G 圖為中-低分化鱗癌，ADC 值為0.933×10-3mm2/s；D、H 圖為中分化鱗癌，ADC 值為 0.956×10-3mm2/s。

圖1 不同T分期宮頸癌病人的ADC圖。A-D圖分別為ⅠB1、ⅠB2、Ⅱ、Ⅲ期病人的ADC圖，ADC值分別為1.039×10-3、0.970×10-3、0.815×10-3、1.167×10-3mm2/s。

腫瘤實(shí)質(zhì)部分的ADC值與細(xì)胞密度具有明顯相關(guān)性。鱗癌組織結(jié)構(gòu)致密，癌細(xì)胞緊密排列，水分子難以擴(kuò)散，因此ADC值較低；分化程度越差的鱗癌越致密，細(xì)胞組織間聯(lián)系更少，其ADC值表現(xiàn)更低。而腺癌結(jié)構(gòu)松散，分泌液體，水分子容易擴(kuò)散，因此腺癌ADC值較高。有研究[13]表明，鱗癌的ADC值低于腺癌，ADC值和腫瘤的病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果與該結(jié)論不符，這可能是因?yàn)楸狙芯肯侔├龜?shù)太少，無法發(fā)現(xiàn)其與鱗癌之間的ADC值差異。

有文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，術(shù)后輔助化療可改善低分化宮頸鱗癌的預(yù)后，將低分化鱗癌區(qū)分出來有一定的臨床意義，因此本研究將鱗癌按分化程度再細(xì)分，并與腺癌的ADC值進(jìn)行了比較。Winfield等[16]發(fā)現(xiàn)分化差的宮頸腫瘤表現(xiàn)出比良好/中度分化的腫瘤更低的擴(kuò)散系數(shù)，但本研究中鱗癌各分級(jí)間并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能是因?yàn)楸敬螠y(cè)量的ADC值為平均值，而平均ADC值不能完全代表整個(gè)腫瘤的分級(jí)情況，因而在一定程度上弱化了不同類型及不同分化程度的宮頸癌之間的差異。

本研究存在一定的局限性。由于樣本量不足，因此僅分析了由RESOLVE生成的ADC值與宮頸癌病理類型分級(jí)與臨床分期的部分關(guān)系，下一步可繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。另外，本研究選取的ADC平均值僅能反映腫瘤實(shí)性部分的平均信號(hào)，未能反映腫瘤的全部擴(kuò)散情況，今后嘗試采用ADC直方圖等來反映腫瘤的擴(kuò)散情況。

總之，利用RESOLVE技術(shù)生成的ADC值能部分反映宮頸癌的病理類型分級(jí)與臨床分期情況，具有一定的臨床價(jià)值。