蔡璇 陳華佑 李陵江 張廷 徐思越 李浩鵬 賀西京

通道下脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)自2002 年首次應(yīng)用于臨床后得到了迅速發(fā)展，其應(yīng)用范圍也從最初的腰椎延伸至頸椎［1］。目前該技術(shù)在頸椎多用于后路手術(shù)，而通道下頸椎前路手術(shù)方面的研究卻相對(duì)滯后?；谕ǖ兰夹g(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科自2017 年起采用微創(chuàng)通道下頸椎前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion, ACCF）治療雙節(jié)段脊髓型頸椎病病人，對(duì)此類病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與采用常規(guī)開放ACCF術(shù)治療雙節(jié)段脊髓型頸椎病病人的臨床資料進(jìn)行對(duì)比，探討微創(chuàng)通道輔助下ACCF術(shù)治療脊髓型頸椎病的近期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前存在不同程度的頸部脊髓受壓表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)包括四肢麻木無力、行走不穩(wěn)、手部精細(xì)活動(dòng)受限等，查體可見上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損表現(xiàn)，如肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，Hoffmann 征陽性等；②影像學(xué)檢查顯示相鄰雙節(jié)段頸椎間盤突出；③病人臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查均吻合，經(jīng)3個(gè)月以上保守治療無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②后縱韌帶骨化；③發(fā)育性頸椎管狹窄；④既往頸椎前路手術(shù)史。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入病人54例，其中男31 例，女23 例，年齡為39～66 歲，術(shù)前病程1～28 個(gè)月，其中累計(jì)C3～5節(jié)段12 例，C4～6節(jié)段21 例，C5～7節(jié)段21 例。病人按手術(shù)方法的不同分為兩組，其中Quadrant 可擴(kuò)張通道下頸椎前路ACCF 手術(shù)治療者32 例（微創(chuàng)通道組），采用常規(guī)ACCF 手術(shù)者22 例（常規(guī)手術(shù)組）。兩組病人基本臨床資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

三、手術(shù)方法

本研究所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師共同完成。采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)中全程使用神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)，病人取仰臥位，肩下墊軟枕維持頸部輕度過伸，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)鋪無菌手術(shù)巾。

（一）微創(chuàng)通道組

根據(jù)手術(shù)節(jié)段選擇頸部相應(yīng)水平右側(cè)橫切口，長(zhǎng)約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，術(shù)者以食指于頸動(dòng)脈鞘及內(nèi)臟鞘間隙分離至椎前筋膜，于中線處逐級(jí)置入軟組織擴(kuò)張?zhí)坠?，選擇適當(dāng)大小的Quadrant 可擴(kuò)張通道置于椎體前方，連接光源并縱向撐開通道葉片，將通道自由臂連接并固定于手術(shù)床緣；于椎體中部植入定位針，“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)病變節(jié)段后依據(jù)術(shù)前方案行ACCF手術(shù)。手術(shù)全程在通道下進(jìn)行操作，通道可向頭側(cè)及尾側(cè)傾斜和移動(dòng)以利于顯露相應(yīng)的椎間隙，尖刀切開纖維環(huán)，髓核鉗及刮匙配合使用切除椎間盤組織，行椎體次全切除，向兩側(cè)減壓至鉤椎關(guān)節(jié)，前方切除后縱韌帶顯露硬膜囊，槍式咬骨鉗對(duì)椎體后緣行潛行減壓，切除增生的骨贅，確認(rèn)硬膜囊減壓充分。刮匙處理終板面至點(diǎn)狀滲血，測(cè)量椎間隙高度，選擇合適大小并填塞入自體骨顆粒的鈦籠植入椎間隙，頸椎前路鈦板螺釘固定，“C”型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好。充分沖洗切口，于椎前放置負(fù)壓引流管1根后逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢行頸托固定。

表1 兩組病人基本臨床資料

（二）常規(guī)手術(shù)組

同法取頸部右側(cè)橫切口，長(zhǎng)約4 cm，在切開頸闊肌后采用“花生米”推開頸深筋膜及氣管前筋膜，使用頸椎拉鉤向兩側(cè)持續(xù)牽開內(nèi)臟鞘及頸動(dòng)脈鞘顯露椎體前方，透視定位手術(shù)節(jié)段后放置Caspar 頸椎牽開器，行ACCF手術(shù)，手術(shù)步驟同通道組。

兩組病人術(shù)后均常規(guī)給予抗生素1～2 d 預(yù)防感染；使用激素3～6 d預(yù)防脊髓水腫及炎性反應(yīng)；應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)；常規(guī)引流管于術(shù)后48 h拔除，術(shù)后第2天病人可在頸托保護(hù)下床活動(dòng)，頸托嚴(yán)格佩戴至術(shù)后3個(gè)月。

四、評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

（一）圍手術(shù)期一般情況

記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間等指標(biāo)。

（二）臨床療效

術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)，①采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分對(duì)兩組病人疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［2］；②采用日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病人神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估［2］，并通過計(jì)算改善率評(píng)估神經(jīng)功能改善情況，JOA改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%）；③采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）對(duì)病人頸椎功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估［2］；④影像學(xué)評(píng)估融合情況：常規(guī)拍攝頸椎正側(cè)位X線片、三維CT矢狀面及冠狀面斷層重建評(píng)價(jià)植骨融合情況。

（三）并發(fā)癥

觀察并記錄兩組病人隨訪期間內(nèi)術(shù)后切口內(nèi)血腫、喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難（Bazaz吞咽困難評(píng)分）、食管損傷、腦脊液漏、切口感染、內(nèi)植物并發(fā)癥等發(fā)生情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 15.0軟件（IBM公司，美國(guó)）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期一般情況

兩組病人手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間等指標(biāo)見表2。微創(chuàng)通道組病人術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間均小于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；微創(chuàng)通道組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)與常規(guī)手術(shù)組的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

二、臨床療效

所有病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為（16.7±2.6）個(gè)月（18～24 個(gè)月）。兩組病人術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及NDI指數(shù)等指標(biāo)見表3。微創(chuàng)通道組和常規(guī)手術(shù)組病人術(shù)后疼痛癥狀均明顯緩解，神經(jīng)功能和頸椎功能均得到一定程度恢復(fù)，其術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分及NDI 指數(shù)較術(shù)前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；兩組間VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、NDI指數(shù)及JOA評(píng)分改善率（表4）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。兩組病人在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)影像學(xué)檢查顯示均獲得良好的骨性融合，融合率為100%，至末次隨訪時(shí)兩組病人頸椎高度及曲度均維持良好。

表2 兩組病人圍手術(shù)期一般情況比較（±s）

表2 兩組病人圍手術(shù)期一般情況比較（±s）

組別微創(chuàng)通道組常規(guī)手術(shù)組t值P值例數(shù)32 22--手術(shù)時(shí)間（h）2.1±0.2 2.0±0.3 1.125 0.539切口長(zhǎng)度（cm）2.3±0.5 4.4±0.3 9.847＜0.001術(shù)中出血量（ml）75.4±24.5 120.0±36.5 3.994 0.001術(shù)中透視次數(shù)6.3±1.2 5.3±1.8 10.003 0.832住院時(shí)間（d）4.6±0.6 7.5±1.2 8.657 0.002

表3 兩組病人VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及NDI指數(shù)（±s）

表3 兩組病人VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及NDI指數(shù)（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)VAS評(píng)分（分）JOA評(píng)分（分）NDI指數(shù)微創(chuàng)通道組常規(guī)手術(shù)組t值P值末次隨訪6.4±0.8*6.6±1.2*0.318 0.206 32 22- -術(shù)前8.3±0.6 8.9±0.9 3.254 0.834術(shù)后3個(gè)月5.2±0.5*5.1±1.1*1.826 0.285術(shù)后6個(gè)月4.1±0.3*4.3±0.6*0.286 0.432末次隨訪3.8±1.2*4.1±0.9*2.346 0.578術(shù)前8.2±0.7 8.7±0.4 0.586 0.190術(shù)后3個(gè)月15.3±0.8*14.2±1.1*0.474 0.200術(shù)后6個(gè)月15.1±0.5*15.4±0.4*0.327 0.339末次隨訪14.8±0.7*15.6±0.6*0.954 0.098術(shù)前22.4±1.2 21.2±2.5 1.654 0.116術(shù)后3個(gè)月7.5±2.8*7.6±0.8*2.125 0.091術(shù)后6個(gè)月6.9±1.4*7.3±1.8*1.445 0.183

表4 兩組病人不同隨訪時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分改善率（%）

三、術(shù)后并發(fā)癥

兩組病人在隨訪期間內(nèi)均未發(fā)生切口內(nèi)血腫、喉返神經(jīng)損傷、食管損傷、腦脊液漏、切口感染、內(nèi)植物并發(fā)癥（螺釘松動(dòng)、鈦籠下沉）等情況。常規(guī)手術(shù)組中有4例病人出現(xiàn)輕度吞咽困難（18.2%），微創(chuàng)通道組所有病人均未出現(xiàn)吞咽困難，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述4 名病人經(jīng)過霧化吸入、激素、消腫、吞咽功能訓(xùn)練等治療后癥狀均獲得緩解。微創(chuàng)通道組典型病例資料見圖1、2。

討 論

一、頸椎微創(chuàng)手術(shù)現(xiàn)狀

上個(gè)世紀(jì)80年代以來，以經(jīng)皮內(nèi)窺鏡技術(shù)為代表的脊柱微創(chuàng)技術(shù)（minimally invasive spine surgery,MISS）得到了迅猛的發(fā)展，其應(yīng)用范圍從最初的腰椎已延伸到了頸椎［2］。在當(dāng)下，經(jīng)皮穿刺技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、通道技術(shù)是脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的三個(gè)最主要的方向及分支［3］。對(duì)于頸椎微創(chuàng)手術(shù)而言，目前臨床開展較多的是內(nèi)窺鏡輔助下的前路/后路頸椎間盤切除術(shù)。①內(nèi)鏡下頸椎后路手術(shù)是目前開展最多的頸椎微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)［4］，較傳統(tǒng)后路手術(shù)具有對(duì)頸后部肌肉軟組織的干擾小、鏡下組織結(jié)構(gòu)顯露清晰、病人術(shù)后恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)，主要適用于因頸椎椎間孔狹窄及椎間盤側(cè)方突出所致的神經(jīng)根型頸椎病病人，而對(duì)于椎間盤中央型突出、脊髓型頸椎病或椎管狹窄、椎體后緣巨大骨贅、頸椎后凸、頸椎不穩(wěn)等病人則是相對(duì)禁忌；②內(nèi)鏡下頸椎前路手術(shù)主要包括內(nèi)鏡下前路椎間盤切除減壓術(shù)及植骨融合內(nèi)固定術(shù)［5］，具有較傳統(tǒng)開放手術(shù)切口更小、椎前器官和軟組織牽拉刺激輕、操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)。然而其臨床應(yīng)用局限性較大，目前開展不如后路手術(shù)普遍，主要原因在于，其一，該術(shù)式適應(yīng)證范圍窄，僅適用于單節(jié)段/雙節(jié)段椎間盤突出等病變范圍較小的病人，對(duì)于椎體后緣巨大骨贅形成、后縱韌帶骨化、頸椎后凸畸形等病人缺乏有效可靠的處理能力［6］；其二，內(nèi)鏡下手術(shù)視野和操作空間有限，難以徹底切除椎間盤組織，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、融合失敗等并發(fā)癥［7］；其三，頸椎前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在該部位經(jīng)皮穿刺建立內(nèi)鏡通道全憑術(shù)者手感，容易損傷氣管食管、甲狀腺及頸部血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，造成嚴(yán)重后果［8］；其四，由于脊柱內(nèi)鏡的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，更加強(qiáng)調(diào)術(shù)者視線和手部操作的協(xié)調(diào)性，學(xué)習(xí)曲線較為陡峭，只有在術(shù)者具備豐富的開放手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上才能安全開展［9］?；谏鲜鲆蛩?，內(nèi)鏡下頸椎前路微創(chuàng)手術(shù)目前尚未得到普遍開展。

圖1 病人，男，48歲，以雙手麻木伴行走不穩(wěn)6個(gè)月入院，臨床診斷為脊髓型頸椎病，擬行微創(chuàng)通道下ACCF手術(shù) a～d：術(shù)前頸椎正側(cè)位及過屈過伸位X線片，可見病人頸椎序列正常，C5/6間隙退變，各節(jié)段無明顯不穩(wěn)；e～h：e和f為頸椎正中矢狀位T2加權(quán)像MR，g和h分別為C4/5及C5/6間隙水平軸位MR，可見C4/5及C5/6椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊明顯受壓；i、j：C4～C6水平CT平掃，可見椎體后緣及后縱韌帶點(diǎn)狀鈣化

圖2 同一病人，手術(shù)過程及術(shù)后隨訪情況 a：小切口置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?；b：微創(chuàng)工作通道置入并連接自由臂固定；c：適度撐開后工作通道下手術(shù)視野；d：通道下分別切除C4/5及C5/6椎間盤組織，黃色三角所示為后縱韌帶；e：C5椎體次全切除后，黃色三角所示為硬膜囊；f：通道下置入鈦籠；g：頸椎前路鈦板螺釘固定后術(shù)中X線片，可見通道葉片撐開范圍足夠滿足ACCF手術(shù)所需；h：術(shù)后3個(gè)月隨訪，可見內(nèi)固定系統(tǒng)位置良好，頸椎曲度及椎間高度維持良好；i：術(shù)后3個(gè)月三維CT重建，可見手術(shù)節(jié)段骨性融合滿意；j：術(shù)后1年隨訪，頸椎曲度及椎間高度依然維持良好，無內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥

通道下脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)2002年由Foley等［10］首次報(bào)道，將其應(yīng)用于腰椎微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF）并取得了滿意的療效。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，涌現(xiàn)出了諸如Quadrant 通道、XTube通道等在內(nèi)的眾多通道下脊柱微創(chuàng)技術(shù)，并在臨床上得到了廣泛開展［11］。相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，通道下手術(shù)具備微創(chuàng)小切口、良好的手術(shù)視野、肌肉軟組織損傷小、適應(yīng)證范圍廣、學(xué)習(xí)曲線較平緩等顯著優(yōu)勢(shì)。目前，通道下脊柱微創(chuàng)治療技術(shù)多應(yīng)用于腰椎后路手術(shù)，部分學(xué)者也將其應(yīng)用于頸椎后路手術(shù)，均取得了良好的療效［12］，然而對(duì)于通道下頸椎前路手術(shù)方面卻鮮有報(bào)道。基于通道技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，本研究對(duì)Quadrant 通道進(jìn)行改良并將其創(chuàng)新性的應(yīng)用于脊髓型頸椎病的前路手術(shù)治療，觀察并比較其在圍手術(shù)期一般情況、臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況等方面與常規(guī)開放手術(shù)的區(qū)別。

二、微創(chuàng)通道下頸椎前路手術(shù)的療效、優(yōu)勢(shì)及術(shù)中注意事項(xiàng)

本研究共納入54例雙節(jié)段脊髓型頸椎病人，其手術(shù)方式均采用ACCF 術(shù)式，其中32 例采用微創(chuàng)通道下ACCF手術(shù)。ACCF是治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，尤其是對(duì)于相鄰雙節(jié)段病變，ACCF 能夠直接去除大范圍的致壓物，相較椎間盤切除減壓術(shù)式（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）減壓更為徹底。但ACCF 手術(shù)需要切除大部分椎體組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中出血較多也是該術(shù)式的缺陷［13］。我們通過比較研究發(fā)現(xiàn)，得益于逐級(jí)擴(kuò)張通道的應(yīng)用，微創(chuàng)通道組病人手術(shù)切口長(zhǎng)度要明顯小于常規(guī)手術(shù)組。筆者認(rèn)為，盡管小切口并非微創(chuàng)手術(shù)的主要目標(biāo)，但無論從美觀角度亦或是病人心理接受角度而言，微創(chuàng)通道下ACCF 手術(shù)具備小切口的先天優(yōu)勢(shì)。ACCF 術(shù)中出血主要源自頸長(zhǎng)肌及椎前筋膜、椎體內(nèi)滋養(yǎng)血管及椎管內(nèi)靜脈叢等。然而由于開放手術(shù)視野較深，對(duì)于椎管內(nèi)靜脈叢出血的處理有一定難度，也是造成ACCF 出血過多的主要原因。通道下ACCF 手術(shù)由于配備了專用照明光源，可以更加清楚的顯露病變及脊髓受壓情況，便于術(shù)中精細(xì)操作和減少出血及副損傷，同時(shí)由于深部術(shù)野的良好照明，術(shù)者能夠清晰辨認(rèn)出血部位，尤其是椎管內(nèi)靜脈叢出血點(diǎn)，從而做到徹底止血，減少因不必要的止血操作所帶來的手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，有利于病人術(shù)后康復(fù)。研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)通道組病人的術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間均小于常規(guī)開放手術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表明了微創(chuàng)通道下ACCF手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

脊髓和神經(jīng)根的徹底減壓是頸椎前路ACCF手術(shù)的關(guān)鍵，良好且充分的顯露則是徹底減壓的基礎(chǔ)和前提［14］。既往內(nèi)窺鏡下頸椎前路手術(shù)視野和操作空間有限，難以做到徹底減壓，且僅適用于單節(jié)段ACDF手術(shù)，而對(duì)于ACCF手術(shù)則缺乏相應(yīng)的處理能力［6］。理論上而言，通道下手術(shù)能夠在微創(chuàng)的前提下做到與開放手術(shù)相近的術(shù)野顯露，可以適用于兩個(gè)節(jié)段及以上的頸椎A(chǔ)CCF 手術(shù)，也可延伸至單/雙節(jié)段的ACDF 手術(shù)，同時(shí)術(shù)者可以在直視下切除致壓物，保證手術(shù)療效，避免內(nèi)窺鏡二維圖像潛在的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)［15］。本研究中，微創(chuàng)通道組病人術(shù)后疼痛癥狀均明顯緩解，神經(jīng)功能和頸椎功能均得到一定程度恢復(fù)，其術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分及NDI指數(shù)較術(shù)前均有改善，與開放手術(shù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)影像學(xué)檢查顯示均獲得良好的骨性融合，融合率達(dá)到了100%，至末次隨訪時(shí)兩組病人頸椎高度及曲度均維持良好。上述結(jié)果均提示，微創(chuàng)通道下頸椎A(chǔ)CCF 手術(shù)具有與常規(guī)開放手術(shù)相似的臨床療效。

ACCF 術(shù)后并發(fā)癥主要有切口內(nèi)血腫、喉返神經(jīng)損傷、食管損傷、腦脊液漏、切口感染、內(nèi)植物并發(fā)癥（螺釘松動(dòng)、鈦籠下沉）等［14］。其中，喉返神經(jīng)損傷是與術(shù)中過度牽拉直接相關(guān)的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率達(dá)到0.07%～11%［16］，暫時(shí)性的聲帶麻痹是其最常見的臨床表現(xiàn)，Weisberg 等［17］的新鮮尸體解剖學(xué)研究顯示，頸椎內(nèi)臟鞘與頸動(dòng)脈鞘牽開3 cm以上時(shí)，就有潛在的喉返神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免術(shù)中拉鉤的過度牽開是預(yù)防其發(fā)生的重要因素。吞咽困難也是ACCF 術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其在術(shù)后早期的發(fā)生率高達(dá)70%，中晚期和慢性吞咽困難的發(fā)生率也達(dá)到了15%［18］。吞咽困難發(fā)生的病理生理機(jī)制和危險(xiǎn)因素尚未完全明確，文獻(xiàn)報(bào)道的潛在原因主要包括女性、肥胖病人、術(shù)中氣管食管向中線的過度牽拉、多節(jié)段頸椎手術(shù)、內(nèi)植物的厚度及切跡和椎前軟組織腫脹等。其中，氣管食管的長(zhǎng)時(shí)間過度牽拉被認(rèn)為是最主要的因素［19］。Joaquim 等［20］總結(jié)分析了20 余篇頸椎前路手術(shù)后吞咽困難相關(guān)研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)頸椎拉鉤壓力與術(shù)后吞咽困難明顯相關(guān)，出現(xiàn)吞咽困難癥狀的病人術(shù)中頸椎拉鉤平均壓力明顯高于無癥狀病人，推測(cè)可能是由于牽拉所導(dǎo)致的食管缺血損傷所致，術(shù)中應(yīng)用新型牽開器、降低氣管插管球囊壓力等措施可顯著降低吞咽困難的發(fā)生率。本研究采用微創(chuàng)通道下ACCF 術(shù)式治療病人共32例，該組所有病人在隨訪期間內(nèi)均未發(fā)生吞咽困難、喉返神經(jīng)損傷、食管損傷等情況并發(fā)癥。而常規(guī)手術(shù)組則有4 例病人出現(xiàn)輕度吞咽困難，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)果也充分說明了微創(chuàng)通道下ACCF 手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在，分析其原因在于微創(chuàng)通道能夠提供均勻持久的縱向牽開力，在避免食管氣管向中線的過度牽拉的同時(shí)還可以將上述結(jié)構(gòu)恒定的擋在術(shù)野之外，從而避免喉返神經(jīng)牽拉損傷及吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①因?yàn)橥ǖ啦⒉痪邆渥甸g撐開的作用，因此體位擺放時(shí)時(shí)應(yīng)盡可能使病人頭部后仰，以恢復(fù)頸椎生理曲度，同時(shí)在C6以下操作時(shí)使用寬膠布向下牽拉固定上肢，以利于術(shù)中透視；②切皮前透視定位手術(shù)切口，切開頸闊肌后，術(shù)者以食指于頸動(dòng)脈鞘及內(nèi)臟鞘間隙分離至椎前筋膜，逐級(jí)擴(kuò)張后放置工作通道，該步驟能夠有效避免憑手感經(jīng)皮穿刺建立通道所導(dǎo)致的氣管食管及頸部血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；③因通道視野有限，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，仔細(xì)止血，避免出血影響手術(shù)視野，增加手術(shù)時(shí)間；④通道葉片撐不可過度撐開，以充分暴露減壓區(qū)域?yàn)槎龋ǖ揽上蝾^側(cè)及尾側(cè)傾斜和移動(dòng)以利于顯露相應(yīng)的椎間隙；⑤由于設(shè)計(jì)原因，撐開葉片與頸椎前方有時(shí)難以緊密貼合，有潛在的食管邊緣進(jìn)入手術(shù)野并造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)中應(yīng)需注意，必要時(shí)可使用甲狀腺拉鉤將食管拉開并重新調(diào)整通道位置。

三、本研究的缺陷及展望

上述研究結(jié)果表明，微創(chuàng)通道下ACCF 手術(shù)在提供和開放手術(shù)相似的臨床療效的同時(shí)，具有切口小、出血量少、術(shù)野清晰、術(shù)中牽拉刺激輕、術(shù)后吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生率低、病人恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用范圍可延伸至單/雙節(jié)段的ACDF 手術(shù)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究還存在病例數(shù)較少、未嚴(yán)格按照隨機(jī)對(duì)照法進(jìn)行研究、病人存在潛在的選擇偏倚等缺陷，需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證其有效性。此外，由于通道的設(shè)計(jì)所限，其縱向撐開力目前也僅限于兩個(gè)節(jié)段以下的頸椎前路手術(shù)，而對(duì)于三個(gè)及以上節(jié)段的手術(shù)則并不適用。