陳敏

分級(jí)診療是推進(jìn)公立醫(yī)院改革中的核心問題。作為公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)之一，被視為有效改善群眾就醫(yī)感受、理順醫(yī)療秩序的重要舉措。

重慶于2012年啟動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，2017年全面推開改革。分級(jí)診療這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在重慶實(shí)行得如何？如何加快分級(jí)診療，讓基層群眾看得上病、看得好病？記者對(duì)此進(jìn)行了調(diào)查。

分級(jí)診療格局正在形成

近日，在江北區(qū)復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，剛過早上九點(diǎn)，看病的群眾絡(luò)繹不絕，醫(yī)生、護(hù)士也迅速投入到接待患者的工作中。

家住江北區(qū)復(fù)盛祥韻家園小區(qū)的舒大明前來檢查血壓，在他看來，現(xiàn)在在家門口看病，就可接受大醫(yī)院的專家診斷，很方便。

去年10月，復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新大樓建成投用，按照“人通、醫(yī)通、財(cái)通”的模式，與江北區(qū)人民醫(yī)院攜手建立“醫(yī)共體”，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉，緩解復(fù)盛片區(qū)群眾看病難、看病貴問題。

“在這里，治療方案和院本部相同，專家也會(huì)輪流來坐診，方便又安心！”患有慢阻性肺病的舒大明，以前每次發(fā)病時(shí)都需要40多分鐘的車程到區(qū)人民醫(yī)院就診。而如今，步行只需要五分鐘，就可以接受到專業(yè)、有效的治療。

“與院本部相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的收費(fèi)更低，報(bào)銷比例更高。”復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長(zhǎng)寧澤說，目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收取的費(fèi)用是院本部的1/4—1/3，并且報(bào)銷比例最高能達(dá)到90%，比院本部最高75%的報(bào)銷比例高出不少。

“曾經(jīng)，復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只有一棟小平房，而且只設(shè)有內(nèi)科、外科和藥房，以及五六個(gè)醫(yī)生，連感冒發(fā)燒進(jìn)行輸液診療都很困難?！苯眳^(qū)人大代表唐華說，最近幾年，她和幾名區(qū)人大代表多次提出關(guān)于改善復(fù)盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀的相關(guān)建議。

唐華說，復(fù)盛衛(wèi)生服務(wù)中心以前是江北區(qū)街鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心中條件最差的，場(chǎng)地小，醫(yī)護(hù)人員不足，醫(yī)院的設(shè)備更是簡(jiǎn)陋，醫(yī)生只能靠聽診器、血壓計(jì)和體溫計(jì)“三大件”開展醫(yī)療服務(wù)。而如今，靠“三大件”把脈問診的日子已經(jīng)成為歷史。

近年來，選擇小病在基層就醫(yī)的患者越來越多。

市衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，分級(jí)診療就是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過程，其內(nèi)涵包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。

在分級(jí)診療模式下，患者就醫(yī)秩序?yàn)椋菏自\到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，先由全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）完成必要的診療，如果病情超出醫(yī)生診療能力，則由全科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，接受上級(jí)專科醫(yī)生進(jìn)一步診療;患者疾病進(jìn)入穩(wěn)定期后，再由上級(jí)專科醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接受康復(fù)治療;患者如需急診服務(wù)，可以直接前往大醫(yī)院尋求診療服務(wù)。

目前，重慶市已健全三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，“農(nóng)村30分鐘、城市15分鐘”醫(yī)療服務(wù)圈正在逐步形成，縣域內(nèi)就診率達(dá)到91.6%，基本實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。

市衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)顯示，2019年全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次數(shù)同比增長(zhǎng)9.42%，出院人數(shù)同比增長(zhǎng)6.36%。下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)患者數(shù)同比增長(zhǎng)28.7%，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者數(shù)同比增長(zhǎng)89.81%，其中三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者47792人次，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療格局正在形成。

醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)而不暢”

醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療的重要載體，也為雙向轉(zhuǎn)診開辟了“綠色通道”。

什么是醫(yī)聯(lián)體？醫(yī)聯(lián)體就是由一所三級(jí)醫(yī)院，聯(lián)合一定區(qū)域范圍內(nèi)的二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合體。

2013年，重醫(yī)附一院成立了重慶市首家醫(yī)院集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）。目前，重醫(yī)附一院醫(yī)院集團(tuán)已發(fā)展為“院本部+3家直屬分院+17家重慶市內(nèi)托管醫(yī)院+6家市外托管醫(yī)院”的半緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)模式。下屬各托管醫(yī)院均建立醫(yī)共體，覆蓋重慶市內(nèi)196家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、護(hù)理院、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

綦江區(qū)人民醫(yī)院是重醫(yī)附一院醫(yī)院集團(tuán)成員單位之一，也與區(qū)外市外多家醫(yī)院結(jié)為醫(yī)聯(lián)體。在綦江區(qū)人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人看來，還應(yīng)進(jìn)一步完善醫(yī)保配套政策，適當(dāng)拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例和起付線差距，引導(dǎo)患者基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、推動(dòng)落實(shí)分級(jí)診療。

目前，重慶市共組建4種模式的醫(yī)聯(lián)體299個(gè)，實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上公立醫(yī)院全覆蓋，遠(yuǎn)程醫(yī)療年服務(wù)基層患者近100萬例。

同時(shí)，探索以醫(yī)共體為單位實(shí)施醫(yī)保打包付費(fèi)、結(jié)余留用，允許試點(diǎn)醫(yī)共體內(nèi)編制調(diào)劑使用，實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋， 25個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目、50個(gè)影像檢查項(xiàng)目在同級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)結(jié)果互認(rèn)。

“雖然依托雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，開通‘一站式綠色就診通道，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)轉(zhuǎn)診無縫對(duì)接，但在實(shí)際操作過程中，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院服務(wù)能力受限、老百姓習(xí)慣到‘大醫(yī)院就診等原因，下轉(zhuǎn)病人面臨困難?！遍L(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

記者了解到，目前還存在分級(jí)診療制度建而不通的情況。因?yàn)獒t(yī)聯(lián)體內(nèi)上下級(jí)醫(yī)院仍欠緊密，下轉(zhuǎn)病人數(shù)量仍然較少，一些區(qū)級(jí)醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀。

在一些區(qū)縣，大多是患者上轉(zhuǎn)多于下轉(zhuǎn)。在渝東北某區(qū)，2019年患者上轉(zhuǎn)區(qū)級(jí)醫(yī)院達(dá)7530人次，區(qū)級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)僅1907人次。

“轉(zhuǎn)得上轉(zhuǎn)不下”“轉(zhuǎn)得下接不住”的情況，使醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行“聯(lián)而不暢”。造成這樣的情況的原因是什么？在長(zhǎng)壽區(qū)衛(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人看來，主要還是醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)節(jié)作用不足。由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線、報(bào)銷比例差距小，基層首診無醫(yī)保配套政策等因素，原本通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異調(diào)整患者就醫(yī)去向的方式逐步失靈，患者到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及區(qū)域醫(yī)療中心機(jī)構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象日益普遍，且不斷加劇。

涪陵區(qū)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，目前分級(jí)診療激勵(lì)機(jī)制不夠健全，難以改變醫(yī)院行醫(yī)、患者就醫(yī)的固有習(xí)慣，導(dǎo)致分級(jí)診療模式不能全面形成和覆蓋。他建議，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的用藥銜接，建立合理的轉(zhuǎn)診利益分配制度。

采訪時(shí)，一些區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人還表示，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行機(jī)制仍需進(jìn)一步完善。目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序不夠明確、醫(yī)保付費(fèi)報(bào)銷政策等不夠完善，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)難以有效推進(jìn)。另外，還有一些醫(yī)院信息化建設(shè)不統(tǒng)籌、不兼容，電子健康病歷、檢查結(jié)果等不能做到互通互認(rèn);部分上下級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重復(fù)計(jì)算住院報(bào)銷起付線且用藥目錄不配套，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能使用部分常見病、慢病用藥，不利于引導(dǎo)病人雙向轉(zhuǎn)診。

探索首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制

“近些年通過加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，條件和設(shè)施得到了明顯改善，但基層醫(yī)療人才的短板仍然存在?！笔行l(wèi)健委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，隨著群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增長(zhǎng)，大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力和服務(wù)能力呈現(xiàn)不斷弱化的趨勢(shì)，這也導(dǎo)致了分級(jí)診療難以真正落地。

據(jù)悉，重慶市存在著區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不合理問題。三級(jí)醫(yī)院、高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員、部分?？萍夹g(shù)和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)療資源大都集中在主城中心城區(qū)。目前，仍有17個(gè)區(qū)縣（自治縣）無三甲醫(yī)院，其中80%集中在“兩群”地區(qū);高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員近50%集中在主城中心城區(qū)。

雖然近年來，重慶市加大了對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“硬件”投入，但人才仍然是瓶頸問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在人才引進(jìn)難、流失大，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備總體落后、部分閑置，薪酬待遇不高、缺乏積極性。這些綜合因素，也形成患者“上得來、下不去”和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“不愿接、接不住”的情況。

看病難、看病貴，一直是老百姓關(guān)注的熱點(diǎn)。通過推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，一方面，讓群眾看得了病、看得起病，看病方便，享受到好的公共醫(yī)療服務(wù)，讓老百姓滿意;另一方面，能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，讓醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

作為全面深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，分級(jí)診療旨在扭轉(zhuǎn)當(dāng)前不合理的醫(yī)療資源配置格局，從根本上解決群眾看病難、看病貴的難題。

今年7月，重慶市五屆人大常委會(huì)第二十次會(huì)議分組審議了市政府關(guān)于公立醫(yī)院綜合改革情況的報(bào)告。分組審議時(shí)，有常委會(huì)組成人員認(rèn)為，醫(yī)療資源分配不均，存在著基層醫(yī)療資源薄弱等因素，建議打牢村級(jí)衛(wèi)生室的建設(shè)基礎(chǔ)，做實(shí)做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓小病不出村、社區(qū)，同時(shí)，要強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)。也有建議稱，應(yīng)進(jìn)一步完善分級(jí)診療的格局，加大力度推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，進(jìn)一步減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的水平。

還有常委會(huì)組成人員建議，在合理規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，根據(jù)需要合理配置人、財(cái)、物等各種資源。擴(kuò)大區(qū)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點(diǎn)，以人民醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭，與社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，形成區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)、責(zé)任、利益共同體，整體提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和效率。

同時(shí)，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和路徑，探索實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制，重點(diǎn)形成特病、慢病康復(fù)患者下轉(zhuǎn)的“綠色通道”，逐步實(shí)現(xiàn)有序轉(zhuǎn)診。