辜永紅　陳一龍　應志野　張鵬飛　崔歡歡　朱婷　曾筱茜　孫麟

[摘要] 目的 分析西南某三級大型綜合醫(yī)院胃癌手術患者費用、費用構成和影響因素，為醫(yī)療機構、醫(yī)保機構及衛(wèi)生監(jiān)管機構的管理決策提供參考依據。 方法 采用描述性統計、單因素相關分析和多元線性逐步回歸等方法對西南某三級大型綜合醫(yī)院2011年1月—2017年12月胃癌手術患者（5868人次）次均費用及影響因素進行分析。結果 2011—2017年該三甲醫(yī)院胃癌手術患者次均住院費用為59 186.46元。胃癌手術患者檢查費用、手術費用、護理費用次均費用構成比呈增長趨勢。高齡、住院時間長、愈合類型、男性、存在合并癥及并發(fā)癥、全胃切除及年份為胃癌手術患者費用的危險因素（OR > 1，P < 0.05），切口類型及其他類手術類型為胃癌手術患者費用的保護因素（OR < 1，P < 0.05）。 結論 醫(yī)療費用增長迅速，費用體現醫(yī)務工作者勞動價值的狀況有所提升，但仍然處于較低水平，影響醫(yī)療費用的相對可控因素主要為住院時長。

[關鍵詞] 胃癌;醫(yī)療費用;迅速增長;影響因素;住院時長

[中圖分類號] R197.322 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2020）08（c）-0055-04

Surgical cost analysis and management recommendations for gastric cancer patients in a third-level general hospital in Southwest China

GU Yonghong1，2 ? CHEN Yilong1，2 ? YING Zhiye1，2 ? ZHANG Pengfei1 ? CUI Huanhuan3 ? ZHU Ting1，2 ? ZENG Xiaoxi1，2 ? SUN Lin3

1.Center of Biomedical Big Data， College of Clinical Medicine， West China Hospital Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China; 2.Center of Medical Big Data， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China; 3.Office of Medical Insurance， College of Clinical Medicine， West China Hospital Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu ? 610041， China

[Abstract] Objective To analyze the cost， cost composition and influencing factors of gastric cancer surgery patients in a third-level general hospital in Southwest China， and to provide a reference for the management and decision-making of medical institutions， medical insurance institutions and health regulatory agencies. Methods Descriptive statistics， single factor correlation analysis and multiple linear stepwise regression were used to analyze the average cost of hospitalization for gastric cancer surgery patients （5868 person-times） and influencing factors from January 2011 to December 2017 in a large tertiary general hospital in Southwest China. Results From 2011 to 2017， the average cost of hospitalization for gastric cancer patients in the top three hospitals was 59 186.46 yuan. The examination expenses， surgical expenses， and nursing expenses per time of gastric cancer surgery patients were constituted an increasing trend. Old age， long hospital stay， type of healing， male， presence of comorbidities and complications， total gastrectomy and year were risk factors for the cost of gastric cancer surgery （OR > 1， P < 0.05）， while the type of incision and other types of surgery were the protective factors for the cost of gastric cancer surgery （OR < 1， P < 0.05）. Conclusion Medical expenses are increasing rapidly， and the status of expenses reflecting the labor value of medical workers has improved， howere， it is still at a low level. The relatively controllable factors affecting medical expenses are mainly the length of hospital stay.

[Key words] Gastric cancer; Medical expenses; Rapid growth; Influencing factors; Length of hospitalization

肺癌、胃癌、肝癌和食管癌是我國最常見的4種癌癥，而胃癌是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，我國每年胃癌新發(fā)例數占全世界總發(fā)病例的42.00%，死亡例數占全世界死亡例數的40.00%以上[2]。我國胃癌經濟負擔持續(xù)增長，胃癌患者的直接醫(yī)療費用居高不下[3-5]。胃癌是疾病負擔重、病情嚴重、發(fā)病率高的疾病，應為醫(yī)療服務體系內重點管理疾病，其治療主要為化療、保守對癥治療和手術+放化療3種方式[6]。本研究旨在分析西南地區(qū)某三級大型綜合醫(yī)院2011—2017年胃癌手術患者醫(yī)療費用、費用影響因素，為醫(yī)療機構、醫(yī)療保險機構和衛(wèi)生監(jiān)管機構的管理決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于西南地區(qū)某三級大型綜合醫(yī)院HIS系統選擇2011年1月—2017年12月診斷中國疾病分類（ICD-10）為胃癌（C16）的住院患者，共納入5868次就診記錄。

1.2 方法

通過醫(yī)囑中“手術名稱A”和病案首頁中“首頁名稱拼接”兩個字段進行篩選，得到胃癌手術患者。匯聚、整理所有胃癌手術患者的病案首頁信息（住院時長、切口類型、愈合類型、手術類型、合并癥及并發(fā)癥、年份、患者來源）、患者一般社會特征指標（年齡、性別）、費用構成、醫(yī)囑等信息，排除關鍵信息缺失的記錄。次均費用為醫(yī)療保險機構和醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管機構管理中最重要的考核指標之一[7]，故分析2011—2017年胃癌手術患者次均費用，包括治療費用、檢查費用、材料費用、手術費用、護理費用、藥品費用及其他費用（床位費、冷暖費、輸血費、掛號費、預約費和膳食費等）。胃癌住院手術患者合計費用呈現正偏態(tài)分布，經log或ln處理后費用仍顯現正偏態(tài)分布，IQR/Med為0.40，提示組內一致性強[9]。

1.3 統計學方法

采用Oracle數據庫提取數據，用R studio 1.2.1335統計軟件對所得數據進行分析。正偏態(tài)分布計量資料以中位數或四分位數間距[M（Q）]表示。計數資料以例數或百分比表示。分別采用Pearson相關分析、線性逐步回歸對費用的相關因素進行分析[8]。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2011—2017年住院患者社會特征分析與費用整體情況

共納入5868就診人記錄，其中男3971人次，女1897人次，年齡（58.31±11.42）歲。2011—2017年該院胃癌手術患者次均住院費用59 186.46元。其中，治療費用2871.32元，檢查費用7196.91元，材料費用21 849.91元，手術費用7404.31元，護理費用315.00元，藥品費用18 518.36元，其他費用1302.87元。

2.2 2011—2017年就診人次及次均住院費用變化分析

2011—2017年該院胃癌手術患者次均住院費用年度平均增長率為7.97%，其中2012—2013年增長幅度最大，次均住院費用增長額度為7280.75元，增長率為14.42%;2014—2015年次均費用較為降低0.10%，次均住院費用降低額度為61.18元。見表1。

2.3 2011—2017年住院患者次均醫(yī)療費用構成情況分析

2011—2017年胃癌手術患者費用構成中，治療費用、護理費用及其他費用次均費用構成比變化 <1.00%;檢查費用、手術費用、護理費用次均費用構成比呈增長趨勢;藥品費用次均費用構成比先增長后下降;治療費用、材料費用次均費用構成比先下降后增長。此外，次均住院費用增長總額為25 848.10元，年平均增長率為7.97%。見表2。

2.4 胃癌患者醫(yī)療費用影響因素分析

2.4.1 醫(yī)療費用相關分析 ?年齡、住院時長、切口類型、愈合類型、性別、手術類型、合并癥及并發(fā)癥、年份、患者來源、支付方式及麻醉類型均為影響醫(yī)療費用的因素（r = 0.13、0.48、-0.08、0.15、0.06、0.09、0.18、0.35、0.03，-0.02，P < 0.05）。

2.4.2 醫(yī)療費用多因素logistic回歸分析 ?將影響費用的因素變量納入方程（R2 = 0.43，P < 0.05）。納入因素方差膨脹因子均<10，無多重共線性。logistic回歸顯示，高齡、住院時間長、愈合類型、男性、存在合并癥及并發(fā)癥、全胃切除及年份為胃癌手術患者費用的危險因素（OR > 1，P < 0.05），切口類型及其他手術類型為胃癌手術患者費用的保護因素（OR < 1，P < 0.05）。見表4。

3 討論

3.1 基于病種分組對胃癌手術患者進行管理

胃癌手術患者醫(yī)療費用不斷增長，2011—2017年次均住院費用增長總額為25 848.10元，年平均增長率為7.97%。國家為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，頒布了《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》等一系列政策，提出可借助按病種付費等方式來控制醫(yī)療費用不合理增長。為規(guī)范診療行為、降低醫(yī)療費用、提升醫(yī)療質量，截止至2017年底，國家共發(fā)布了1212個臨床路徑，賁門癌、胃癌術后放化療已納入臨床路徑管理。鑒于胃癌手術患者IQR/Med比值較小，費用離散程度較低，建議胃癌手術患者也可采用疾病診斷分組與臨床路徑相結合的管理辦法來不斷促進醫(yī)療費用的優(yōu)化與控制，提升醫(yī)療質量[10]。

3.2 胃癌手術患者醫(yī)療費用持續(xù)增長

胃癌手術患者次均住院費用呈現明顯的增長趨勢，年平均增長率為7.97%，提示費用處于急劇增長的狀態(tài)。對次均住院費用的費用構成進行分析，材料費用、檢查費用構成比較高，約68.00%;檢查費用呈現不斷增長趨勢，自2015年后手術費用不斷增長，藥品費用構成比自2014年后不斷下降。從費用絕對值分析，2011—2017年，檢查費用、材料費用上漲明顯;手術費用呈現增長趨勢，2016—2017年增長幅度較大;藥品費用并沒有因為新藥品上市或藥品更新換代而增長，其額度維持穩(wěn)定，藥品費用構成比呈下降趨勢，使藥品費用維持穩(wěn)定，藥品構成比明顯下降與國家衛(wèi)生監(jiān)管機構對藥占比指標的監(jiān)管及醫(yī)藥分離政策有關。2016—2017年，治療費用、手術費用增長明顯，藥品費用下降明顯，主要因為該市于2016年12月開始實施公立醫(yī)院取消藥品加成醫(yī)療服務價格補償調整方案引起。醫(yī)療費用與醫(yī)療質量的關系仍不明確[11]，但控制醫(yī)療費用迫在眉睫，費用控制關鍵點在檢查費用、材料費用和藥品費用。

3.3 醫(yī)務工作者勞動價值體現分析

隨著年份推移，醫(yī)療用費用逐漸增加，與羅莉等[12]研究結論一致。手術費用、治療費用和護理費用主要體現醫(yī)務工作者的勞動價值，2011—2017年，三種費用構成比呈增長態(tài)勢，藥品費用占比一直比較高，與其他疾病費用構成分析結果一致[13-14]。整體上，目前費用構成并未真正體現醫(yī)務工作者的勞動價值，隨著醫(yī)改政策的不斷實施，有所改善，但比例仍然較低。建議持續(xù)推進醫(yī)改，通過績效改革、加強醫(yī)院管理、梳理耗材和藥品的流通等方式降低檢查費用、材料費用、藥品費用等，提升手術費用、護理費用、治療費用等，優(yōu)化費用結構。

3.4 住院時長為影響胃癌手術患者醫(yī)療費用的主要因素

根據回歸分析，住院時長是影響醫(yī)療費用的主要因素，與相關研究結果[15-16]一致，是控制醫(yī)療費用的關鍵因素。隨著時間推移，醫(yī)療費用逐步增加，男性費用高于女性費用，切口類型、愈合類型和是否有并發(fā)癥與合并癥均為疾病嚴重類型的指標。研究結果顯示，切口類型越差，費用越低，與常理不符，原因需進一步分析。愈合類型越差及有合并癥與并發(fā)癥的患者，患者的醫(yī)療費用越高。年齡越大，醫(yī)療費用越高。手術類型分析，遠端手術與醫(yī)療費用呈負相關，全切手術與醫(yī)療費用呈正相關，但不為影響胃癌手術的重要因素，主要因為胃全切手術患者在納入病例中占比較小;其他類型手術與醫(yī)療費用呈負相關，其他類手術多為小型手術，故和胃癌費用呈負相關。綜上，住院時長為醫(yī)院管理中的可控因素，控制住院時長利于控制醫(yī)療費用，提升醫(yī)療資源使用效率。

胃癌患者手術費用呈增長趨勢，控制醫(yī)療費用不合理增長任重而道遠，需從宏觀國家政策、微觀醫(yī)院管理以及診療規(guī)范管理等多方面加強管理。如公立醫(yī)院取消藥品加成[17]、醫(yī)療服務價格改革[18]、加快分級診療實施[19]、加強臨床診療過程中臨床路徑的實施、優(yōu)化相應的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配[20]等已被證實為有效的控制醫(yī)療費用不合理增長的有效措施，從而緩解“看病難，看病貴”的難題。

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（收稿日期：2019-12-09）

[基金項目] 四川省科學技術廳科技計劃項目（2018SZ0151、2017FZ0104）。

[作者簡介] 辜永紅（1988-），女，碩士;研究方向：醫(yī)院管理與衛(wèi)生政策。