劉巧鳳 陳瑋 樊萌

[摘要] 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）自引入到我國高等醫(yī)學(xué)教育中，在提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素養(yǎng)方面具有顯著作用。本文對美國高等教育開展現(xiàn)狀、我國開展PBL教學(xué)的必要性和實施過程中存在的問題及解決方法等方面予以介紹。通過美國高等教育對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示，以期解決該教學(xué)法在具體實踐過程中，不容易被教師、學(xué)生適應(yīng)和接受問題，并為國內(nèi)同行開展教育教學(xué)提供借鑒和參考。相信隨著經(jīng)驗積累和問題的解決，最終提高教師對高等教育教學(xué)方法和規(guī)律的理解，達到培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的目的。

[關(guān)鍵詞] 美國高等教育;以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法;教育教學(xué)改革;醫(yī)學(xué)教育

[中圖分類號] R18? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0054-04

[Abstract] Ever since problem-based learning （PBL） has been introduced into medical higher education in China， it has had a significant role in improving the quality of teaching and comprehensive literacy of students. This article reviews current conditions in higher education in the United States， investigates the necessity of and issues with PBL teaching in China， and explores solutions in the implementation process. Through the enlightenment of American higher education methods on medical education in China， in order to solve the problem that the teaching method is not easy to be adapted and accepted by teachers and students in the specific practice process， and provide reference for domestic counterparts to carry out education and teaching. Arguably， the accumulation of experience， as well as the solution of important issues， will eventually improve teachers′ understanding of higher education teaching methods and principles， and support the education of talented， innovative medical students.

[Key words] American higher education; Problem-based learning; Education and teaching reform; Medical education

為貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020）》精神，提高高等院校一線教師的教學(xué)能力，國家留學(xué)基金管理委員會選派地方高等院校從事醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教師及管理人員赴國外開展為期3～6個月的高等教育教學(xué)法學(xué)習(xí)[1]。學(xué)習(xí)目的主要包括開闊教師眼界，建立和改善教師的教育教學(xué)思想，提高教學(xué)技能，學(xué)會反思性、創(chuàng)新性和學(xué)生友好性教學(xué)。筆者于2018年下半年至2019年初赴美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）進行了為期6個月的高等教育教學(xué)法學(xué)習(xí)，將所受啟示以饗讀者。

1 美國醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

1.1 UCLA醫(yī)學(xué)教育模式為精英化教育

UCLA學(xué)生是來自于綜合性大學(xué)文、理、工科，藝術(shù)類的本科畢業(yè)生。對畢業(yè)生的專業(yè)雖無特定要求，但必須有計算機、數(shù)學(xué)、英語、生物、物理、化學(xué)、統(tǒng)計學(xué)、人文和社會科學(xué)課程的學(xué)分[2]。通過嚴格的美國醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT）后申請到醫(yī)學(xué)院校讀書，每年從10 000名面試申請者中僅招收約170名學(xué)生。這些學(xué)生在成為住院醫(yī)生前，還要經(jīng)過全美職業(yè)醫(yī)生資格考試，可見UCLA醫(yī)學(xué)教育品控十分嚴格[3]。UCLA醫(yī)學(xué)教育資源豐富，醫(yī)學(xué)院在職員工2000多名，有些實驗課程師生比甚至達到1∶3，圖書館、網(wǎng)絡(luò)資源豐富，使用便利。本科畢業(yè)學(xué)生相對成熟，學(xué)習(xí)目標及職業(yè)規(guī)劃也比較明確，具有極強的學(xué)習(xí)動力[4-5]。此外，學(xué)生具有很強的自學(xué)能力。在美國從中小學(xué)開始就培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，初中和高中的學(xué)習(xí)階段沒有任何督促學(xué)生學(xué)習(xí)的班主任。學(xué)習(xí)要憑學(xué)生的自覺，不能自覺學(xué)習(xí)的學(xué)生便不能進入大學(xué)。完成大學(xué)課程后，才可以申請進入醫(yī)學(xué)院成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生。被選拔的學(xué)生本身即經(jīng)過遴選的學(xué)習(xí)尖子，再經(jīng)歷4～5年學(xué)習(xí)后可以獲得臨床專業(yè)博士學(xué)位。然而，以上都是UCLA醫(yī)學(xué)精英教育的基礎(chǔ)。

1.2 課程設(shè)置

醫(yī)學(xué)院學(xué)制4年，課程設(shè)置分為3個階段：第1階段（第1～2年），以理論課程為主，主要學(xué)習(xí)人類生物學(xué)和疾?。ū?）[6];第2階段（第3年），進入臨床實習(xí)階段，學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)課程和進行臨床技能培訓(xùn)（表2）[7];第3階段（第4年），進入專科研究階段[8]，職業(yè)生涯規(guī)劃（包含高級臨床技能培訓(xùn)、疾病診斷、進入學(xué)院學(xué)習(xí)），根據(jù)臨床推理和診斷方法分為5個學(xué)院（表3）。醫(yī)學(xué)生根據(jù)職業(yè)興趣、特點，在第3年下半年選擇5所學(xué)院之一進行深造。理論課程是整合了基礎(chǔ)、臨床和社會科學(xué)的綜合學(xué)習(xí)，注重激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和提前了解臨床工作，建立臨床思維和激發(fā)創(chuàng)新[9-10]。理論課程分為9個模塊，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫學(xué)及生殖系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)、肌肉骨骼醫(yī)學(xué)。多數(shù)模塊的教學(xué)時間為6～9周。理論課主要學(xué)習(xí)形式包括：①問題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法，PBL即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)，以小組討論方式進行，2次/周，2 h/次，是最主要的教學(xué)形式[11-12];②課堂講授，≤10 h/周;③實驗課程包括形態(tài)學(xué)課程實驗、機能學(xué)實驗和臨床課程實驗。臨床課程實驗通過大量運用人體模型和模擬患者進行問診得以完成[16-17]。大學(xué)活動還包括以臨床技能和臨床決策為重點的入門課程、晚間研討會和學(xué)術(shù)活動。

2 我國實施PBL教學(xué)需要注意的問題

2.1 模塊教學(xué)和以器官系統(tǒng)為中心的課程設(shè)置不激進，做好慢功夫

UCLA在2003年將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與部分臨床醫(yī)學(xué)整合，提出以“器官系統(tǒng)為中心”的課程指導(dǎo)。實際上UCLA對這一做法是有很大保留的，各專業(yè)還是按傳統(tǒng)教學(xué)方式進行教學(xué)。表現(xiàn)在各學(xué)科的課程還是按部就班地開課，沒有任何一部新編的教材，沒有以模塊為單元的教材[7]，但在上課時分工更細、更專業(yè)。如乳腺疾病課，6名老師同講1節(jié)課，包括病理、組胚、婦科、乳腺腫瘤和乳腺疾病、乳房重建。每個模塊課程有1～2名課程負責(zé)人，由教授或高年資的副教授擔(dān)任，負責(zé)該模塊課程的組織實施。負責(zé)人全程跟班聽課，完成對本模塊的復(fù)習(xí)和指導(dǎo)，可以隨時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和教師的授課情況，并進行必要的調(diào)整。

2.2 端正學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，逼迫學(xué)生把“讓我學(xué)”改為“我要學(xué)”

美國高校教師不會簡單直接地向?qū)W生灌輸知識與科學(xué)結(jié)論，不會替學(xué)生來回答某個學(xué)術(shù)問題，而是通過精細的課程設(shè)計，讓學(xué)生通過海量閱讀、文獻查證、小組討論、個人演講、課堂答辯等一系列艱辛的努力使學(xué)生不斷深入思辨，讓學(xué)生自己尋找問題的答案[13]。

2.3 開展PBL教學(xué)一定是精品教學(xué)

國內(nèi)PBL教學(xué)班學(xué)生數(shù)量從幾十至一百人不等，要求10～20名師資力量。再多的學(xué)生數(shù)量就必然走形，成為形式化[14]。

2.4 PBL教學(xué)課程的設(shè)計要少而精，循序漸進

我國醫(yī)學(xué)院新生是高中畢業(yè)起點，在中學(xué)、高中接受的是填鴨式教學(xué)，讓學(xué)生進行自發(fā)性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性學(xué)習(xí)，將造成大部分學(xué)生不能適應(yīng)。因此，建議大學(xué)新生逐漸進行PBL課程，讓學(xué)生適應(yīng)和接受教學(xué)新方法。PBL課程不要安排得太多，1周1次或2周1次，甚至1個月1次。過多PBL課程只會使學(xué)生疲于奔命，產(chǎn)生厭學(xué)情緒、消極情緒或心理對抗。一旦發(fā)生這種情況要立即停止，調(diào)整。PBL課程適用在三、四年級學(xué)生的臨床課程中使用。一、二年級的新生須有，但忌多，1個月1次較好。PBL課程應(yīng)與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)緊密結(jié)合、相輔相成而不是相互對立，引導(dǎo)學(xué)生運用本星期學(xué)到的理論知識解決PBL的實際問題，才能達到提高學(xué)生獨立思考能力的目的。

2.5 實驗課應(yīng)與理論課緊密配合，切勿獨立成課

UCLA的學(xué)生上午理論課，下午就是實驗課實習(xí)，馬上從理論到實際，從抽象到實際，不會上完理論后1個月或1個學(xué)期再上實驗課。

2.6 開展PBL教學(xué)的學(xué)校應(yīng)該盡可能到國內(nèi)外頂尖院?？疾鞂W(xué)習(xí)后再開展

PBL的組織實施并不是很難，但在國內(nèi)PBL課堂尚處于摸索階段，例如醫(yī)學(xué)課程的整合是如何進行組織實施的[15]，各模塊的教學(xué)策略是怎樣的，各模塊間是如何相互連接和相互支持的，PBL是如何組織安排的，如何編寫PBL案例和問題，PBL的組織開展方式及PBL小組討論過程。通過考察學(xué)習(xí)國內(nèi)外高校的現(xiàn)代化教學(xué)方法、學(xué)生能力培養(yǎng)方法，最終提高教師對醫(yī)學(xué)高等教育教學(xué)方法和規(guī)律的理解，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。

3 PBL教學(xué)對我國醫(yī)學(xué)教育的啟示

3.1 PBL教學(xué)模式有必要在我國醫(yī)學(xué)院校開展

與美國學(xué)生比較，中國學(xué)生對基礎(chǔ)理論的掌握和手術(shù)的技能較強，但論對世界的批判性思維能力、對新技術(shù)和未知領(lǐng)域的探究能力，中國學(xué)生則有差距。創(chuàng)新性大國，更加需要創(chuàng)新型人才[16]。PBL教學(xué)開展同伴學(xué)習(xí)和團隊學(xué)習(xí)[17-18]。變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)和探究式學(xué)習(xí)，使學(xué)生從項目中學(xué)習(xí)，從做中學(xué)習(xí)，從實踐中學(xué)習(xí)，可以有效地培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力、創(chuàng)新能力、自學(xué)能力、溝通交流能力和發(fā)展能力[19-20]。

3.2 PBL教學(xué)對授課師資要求嚴格

PBL教學(xué)要求進行小組討論式的學(xué)習(xí)，在UCLA大學(xué)，每個討論組5～7名學(xué)生，每組配備1名指導(dǎo)老師。PBL授課教師要經(jīng)過長期實踐培訓(xùn)才可以勝任。由于教師來自科研、醫(yī)療、教學(xué)，教師各有專長，導(dǎo)致每組學(xué)生的學(xué)習(xí)體會不同。總體來說，來自醫(yī)療一線的教師教學(xué)效果更優(yōu)。因此，在PBL課程開課前要專門對指導(dǎo)老師進行課前的集體備課，且不止1次集體備課，而是每節(jié)都要備課，以保證教師的教學(xué)水平一致達標。

3.4 PBL教學(xué)案例的選擇

PBL教學(xué)的案例一定要采用真實的臨床病例，可以進一步的融合改造成更適用于教學(xué)的內(nèi)容。但是絕對不能生編硬造，更不能進行網(wǎng)絡(luò)下載。學(xué)生對知識的獲取也會熟練地使用網(wǎng)絡(luò)檢索。謎底一旦揭曉，學(xué)生馬上喪失學(xué)習(xí)動力，達不到培養(yǎng)學(xué)生各方面能力的目的。在開課前一定要有高水平的臨床背景的師資儲備，來撰寫PBL教案和充當(dāng)授課教師。

3.5 PBL教學(xué)不能解決現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中全部問題

PBL教學(xué)過程只能提高學(xué)生的思辨能力、自學(xué)能力、交流能力、團隊協(xié)作能力、創(chuàng)新能力。對于學(xué)生的其他能力的提高不一定能發(fā)揮作用。筆者在與國外教師的交流中，國外教師也無法解決。將其歸因于PBL教學(xué)外的學(xué)習(xí)問題，不能用PBL進行解決。

3.6提倡友好性教學(xué)理念

友好性教學(xué)是指教師與學(xué)生在教學(xué)活動中形成的像朋友一樣的友好關(guān)系，教學(xué)相長，促進教與學(xué)都提高。UCLA的整個教學(xué)過程中都貫穿著與學(xué)生友好性教學(xué)的思想理念，很少提及以學(xué)生為中心的教學(xué)。教師熱愛、尊重學(xué)生，主動與學(xué)生交朋友，使學(xué)生愿意溝通交流內(nèi)心想法、學(xué)習(xí)難題，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。同時，教師也是認真的傾聽者，傾聽理解學(xué)生在學(xué)習(xí)中的難題，給學(xué)生指導(dǎo)意見，幫助學(xué)生排疑解惑，形成良好的師生關(guān)系。

總之，我國的醫(yī)學(xué)院校和理工、商院校中非常有必要開展PBL教學(xué)。相信隨著經(jīng)驗積累將解決課程整合、師資儲備和教學(xué)案例等難題做到精品化教學(xué)，將建立一套符合我國國情、師生都滿意的教學(xué)體系，為培養(yǎng)出高素質(zhì)的應(yīng)用型和創(chuàng)新型醫(yī)藥人才奠定基礎(chǔ)。

[參考文獻]

[1]? 陳鋒軍.德國工程類高等教育對我國工程專業(yè)教育的啟示[J].中國林業(yè)教育，2019，37（2）：15-18.

[2]? 孫曉瑋，張建剛.美國醫(yī)學(xué)教育理念、教學(xué)設(shè)計分析——UCLA教學(xué)觀摩體會[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2019（8）：128-129.

[3]? 丁茂超，陳薪安，董海艷.觀摩加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)教育后的思考[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2019，18（5）：1-3.

[4]? 金晶，潘廷芳，楊萍，等.醫(yī)學(xué)精英人才選拔標準及實現(xiàn)路徑[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2019（8）：21-22.

[5]? 毛必靜.從美國醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育中看我國醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的重要性和緊迫性[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（8）：1256-1258.

[6]? 馬涵，沈哲，姜玲玲，等.結(jié)合美國UCLA醫(yī)學(xué)教育淺談培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力的教學(xué)策略[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，11（22）：53-55.

[7]? 朱紅，馬麗娜，錢玉英.美國戴維·格芬醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)整合課程和PBL教學(xué)對我國老年醫(yī)學(xué)臨床教育的啟示[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（5）：838-841.

[8]? 孫穎，周黨俠，雷霆，等.美國UCLA醫(yī)學(xué)教育模式對我國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的借鑒意義[J].醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2017， 25（5）：725-727.

[9]? 申長興，張燕香，宋小蓮，等.微信平臺結(jié)合PBL及CBL教學(xué)法對實習(xí)生臨床思維培養(yǎng)的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2019，33（4）：36-38.

[10]? 李冬妹，潘澤民，羅星，等.中國與美國高等醫(yī)學(xué)教育的對比和啟示[J].教育教學(xué)論壇，2019（32）：223-224.

[11]? 王素瑛.美國高等醫(yī)學(xué)教育評估特點管窺[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，1992，24（4）：43-46.

[12]? 丁茂超，陳薪安，董海艷.觀摩加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)教育后的思考[J].浙江醫(yī)學(xué)教育，2019，18（5）：1-3.

[13]? 王秀秀，王桂杰.醫(yī)科院校數(shù)學(xué)課程教學(xué)方法的改革與實踐[J].解剖科學(xué)進展，2018，24（4）：441-443.

[14]? 蒲翔.訪學(xué)美國探討中醫(yī)教育[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報，2018， 33（6）：59-61.

[15]? 胡偉玲，韓魏.臨床醫(yī)學(xué)整合課程中教學(xué)管理體系的改革與反思[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2019（1）：45-47.

[16]? 呂艷嬌.探究學(xué)習(xí)對提高研究生創(chuàng)新能力的策略研究[D].哈爾濱：哈爾濱師范大學(xué)，2016.

[17]? 董鳴，鄭娜，范新民，等.PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用探討[J].教育教學(xué)論壇，2019（5）：182-183.

[18]? 董建德，滕哈樂，黃金洪，等.PBL教學(xué)方法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（16）：73-75，79.

[19]? 周波，袁海虹.PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用進展及啟示[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2017，14（34）：120-123.

[20]? 馬建豹.高職英語PBL教學(xué)模式下學(xué)生思辨能力的培養(yǎng)[J].科技展望，2016（13）：221-222.

（收稿日期：2019-12-31）