蘇尚賢，葉英文，陳俊琦，童新延

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)中醫(yī)院，廣東 江門 529100;2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院,廣東 廣州 510635)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，隨著體育運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致前交叉韌帶斷裂的發(fā)病率越發(fā)增加，手術(shù)治療是目前最重要的治療措施[1-2]。前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction,ACLR)是ACL斷裂標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療措施，但相關(guān)研究卻顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)至受傷前運(yùn)動(dòng)水平[3]。我們通過以常規(guī)康復(fù)鍛煉配合“膝三針”促進(jìn)ACLR術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與分組

選擇2017年4月—2018年4月在江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科和廣州南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科的前交叉韌帶重建術(shù)后的患者60例，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，及患者同意入選本試驗(yàn)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組30例，針刺組30例。對病人基線數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，顯示兩組患者在年齡、性別、患膝分布等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)前膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能評分方面，Lysholm評分、VAS評分、IKDC評分、WHOQOL評分等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組之間具有可比性。具體病例構(gòu)成情況見表1。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)比較例數(shù)=30)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患膝有明確的外傷或運(yùn)動(dòng)損傷病史，排除合并其他外傷疾??；②患膝主觀癥明顯，前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)MRI檢查明確ACL損傷，且排除膝關(guān)節(jié)周圍骨折；③經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合手術(shù)指征，并同意行手術(shù)治療及康復(fù)治療方案的患者，簽定手術(shù)及康復(fù)“知情同意書”。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他復(fù)合傷，或患有心血管、呼吸、消化系統(tǒng)等內(nèi)科疾病而無法近期手術(shù)者；②合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨結(jié)核或既往膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史者；③術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染，或韌帶再次斷裂者。

1.3 康復(fù)治療方法

常規(guī)組：術(shù)后予單純行康復(fù)功能訓(xùn)練，在第1周，維持支具固定患膝于完全伸直位(0°)，臥床進(jìn)行股四頭肌等長收縮、踝泵及直腿抬高試驗(yàn)訓(xùn)練，可在支具保護(hù)及撐雙拐杖下地負(fù)重行走。術(shù)后第3天開始行坐位屈曲訓(xùn)練，在支具保護(hù)下，坐在床邊，患肢自然下垂，健側(cè)下肢輔助及控制患膝屈曲，同時(shí)也配合CPM鍛煉，要求膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸增大至90°。第3～4周重復(fù)上述訓(xùn)練方式，增加膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練強(qiáng)度及下地時(shí)間，要求膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到0°～135°。由高年資的康復(fù)科醫(yī)師配合指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，每日2次，15日1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后結(jié)束。

針刺組:針刺組術(shù)后在常規(guī)組治療方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合針刺療法進(jìn)行干預(yù)。取穴：以患側(cè)梁丘、血海、膝眼為主穴，配以患側(cè)足三里、陰陵泉、三陰交、太沖組成方。由高年資針灸科醫(yī)師對病人進(jìn)行針灸治療，每日1次，15次1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后結(jié)束。

1.4 療效評定

患者納入研究后建立隨訪檔案。于術(shù)前1天以及術(shù)后第15、30天進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、視覺模擬評分法(Visual Analogue Score, VAS)、膝關(guān)節(jié)評估表(the international knee documentation committee knee evaluation form,IKDCI)和WHO Quality of Life-BREF評分(WHOQOL-BREF)。

1.5 本體感覺測試

術(shù)后6個(gè)月，采用被動(dòng)活動(dòng)閾值測量法(the threshold for detecting passive motion)分別測試針灸針、常規(guī)組雙膝關(guān)節(jié)被動(dòng)位置重現(xiàn)(passive angle reproduction)?；颊呙裳廴⊙雠P位，先將患膝置于持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)上(continuous passive Motion,CPM)，設(shè)定測試角度，并停留5 s，從0°開始以1.5°/s的速度做被動(dòng)屈曲運(yùn)動(dòng)，當(dāng)患者感覺達(dá)到測試位置時(shí)記錄度數(shù)，測定兩角度間的差值。在0°～100°分為3個(gè)測試活動(dòng)范圍，其中伸直段0°～20°，中間段40°～60°，屈曲段80°～100°，分別取測定度數(shù)為20°、70°、90°，共5次測定差值取平均數(shù)。同樣的方法測定健側(cè)膝關(guān)節(jié)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Lysholm評分比較

在治療前兩組的Lysholm 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)2個(gè)療程的不同干預(yù)措施治療結(jié)果顯示，針刺組的Lysholm評分改善均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較(分，

2.2 兩組治療前后的VAS評分比較

在治療前兩組的VAS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)2個(gè)療程的不同干預(yù)措施治療結(jié)果顯示，針刺組的VAS評分改善均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)VAS評分比較(分，

2.3 兩組治療前后IKDC評分比較

在治療前兩組的IKDC評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)2個(gè)療程的不同干預(yù)措施治療結(jié)果顯示，針刺組的IKDC評分改善均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)IKDC評分比較

2.4 兩組治療前后WHOQOL評分比較

在治療前兩組的WHOQOL評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)2個(gè)療程的不同干預(yù)措施治療結(jié)果顯示，針刺組的WHOQOL評分改善均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)WHOQOL評分比較

2.5 6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)本體感覺測試

針刺組術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.15±1.18，健膝關(guān)節(jié)則為3.95±0.97，兩者對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常規(guī)組術(shù)側(cè)、健側(cè)膝關(guān)節(jié)角度再現(xiàn)偏差分別為4.61±1.37及3.74±0.94，兩者對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6月后針灸針的術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差改善優(yōu)于常規(guī)組(4.15±1.18) vs (4.61±1.37)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表6)。

表6 6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)本體感覺測試

3 討論

前交叉韌帶重建術(shù)(ACLR)是目前治療前交叉韌帶斷裂(ACL)標(biāo)準(zhǔn)手段，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)，改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。ACL損傷及手術(shù)可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)腫脹僵硬，屈伸受限，影響功能的康復(fù)。研究顯示ACLR術(shù)后不足45%的運(yùn)動(dòng)員能恢復(fù)到受傷前運(yùn)動(dòng)水平，再次損傷以及出現(xiàn)對側(cè)ACL損傷的發(fā)病率接近50%[3]，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)度欠佳等情況[4-5]。ACRL術(shù)后如何更好的恢復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷科醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。

前交叉韌帶損傷(ACL)屬于中醫(yī)“筋傷”的范疇，外力損傷導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)受損，阻塞不通，不通則痛。ACLR術(shù)后，膝關(guān)節(jié)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫、痛、硬等。氣血不暢，暗耗血?dú)?，日久可?dǎo)致氣血虧虛，筋肉失養(yǎng)，則肌肉萎縮無力，屈伸受限[6]?！跋ト槨笔墙鸾淌诮?jīng)過臨床實(shí)踐篩選出來主治膝關(guān)節(jié)疾病的穴位組合?！端貑枴ゐ粽摗罚骸爸勿舄?dú)取陽明”?！跋ト槨钡闹餮椋毫呵?、血海、膝眼[7]。配穴為足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。其中梁丘屬足陽明胃經(jīng)，治血海屬足太陰脾經(jīng)，善治下肢痿證，兩穴相對，互為表里。膝眼分內(nèi)外膝眼，為經(jīng)外奇穴，善治膝關(guān)節(jié)病變?！鹅`樞》：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也。本次選穴，具有活血化瘀、止痛舒筋、行氣通絡(luò)、補(bǔ)益氣血的作用。

“膝三針”目前普遍應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能障礙、膝骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病中。激光膝三針可顯著的改善全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬感及日常生理功能[8]。李哲[9]等發(fā)現(xiàn)“膝三針”、艾灸和超激光治療可改善膝關(guān)節(jié)疼痛、脛膝酸軟、屈伸不利等癥狀，改善膝關(guān)節(jié)屈伸角度和肌肉屈伸力矩參數(shù)，促進(jìn)下肢生物力學(xué)平衡功能的恢復(fù)。本研究顯示，術(shù)后30 d時(shí)，針刺組術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的Lysholm、VAS、IKDCI和WHOQOL-BREF評分較前改善，且優(yōu)于同期(15，30 d)常規(guī)組術(shù)側(cè)(P<0.05)。研究已經(jīng)證實(shí)針刺具有鎮(zhèn)痛的作用[10-11]。相關(guān)研究顯示針刺可以降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)等損傷因子的產(chǎn)生，促進(jìn)修復(fù)[12-14]。對比常規(guī)組，ACRL術(shù)后應(yīng)用“膝三針”治療，早期可獲得較明顯的功能改善，考慮與針刺對炎癥因子作用相關(guān)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

前交叉韌帶重建及術(shù)后康復(fù)對膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)具有重要的作用。Bonfim等[15]研究顯示，本體感覺的缺失可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能異常，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、步態(tài)異常、平衡力下降等表現(xiàn)。國內(nèi)兩項(xiàng)研究[16-17]顯示溫針在恢復(fù)ACLR術(shù)后關(guān)節(jié)功能障礙取得較好的療效。本研究顯示，6個(gè)月后隨訪，兩組患者膝關(guān)節(jié)本體感覺均較術(shù)前有改善。經(jīng)配合“膝三針”治療的針刺組，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)本體感覺基本恢復(fù)至健側(cè)的水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且優(yōu)于常規(guī)組術(shù)側(cè)本體感覺恢復(fù)程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究顯示ACRL術(shù)后鎮(zhèn)痛，緩解膝關(guān)節(jié)腫脹可提高患者康復(fù)的依從性和滿意度。本研究結(jié)果顯示，通過“膝三針”活血化瘀、止痛舒筋，達(dá)到刺激肌肉神經(jīng)的作用，改善膝關(guān)節(jié)功能，有利于本體感覺的早期恢復(fù)。

“膝三針”是靳三針其中一種取穴方法，為靳瑞教授所創(chuàng)的特色療法，被譽(yù)為嶺南針灸新學(xué)派[18]。本研究顯示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練配合針刺治療的療效要明顯優(yōu)于單純康復(fù)鍛煉，提示利于膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)?！跋ト槨钡脑谥委烝CRL中，具有取穴簡單、療效顯著的特點(diǎn)，具有一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，值得在推廣。