楊金霞

（天水市第一人民醫(yī)院，甘肅 天水 741000）

子宮完全破裂（以下簡(jiǎn)稱子宮破裂）是產(chǎn)科的急危重癥之一，發(fā)生于分娩期和妊娠晚期，常造成嚴(yán)重后果，如胎兒死亡、腹腔內(nèi)出血、失血性休克，甚至凝血功能異常、子宮切除等，如搶救不及時(shí)，出現(xiàn)DIC、多臟器功能衰竭，將會(huì)危及產(chǎn)婦生命。現(xiàn)將天水市第一人民醫(yī)院2004年1月至2018年1月共收治的11例（2例系外院轉(zhuǎn)入）妊娠中晚期子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施，以降低母嬰風(fēng)險(xiǎn)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者年齡23～35歲，孕周23～41周，經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦1例，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮6例。孕中期活胎引產(chǎn)2例，孕晚期死胎引產(chǎn)1例，3例引產(chǎn)患者均非瘢痕子宮。瘢痕子宮患者均在2010年后，非瘢痕子宮5例中，4例發(fā)生在2010年前。11例患者中有8例是農(nóng)民，僅例7～11正規(guī)產(chǎn)檢。詳細(xì)情況見表1。

表1 患者一般資料

1.2 入院時(shí)情況及入院后處理

例1胎兒畸形，入院前在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾150mg引產(chǎn)，用藥后10+小時(shí)劇烈腹痛，伴陰道流血，急診轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)患者腹痛緩解，神志清楚，精神差；例2未婚先孕，入院前在衛(wèi)生院陰道后穹隆放米索200ug引產(chǎn)，放藥后6+小時(shí)出現(xiàn)劇烈腹痛，伴陰道多量流血，急診轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)患者仍明顯腹痛，神志清楚，精神差；例3、4入院前自發(fā)有規(guī)律性下腹陣痛2～3h，入院時(shí)宮口開大約3～4cm，早產(chǎn)臨產(chǎn)，忽略性橫位；例5在家休息時(shí)突發(fā)下腹疼痛、陰道流血，急診來院，宮口開大約1cm；例6在家如廁時(shí)突發(fā)下腹劇痛，無陰道流血，急診來院，宮口未開。入院時(shí)例1～5均有不同程度的失血性休克，伴有陰道流血，例1～6均未聞及胎心，未觸及宮縮，腹部有壓痛，B超診斷死胎、子宮破裂，急診剖腹探查。例10子宮下段有隱痛，胎膜已破，羊水清亮，胎心監(jiān)護(hù)正常，考慮先兆子宮破裂，急診剖宮產(chǎn)；例7～9一般狀況良好，無特殊主訴，例7先兆臨產(chǎn)，無陰道試產(chǎn)禁忌癥，宮頸Bishop評(píng)分7分，患者及家屬選擇陰道試產(chǎn)，遂待產(chǎn)觀察；例8合并羊水過少，宮頸Bishop評(píng)分0分，無產(chǎn)兆，多人多次建議剖宮產(chǎn)，患者因恐懼手術(shù)，堅(jiān)決要求陰道試產(chǎn)，遂靜滴0.5%縮宮素促宮頸成熟；例9合并羊水偏少，無產(chǎn)兆，宮頸Bishop評(píng)分4分，告知剖宮產(chǎn)相對(duì)安全，患者及家屬因孕期檢查為女胎，前一胎為女孩，堅(jiān)決要求陰道試產(chǎn)，遂靜滴0.5%縮宮素促宮頸成熟，誘發(fā)產(chǎn)兆；例11為死胎引產(chǎn)，曾取環(huán)困難，有盆腔炎病史，服米非司酮軟化宮頸后陰道放米索25ug引產(chǎn)，必要時(shí)4～6h追加1次。

1.3 待產(chǎn)患者后續(xù)情況

例7在宮口開3cm時(shí)胎心減慢至50～90次/分，隨之陰道流血；例8靜滴縮宮素6h后發(fā)現(xiàn)胎心減慢至70～100次/分，隨之陰道多量流血，宮口未開；例9靜滴縮宮素第二天下午發(fā)現(xiàn)胎心60～100次/分，無陰道流血，宮口未開；3例患者均無劇烈腹痛；例7、8患者很快出現(xiàn)休克表現(xiàn),考慮子宮破裂或胎盤早剝，未行床旁B超，急診剖腹探查；例9患者一般情況好，至手術(shù)室后胎心未聞及，B超診斷死胎、子宮破裂，立即剖腹探查。例11第二次放米索后4小時(shí)劇烈腹痛，隨之暈厥，急診B超提示腹腔大量積液，故考慮子宮破裂，立即剖腹探查。

1.4 術(shù)中所見

11例患者均為完全性子宮破裂。例1～6患者破口有活動(dòng)出血，腹腔積血約1500～2500mL。例1、2破口在子宮側(cè)壁，例3在子宮前壁，例4子宮破口從前壁延及后壁，不規(guī)則，例11在子宮后壁。瘢痕子宮均在原切口瘢痕處破裂，例7為“T”形破口，子宮下段破口處肌層厚約0.4cm，糟脆，例9患者子宮破口處肌層厚約1.8cm，彈性差，例10子宮下段破口處肌層厚約0.1cm，彈性好，例5、6、8患者子宮下段破口處肌層厚約 1.0～1.5cm，彈性差。例 7、8、11 腹腔積血約2000mL，子宮破口處有活動(dòng)出血，胎兒位于腹腔內(nèi)；例9患者破口處無活動(dòng)出血，腹腔少量血水樣液，胎兒位于宮腔內(nèi)；例10患者無腹腔積液，可見透亮胎膜，內(nèi)有多量羊水，胎發(fā)漂浮，胎兒存活，位于羊膜腔內(nèi)。

2 結(jié)果

2.1 母嬰結(jié)局

8例非引產(chǎn)患者7例胎兒死亡，僅例10新生兒結(jié)局良好。例4子宮破口不規(guī)則，難以修補(bǔ)，無強(qiáng)烈保留子宮要求，行子宮全切術(shù)，其余患者均行子宮修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無1例感染，腹部切口Ⅱ/甲愈合。例9、10未輸血，其余患者均輸血，輸血量 1500～2000mL。保留子宮的10例患者中除例2無子女，其余9例均有子女，建議嚴(yán)格避孕，避免再次妊娠后子宮破裂。

2.2 發(fā)生子宮破裂的原因反思

從以上病例來看，導(dǎo)致妊娠期子宮破裂的原因有多種，高危因素也多，往往由多種因素造成，有些患者可以避免。近年來妊娠期子宮破裂的主要原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)后子宮瘢痕破裂，但多數(shù)病例也合并有其他因素。例1、2考慮引產(chǎn)藥物使用過量所致，如正確使用引產(chǎn)藥物可避免例1、2患者子宮完全破裂；例3、4患者胎位異常，居住偏遠(yuǎn)農(nóng)村，就醫(yī)條件受限，且為經(jīng)產(chǎn)婦，有宮縮后宮口擴(kuò)張較快，不能及時(shí)就醫(yī)，如能在宮口未開時(shí)就醫(yī)治療，則可避免發(fā)生子宮破裂；例5、6患者孕期產(chǎn)檢未重視，對(duì)自身妊娠風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在家發(fā)病，如能正規(guī)產(chǎn)檢，聽取醫(yī)生意見，選擇合適的分娩時(shí)間及分娩方式，可能避免母嬰不良結(jié)局；例8、9患者為瘢痕子宮妊娠，醫(yī)生評(píng)估不宜陰道試產(chǎn)，患者及家屬因主觀因素強(qiáng)烈要求陰道試產(chǎn)，因孕周、合并癥不宜繼續(xù)自然待產(chǎn)，醫(yī)生采取靜滴縮宮素引產(chǎn)，最終發(fā)生子宮破裂，胎兒死亡，如果患者依從性好，接受再次剖宮產(chǎn)，則可避免例8、9患者不良結(jié)局；例7、11子宮破裂病因無主觀因素，為客觀的潛在風(fēng)險(xiǎn)，例7首次剖宮產(chǎn)后有2次人工流產(chǎn)史，例11有慢性盆腔炎病史，曾取環(huán)困難，考慮人工流產(chǎn)、取環(huán)等宮腔操作對(duì)子宮肌層有一定損傷，為發(fā)生子宮破裂的高危因素。

3 討論

3.1 子宮破裂的病因及影響因素

子宮破裂按其破裂程度分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂，最常見的原因是子宮瘢痕和梗阻性難產(chǎn)[1]，通常說的子宮破裂指的是完全性子宮破裂，其發(fā)生往往是多個(gè)因素共同造成的。我院治療的11例患者有三大原因：①引產(chǎn)藥物使用過量致宮縮過強(qiáng)；②胎位異常，忽略性橫位早產(chǎn)臨產(chǎn)，造成梗阻性難產(chǎn)；③剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處破裂。炎癥以及人工流產(chǎn)、上環(huán)、取環(huán)等宮腔操作對(duì)子宮的隱性損傷為子宮破裂的高危因素。從她們的發(fā)病年限來看，病因發(fā)生著變遷，近些年主要為剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處破裂，且大多發(fā)生在預(yù)產(chǎn)期前后，術(shù)中見子宮下段肌層厚的彈性很差，彈性好的非常薄，考慮發(fā)生瘢痕處破裂是因?yàn)樵龃蟮膶m腔壓力超過了瘢痕處肌肉的承受力。2010年前的病例無瘢痕子宮孕婦，究其原因，一是當(dāng)時(shí)人們的觀念是“剖宮產(chǎn)后再次妊娠只能剖宮產(chǎn)”，瘢痕子宮孕婦在孕39周左右就已經(jīng)剖宮產(chǎn)了，使其失去了破裂的機(jī)會(huì)；二是當(dāng)時(shí)受計(jì)劃生育政策的束縛，本身瘢痕子宮再次妊娠婦女少。隨著計(jì)劃生育政策的寬大，離婚率的上升，瘢痕子宮再次妊娠婦女增多，對(duì)她們分娩方式的抉擇成了產(chǎn)科工作者及患者、家屬必須面對(duì)的問題。剖宮產(chǎn)流行幾年后多項(xiàng)研究表明剖宮產(chǎn)并非萬能，對(duì)母兒更有益的還是陰道分娩。剖宮產(chǎn)造就了一大批瘢痕子宮患者，故臨床醫(yī)生及學(xué)者們不得不研究瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的問題，多項(xiàng)結(jié)果表明，符合一定條件的瘢痕子宮孕婦可陰道試產(chǎn)，雖潛在子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，且試產(chǎn)成功率較高，如試產(chǎn)成功，將比再次剖宮產(chǎn)對(duì)母兒更有利。近七八年在多種因素影響下，越來越多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產(chǎn)，因此發(fā)生子宮破裂的人數(shù)也增多。但隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，交通的便利，邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村患者就醫(yī)難得到解決，加上對(duì)孕期檢查的重視，基層醫(yī)務(wù)人員的不斷學(xué)習(xí)，使用藥不當(dāng)、胎位異常等原因?qū)е碌淖訉m破裂越來越少。

3.2 子宮破裂的臨床表現(xiàn)

較早文獻(xiàn)中，Hofmeyr等[2]研究表明，81%的子宮破裂患者在分娩前出現(xiàn)胎兒窘迫、出血或腹痛的癥狀。敏感度最高的為胎心的異常變化，約66%～76%，一半以上的子宮破裂患者同時(shí)出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常和嚴(yán)重的腹痛[3]。我院的11例患者，8例有陰道流血，活胎待產(chǎn)的4例患者均無劇烈腹痛，其中有3例首先是胎心異常，2例繼而出現(xiàn)陰道流血，入院前子宮已破裂的6例患者胎心情況不詳，均有不同程度的腹痛，5例有陰道流血。入院后死胎引產(chǎn)的例10患者有劇烈腹痛、暈厥，無陰道流血。從入院后發(fā)生子宮破裂的患者來看，子宮破裂的主要表現(xiàn)為胎心減慢、腹痛、陰道流血，繼而失血性休克，胎心變化最早出現(xiàn)，這與以上文獻(xiàn)報(bào)道一致。入院后發(fā)生子宮破裂的5例患者均無先兆子宮破裂的臨床表現(xiàn)，與胎盤早剝的臨床表現(xiàn)有相同點(diǎn)。瘢痕子宮活胎有3例胎兒死亡，僅1例胎兒幸存，新生兒結(jié)局良好。子宮破裂常為突發(fā)狀況，一旦發(fā)生，胎兒存活概率低下。

3.3 子宮破裂的處理及預(yù)防

在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時(shí)，無論胎兒是否存活均應(yīng)盡快手術(shù)治療[4]，具體的處理無固定模式，常根據(jù)子宮破裂的孕周、位置、破裂程度、有無生育要求、結(jié)合患者年齡決定手術(shù)方式，主要有子宮修補(bǔ)術(shù)和子宮切除術(shù)兩種，原則上選擇最有利于患者身心健康的方案，術(shù)后使用廣譜抗菌素預(yù)防感染。子宮破裂的預(yù)后取決于臨床診斷和處理的時(shí)間、子宮破裂的位置和程度，及發(fā)生破裂時(shí)的孕周[5]。子宮破裂雖然發(fā)生突然，但還是可以預(yù)防的。現(xiàn)針對(duì)不同原因總結(jié)以下預(yù)防措施：①規(guī)范使用催引產(chǎn)藥物；②重視產(chǎn)檢，對(duì)橫產(chǎn)式患者適時(shí)矯正胎位，備抑制宮縮藥物，一旦有宮縮，立即服藥，并及時(shí)就醫(yī)；③做好計(jì)劃生育工作，避免人工流產(chǎn)、清宮術(shù)等對(duì)子宮的損傷，做好婦女保健工作，避免炎癥引起的子宮肌壁水腫、質(zhì)脆等；④剖宮產(chǎn)術(shù)中謹(jǐn)防切口撕裂，提高縫合技術(shù)，術(shù)后避免感染，促使子宮切口愈合好。瘢痕子宮為近年子宮破裂的主要原因，尤其是剖宮產(chǎn)后的瘢痕子宮占絕大多數(shù)，故妥善管理這類孕婦可預(yù)防并減少子宮破裂的發(fā)生。張蕾等[6]研究表明，針對(duì)瘢痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)管理項(xiàng)目可規(guī)范瘢痕子宮孕產(chǎn)期管理，降低了瘢痕子宮妊娠風(fēng)險(xiǎn)，減少了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。從瘢痕愈合的進(jìn)程考慮，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為再次妊娠的最佳時(shí)段。超聲評(píng)估觀察子宮是預(yù)測(cè)產(chǎn)前子宮破裂危險(xiǎn)性的一種安全可靠的方法[7]。對(duì)瘢痕子宮患者孕前用B超，也可聯(lián)合宮腔鏡查看子宮有無異常，孕期監(jiān)測(cè)瘢痕處肌層厚度及連續(xù)性（厚度大于3mm，肌層連續(xù)者發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)低），孕晚期加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常不要單考慮胎兒窘迫，首先要排除有無子宮破裂。醫(yī)生嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)指征，對(duì)不宜試產(chǎn)，且堅(jiān)決要求試產(chǎn)的患者耐心解釋，反復(fù)告知其嚴(yán)重后果，勸導(dǎo)其接受剖宮產(chǎn)，對(duì)有宮腔操作史、婦科炎癥的孕產(chǎn)婦，分娩期警惕發(fā)生子宮破裂，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，故仍應(yīng)該提倡滿足條件的、陰道分娩可能性大的瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)。瘢痕子宮孕婦試產(chǎn)時(shí)，做好隨時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，放寬剖宮產(chǎn)指征，一旦懷疑子宮破裂，如不能迅速陰道分娩，果斷急診手術(shù)，避免不良結(jié)局發(fā)生。時(shí)間是搶救母兒成功的關(guān)鍵，危急時(shí)刻須爭(zhēng)分奪秒，要努力做到及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。